Немедленная нагрузка при тотальном восстановлении зубов в полости рта: варианты выбора имплантационной системы

Высокий процент успеха при одномоментной имплантации и немедленной нагрузке уже ни у кого не вызывает сомнений благодаря множеству исследований (график № 1). Причем, как видно из графика, число исследований, посвященных немедленной нагрузке, значительно превышает число исследований ранней нагрузки. Это вполне объяснимо, так как немедленная нагрузка с точки зрения комфорта и удобства для пациента превалирует над ранней нагрузкой.

Рост популярности одномоментной имплантации и немедленной нагрузки в связи с ее неоспоримыми преимуществами (сохранение рельефа мягких тканей, сохранение объема костной ткани, немедленное восстановление эстетики и частично функции и т. д.) заставляет практикующих имплантологов все чаще прибегать к этой процедуре.

Но в связи с недостаточным опытом многие клиницисты значительно ограничивают показания к одномоментной имплантации и немедленной нагрузке. В чем причина?

Как известно, ключевым фактором, позволяющим принять положительное решение о немедленной нагрузке, является высокая первичная стабильность имплантата в кости (не менее 45 Нсм). Важным фактором также является сохранение этой стабильности на уровне более 35 Нсм до момента полноценной остеоинтеграции.

В то же время чрезмерная стабильность имплантата (более 55 Нсм) часто приводит к провалу. Добиться оптимальной первичной стабилизации в разных типах кости, используя один тип имплантата, достаточно сложно. Если на нижней челюсти, там, где чаще всего встречается первый и второй тип кости, получить высокие показатели первичной стабилизации можно с помощью практически любой имплантационной системы, то в мягкой кости (D3, D4) это сделать более проблематично.

В последнее время даже появились компьютерные программы, которые позволяют после обработки КЛКТ точно определить тип кости пациента и порекомендовать оптимальный размер и тип имплантата (рис. 1).

Рис. 1. Специализированная функция Digital-eye, встроенная в программу планирования имплантации R2Gate (Megagen), позволяет определить тип кости.

Рис. 1. Специализированная функция Digital-eye, встроенная в программу планирования имплантации R2Gate (Megagen), позволяет определить тип кости.

Пока эти программы доступны только ограниченному числу имплантологов, поэтому в повседневной практике нам чаще всего приходится полагаться на свою интуицию и клинический опыт. Здесь нас и подстерегают неудачи, так как интуиция и клинический опыт у всех могут быть разными.

В этой статье мне хотелось бы поделиться теми наработками, которые были накоплены в нашей клинике.
Впервые я услышал о немедленной нагрузке в 2002 году.

Я делал свои первые шаги в имплантации, и тогда этот доклад поразил меня и оставил неизгладимое впечатление, так как доктор Томас Хан, который представлял свои исследования на международном конгрессе в Сеуле, убедительно доказывал, что результаты при одномоментной имплантации и немедленной нагрузке не хуже, а иногда даже лучше, чем при классическом двухэтапном протоколе.

Сейчас, получая такие же превосходные результаты, я понимаю, как он был прав и какой огромный вклад он внес в становление современных взглядов на имплантацию. При 1-м и 2-м типах кости я предпочитаю использовать имплантаты «Импро», так как дизайн этих имплантатов позволяет достичь хорошей первичной стабилизации за счет кортикальной зоны кости, а четкое следование протоколу полностью исключает возможность чрезмерного напряжения в кортикальной пластинке альвеолярного гребня. На верхней челюсти, при 3-м и 4-м типах кости, я использую другой тип имплантата: AnyRidge. Одной из особенностей этой имплантационной системы является ее фиксация за счет ячеистого слоя кости.

В одной из предыдущих статей я уже описывал данный феномен (журнал Dental Magazine, 5 (125), май, 2014, стр. 88—89). Знание этих особенностей позволяет получать оптимальную первичную стабилизацию в любом типе кости: ваша задача — определить во время сверления, с каким типом кости вы столкнулись.

Клинический пример

Пациент Н. обратился с жалобами на неэстетичный вид зубов, оголение корней зубов и неприятный запах изо рта. После проведенного КЛКТ-обследования и составления пародонтограммы стало понятно, что сохранение зубов в данном случае невозможно.

Альтернативой съемному протезу является имплантация, и, так как пациент настаивал на несъемной конструкции, был составлен план лечения, который включал в себя удаление зубов и установку до 10 имплантатов на нижней и на верхней челюстях.

В связи с тем, что пациент является публичным человеком и отсутствие зубов могло заметно отразиться на его деятельности, одной из важнейших задач являлось восстановление эстетики и функции в кратчайшие сроки. Добиться этого можно, только проведя одномоментную имплантацию и изготовив временную несъемную конструкцию с немедленной нагрузкой. Были удалены старые металлокерамические конструкции, а также все зубы на верхней и нижней челюстях. Установлены имплантаты AnyRidge в области 17, 16, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 26, 27 и имплантаты «Импро» в области 37, 36, 34, 33, 43, 44, 46, 47 зубов.

Так как на верхней челюсти преобладает третий тип кости, добиться высокой первичной стабилизации с помощью обычной имплантационной системы достаточно сложно. Имплантационная система AnyRidge благодаря выступающим виткам резьбы и большой площади поверхности фиксируется с высоким показателем первичной стабилизации даже в очень мягкой кости, что и послужило основным критерием для выбора этой системы для установки на верхней челюсти.

На нижней челюсти была использована имплантационная система «Импро», так как этот имплантат фиксируется в основном за счет кортикальной пластинки кости. Для того чтобы предотвратить чрезмерное напряжение в плотной кортикальной кости, обязательно нужно использовать кортикальную фрезу. Временные коронки были изготовлены заранее. Временные пластиковые абатменты обтачиваются прямо в полости рта, проводится перебазировка временных коронок.


Для того, чтобы предотвратить чрезмерное напряжение в плотной кортикальной кости, при имплантации обязательно нужно использовать кортикальную фрезу
Для сохранения прикрепленной десны рекомендуется накладывать апикальные П-образные швы. Уже через 5 дней после операции наблюдается практически полное заживление мягких тканей, что позволяет снять швы.
Несомненно, я мог бы в данном случае использовать только одну имплантационную систему. Impro или AnyRidge являются универсальными имплантатами, но для целей одномоментной имплантации и немедленной нагрузки для получения предсказуемого результата лучше использовать имплантаты с разными типами фиксации.

На верхней челюсти (в мягкой кости) оптимальным выбором является имплантат AnyRidge, на нижней челюсти (в твердой кости) целесообразнее устанавливать имплантаты Impro. Благодаря такому сочетанию уже через 3 месяца можно будет снимать оттиски под постоянные конструкции.

Вывод

Для целей одномоментной имплантации и немедленной нагрузки целесообразно использовать имплантаты с различными типами фиксации: в кости типа D1-D2 — имплантаты с фиксацией в кортикальном слое кости, в костной ткани D3-D4 — имплантаты с далеко выступающими витками резьбы, дающими максимальную стабилизацию в губчатом слое альвеолярного гребня.


 

Литература

  1. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2013 Jun;114(3):146—54. Doi: 10.1016/j.revsto.2013.02.004. Epub 2013 Mar 21. Dental implants and immediate loading: multivariate analysis of success factors. Kopp S, Behrend D, Kundt G, Ottl P, Frerich B, Warkentin M.
  2. Clin Oral Implants Res. 2014 Dec 30. doi: 10.1111/clr.12542. [Epub ahead of print] Immediate vs. delayed loading in the posterior mandible: a split-mouth study with up to 15 years of follow-up. Romanos GE, Aydin E, Locher K, Nentwig GH.
  3. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Aug;16(4):601—8. doi: 10.1111/cid.12032. Epub 2013 Jan 10. Long-term evaluation of immediately loaded implants in the edentulous mandible using fixed bridges and platform shifting. Romanos GE, Gaertner K, Nentwig GH.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи