Необычные случаи из практики. ДЛИТЕЛЬНАЯ ПЕРСИСТЕНЦИЯ МОЛОЧНЫХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Йенс Фроне (Jens Frohne)

д. м. н., челюстно-лицевой хирург, врач-стоматолог.

д-р Ганс-Георг Рольни (Hans-Georg Rollny)

врач-стоматолог (Швебиш-Гмюнд, Германия)

д-р Мартин Штокхаммер (Martin Stockhammer)

врач-стоматолог, владелец стоматологической клиники (Швебиш-Гмюнд, Германия)

Перевод Инны Бичегкуевой.

Статья предоставлена журналом DENTAL MAGAZIN (Deutscher rzte-Verlag GmbH), 1/2010, стр. 54—62).

Термин «Dentes decidui» (выпадающие зубы) указывает на недолговечность. Не всем известно, что молочные зубы могут оставаться в полости рта взрослых людей, иногда дольше, чем постоянные зубы.

Д-р Йенс Фроне в течение 30 лет наблюдал в своей стоматологической клинике пациентов пожилого возраста с персистенцией молочных зубов, в том числе пациента в возрасте почти 79 лет с молочным зубом в полости рта. При обследовании пациентов, направленных из других стоматологических клиник для проведения хирургических вмешательств, молочные зубы обнаруживались как дополнительные данные осмотра. Врачи-стоматологи д-р Ганс-Георг Рольни и д-р Мартин Штокхаммер подготовили дальнейшие материалы. Для обследования и ведения документации применялись следующие методы: опрос, клинический осмотр, перкуссия, зондирование, проверка жизнеспособности пульпы зубов (витальности), рентгенологическое обследование (прицельные внутриротовые рентгенограммы зубов и ортопантомограммы), изготовление цветных фотографий (внутриротовые слайды), изготовление моделей, занесение данных в медицинскую карту пациента.

Все 4 клинических случая наглядно показаны в таблице № 1.

Клинический случай № 1

Пациентка проходит лечение и наблюдается в нашей клинике. Возраст — 56 лет. Дата обследования — 01.04.1992.

Анамнез. Некоторые из зубов не прорезались, в полости рта еще сохраняется один молочный зуб. В юношеском возрасте проводилось ортодонтическое лечение в области верхней челюсти. Документация о лечении не сохранилась. Семейный анамнез без особенностей.

Данные объективного обследования. Частичная потеря зубов. Дефект зубного ряда в области в/ч замещен при помощи комбинированного несъемно-съемного протеза.

Персистенция 75-го зуба in situ, обширная пломба из амальгамы, поставленная коллегой в другой клинике (alio loco), значительная подвижность (III степени). 85-й зуб отсутствует, почти полное закрытие дефекта за счет мезиального наклона 46-го зуба.

Рентгенологическое обследование. В области 75-го зуба отмечается расширение пародонтальной щели, а также значительное кариозное поражение без инфрапозиции. 45-й и 35-й зубы отсутствуют (рис. 1).

Рис. 1. 1-й клинический случай, пациентка 56 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, расширение пародонтальной щели, кариес, аплазия 45-го и 35-го зубов, в области 85-го зуба почти полное закрытие дефекта за счет мезиального наклона 46-го зуба.

Рис. 1. 1-й клинический случай, пациентка 56 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, расширение пародонтальной щели, кариес, аплазия 45-го и 35-го зубов, в области 85-го зуба почти полное закрытие дефекта за счет мезиального наклона 46-го зуба.

Диагноз. Персистенция 75-го молочного зуба, маргинальный и апикальный пародонтит. Первичная адентия 35-го и 45-го зубов.

Лечение и ведение пациента. 75-й зуб был удален 01.04.1992. В последующем было проведено замещение дефекта при помощи мостовидного протеза из металлокерамики в области 33, 34, 36-го зубов. Согласно телефонному опросу пациентки в декабре 2008 года, мостовидный протез до этого времени еще сохранялся в полости рта.

Эпикриз. Несмотря на патологические изменения в области 75-го зуба, он необычно долго сохранялся в полости рта. Показания к удалению зуба в связи с различными значительными патологическими изменениями (кариес и пародонтит) не вызывали сомнений. В связи с почти непрерывным зубным рядом в области н/ч было принято решение о протезировании при помощи мостовидного протеза. Установка имплантата в области одного отсутствующего зуба не представлялась возможной.

Клинический случай № 2

Пациент проходит лечение и наблюдается в нашей клинике. Возраст — 68 лет. Дата обследования — 20.12.2007.

Анамнез. 45-й и 35-й зубы не прорезались (адентия). 75-й зуб удален коллегой в другой клинике (alio loco) в раннем взрослом возрасте. Дефект в течение многих лет оставался незамещенным, а затем был установлен мостовидный протез. Пациент считает, что 75-й зуб можно было бы сохранить, если бы предполагалось, что 85-й зуб сохранится до настоящего времени. В августе 2005 года проводилось лечение пародонтита.

У одной из дочерей пациента 75-й и 85-й зубы были удалены коллегами (alio loco) в возрасте 28 лет, отмечалась первичная адентия двух постоянных зубов. Дефекты были замещены при помощи имплантатов. У второй дочери первичной адентии не наблюдалось.

Данные объективного обследования. Полноценный прикус с почти полностью сохранившимися естественными зубами и только одним мостовидным протезом. Персистенция 85-го зуба in situ, обширная пломба из композита (Tertic-flow и Tetric Cеram) на МОД и щечной поверхностях. Патологическая подвижность зуба отсутствует (нулевая степень подвижности). Перкуссионный звук без особенностей. Глубина зубо-десневых карманов у 85-го зуба: дистально 3 мм, мезиально 5 мм. Проба на холод указывает на наличие жизнеспособной пульпы (зуб витальный).

Рентгенологическое обследование. Жевательная поверхность 85-го зуба находится примерно на 1 мм ниже уровня окклюзионной плоскости. Дистальный корень 85-го зуба немного укорочен. Пародонтальная щель прорисовывается в достаточной мере. Альвеолярная часть нижнечелюстной кости в области 85-го зуба достигает эмалево-цементной границы. Горизонтальной и вертикальной убыли костной ткани не отмечается. 45-й зуб отсутствует (рис. 2).

Диагноз. Персистенция 85-го молочного зуба далеко за пределы нормального возраста смены молочных зубов. Зуб покрыт пломбой, полностью функционален, с витальной интактной пульпой. Незначительная инфрапозиция зуба, возможен частичный анкилоз. Первичная адентия 45-го и 35-го зубов.

Лечение и ведение пациента. Согласно результатам обследования, зуб интактен и его можно сохранить. Несмотря на большую площадь коронки молочного зуба, 85-й зуб гармонично вписывался в зубные ряды. 14.11.2008 г. был проведен контрольный осмотр пациента: 85-й зуб по-прежнему без патологической подвижности и изменений in situ. Глубина зубо-десневых карманов дистально и мезиально составляла 4 мм. ОПТГ: правильные структуры естественного прикуса, персистенция 85-го зуба (минимальная убыль костной ткани). Отсутствует только 6 зубов, включая первичную адентию 45-го и 35-го зубов.

Эпикриз. Данный клинический случай по многим соображениям показателен. Прежде всего речь идет об интактном 85-ом зубе, полностью сохранившем функции до пожилого возраста. Поразительной была рентгенологическая картина, не соответствующая возрасту и отображающая костные ткани альвеолярной части нижней челюсти в удивительным образом полностью сохранившемся состоянии. 36-й зуб, предположительно в ортогнатическом положении, после удаления 75-го зуба покрыт мостовидным протезом.

Кроме того, примечательными являются анамнез пациента и семейный анамнез. У пациента и его дочери с обеих сторон на нижней челюсти наблюдалась персистенция молочных зубов при первичной адентии постоянных премоляров. Применялись различные методы лечения. Длительное сохранение молочного зуба в полости рта в хорошем состоянии послужило причиной для критической оценки пациентом возможностей сохранения зубов.

Клинический случай № 3

Пациентка направлена в нашу клинику коллегой. Возраст — 74 года. Дата обследования — 20.10.1998.

Анамнез. Без особенностей.

Данные объективного обследования. Полноценный постоянный прикус с почти полностью сохранившимися естественными зубами (отсутствуют только 45-й, 36-й и 38-й зубы) и одним мостовидным протезом. Персистенция 85-го зуба, коронка зуба находилась in situ. Дополнительные заключения врача-стоматолога Штокхаммера: зуб без кариозных поражений, подвижность IIIII степени.

Данные рентгенологического обследования. 85-й зуб наклонен и не достигает окклюзионной плоскости, коронка зуба с остатками корней, суженное пространство для коронки; отсутствие 45-го зуба (рис. 3).

Диагноз. Персистенция 85-го зуба с инфрапозицией, почти полная резорбция корней зуба. Первичная адентия 45-го зуба.

Лечение. Пациентке было рекомендовано удаление 85-го зуба.

Эпикриз. Инфрапозицию 85-го зуба можно объяснить наклоном соседних зубов (возможно, произошло вколачивание зуба reinclusion) с последующим выдвижением 15-го зуба. По результатам обследования (значительная подвижность зуба и резорбция корней) показана экстракция 85-го зуба. Поскольку пациентка не проявила заинтересованности, дальнейший план лечения не составлялся.

Клинический случай № 4

Пациент направлен в нашу клинику коллегой. Возраст — 76 лет. Дата обследования — 16.11.2007.

Анамнез. Адентия одного зуба в области нижней челюсти, соответствующий молочный зуб еще сохранился. Аномалий зубов в семье не отмечается.

Данные объективного обследования. Частичная потеря зубов, большая часть естественных зубов сохранена, дефекты зубного ряда замещены мостовидными протезами. Персистенция 75-го зуба. Коронка зуба сохранена. Наличие двух небольших пломб (двухповерхностная пломба из амальгамы на язычной и жевательной поверхности зуба и одноповерхностная пломба под цвет зуба на жевательной поверхности), жевательные бугорки плоские. Пародонт почти без изменений: рецессия дистально-щечно на 2 мм, патологическая подвижность отсутствует (нулевая степень подвижности), зубо-десневые карманы физиологической глубины (1 мм), кровоточивости при зондировании не определяется (отрицательный тест на кровоточивость — ВОР), перкуссия отрицательная. Окклюзия гармоничная. При поверхностном осмотре инфрапозиция была незаметна. При проверке с помощью синей копировальной бумаги маркируются области дистального и мезиального краевых эмалевых валиков. Проба на холод с целью определения жизнеспособности пульпы положительная.

Рентгенологическое обследование. Рентгеновские снимки делались 10 лет назад. В области 75-го зуба резорбции корней не отмечается. Пародонтальная щель прорисовывается в достаточной мере, незначительная убыль костной ткани альвеолярной части нижней челюсти. 35-й зуб отсутствует. Было рекомендовано изготовление нового прицельного внутриротового рентгеновского снимка, от которого пациент отказался (рис. 4а, б).

Результаты анализа моделей:

75-й зуб: окклюзионная поверхность стерта, инфраокклюзия: окклюзионная поверхность находится около 2,5 мм ниже окклюзионной плоскости 34-го и 36-го зубов, наибольший диаметр коронки в сагиттальном направлении около 9,5 мм;

45-й зуб: наибольший диаметр коронки в сагиттальном направлении около 7 мм;

Leeway (избыток места в зубной дуге) около 2,5 мм.

Диагноз. Персистенция 75-го молочного зуба далеко за пределы возраста смены зубов, инфраокклюзия, коронка зуба почти полностью сохранена, имеются пломбы, зуб полностью функционален и сохранен in situ с жизнеспособной пульпой; первичная адентия 35-го зуба.

Лечение и ведение пациента. В лечении нет необходимости. Контрольный осмотр через год: 75-й зуб остается без изменений в хорошем состоянии in situ, нулевая степень подвижности, глубина зубо-десневых карманов: мезиально 2 мм, буккально 1 мм, дистально 2 мм и лингвально 1 мм. В проведении лечения необходимости не возникло.

Результаты клинического обследования пациента (возраст — около 79 лет) при последующей консультации в 2009 году: 75-й и 36-й зубы без кариозных поражений, в частности, при зондировании аппроксимально кариозных полостей не определяется. Пломбы интактные. Оба зуба без патологической подвижности, патологические зубо-десневые карманы не определяются. Отмечается картина умеренного гингивита. Рентгенологическое обследование (рис. 4е): 75-й и 36-й зубы апикально без особенностей, незначительная горизонтальная убыль костной ткани альвеолярной части нижней челюсти у 75-го зуба. Пародонтальная щель расширена в области фуркации 75-го зуба.

Эпикриз. Пациент преклонного возраста с прекрасно сохранившимся молочным зубом. Из всей представленной серии сохранившихся молочных зубов у данного пациента зуб находится в наилучшем состоянии: с наименьшей и очень незначительной патологией (незначительная рецессия, 2 небольшие пломбы, стертость коронки зуба, инфраокклюзия). Прогноз по всем критериям (отдельным и общим показателям) говорит о дальнейшей возможности сохранения зуба на длительное время.

________________________________________________________________________

Дискуссия

Тема может показаться незначительной и банальной в связи с тем, что такие случаи встречаются редко, у ограниченного контингента пациентов. Однако при более подробном рассмотрении можно обратить внимание на какую-нибудь важную не сразу заметную деталь, помогающую поставить диагноз и выбрать соответствующее лечение.

Встречаемость, возраст. По принятой номенклатуре диагноз «персистенция молочных зубов» ставится в тех случаях, когда «молочный зуб остается in situ в полости рта через два года после нормальной физиологической смены зубов, а зачаток постоянного зуба продолжает находиться в челюстной кости на значительном расстоянии от верхушки корня молочного зуба или же отмечается аплазия зачатка постоянного зуба».

Персистирующие молочные зубы в повседневной практике врача-стоматолога чаще встречаются в форме «скорлупообразных» остатков коронки и корня зуба рядом с прорезавшимся постоянным зубом. В то же время более или менее полноценные персиситирующие молочные зубы встречаются крайне редко. Часто персистирующие молочные зубы обнаруживаются у взрослых как случайные дополнительные данные осмотра7. В общей сложности, помимо монографий (Schafigh, 2005)13, в том числе только как описание случайных дополнительных данных осмотра1, в литературе имеются только скудные и недостаточные сведения на данную тему.

Информацию о персистенции молочных клыков верхней челюсти и вторых молочных моляров нижней челюсти до второго и третьего десятилетия жизни, вероятнее всего, можно получить из литературы или при опросе коллег. Длительные исследования в отношении первых трех десятилетий жизни проводились скандинавскими специалистами в связи с поиском методов временного закрытия дефектов на длительное время, а также на постоянное время при адентии вторых премоляров нижней челюсти18, 19, 20. Они включали, с одной стороны, закрытие дефекта области второго нижнего премоляра за счет сохранения второго нижнего молочного моляра («Персистенция молочных зубов», Ith-Hansen и Kjaer). С другой стороны, речь идет о соответственном закрытии дефекта за счет аутотрансплантации после потери молочного зуба также для сохранения костных тканей альвеолярной части нижней челюсти (Jofesson).

Еще реже встречаются в природе молочные зубы, остающиеся в полости рта в последующие десятилетия жизни. На вопрос об абсолютном времени жизнеспособности молочных зубов мы находим в литературе, написанной на протяжении многих лет, лишь незначительные, неточные и неполные данные. В связи с немногочисленностью таких данных приведем следующие цитаты.

Harnisch (1960)5: «Молочные зубы с нормальными положением и функцией могут оставаться до преклонного возраста функционально полноценными».

Rethmann (ок. 1967)11 дает следующие рекомендации: «Следует ли сохранять персистирующие молочные моляры? На верхней челюсти: персистирующие вторые молочные моляры никогда не сохраняются дольше чем до третьего десятилетия жизни. На нижней челюсти: персистирующие вторые молочные моляры могут при определенных условиях сохраняться до 50—60 лет».

Schafigh (2005)13 при проведении более обширного исследования не обнаруживает молочных моляров у пациентов, возраст которых превышает 30 лет. Он отмечает: «Только один из 52 персистирующих молочных фронтальных зубов был удален у пациента в возрасте 74 лет в связи с выраженным маргинальным пародонтитом и значительной подвижностью зуба. Этот молочный клык нижней челюсти был последним сохранившимся в полости рта пациента зубом и служил опорным зубом для съемного протеза с фиксацией на телескопической коронке». Точный возраст описанного пациента в другом источнике указывается как 74,8 года.

Weyers (1978)17 отмечает: «Из наблюдений, проводимых в одной из семей за пациентами, у которых отмечались уменьшение числа премоляров и сопутствующие эктодермальные нарушения развития, было примечательным, что бабушка одного из обследуемых пациентов потеряла последний молочный зуб в возрасте 78 лет». Таким образом, молочный зуб, независимо от того, является ли он последним сохранившимся в полости рта зубом или нет, может оставаться в полости рта до довольно солидного возраста и даже пережить постоянные зубы. Мы наблюдали самый «старый» молочный, почти интактный, 75-й зуб у пациента, достигшего возраста более 78,5 года.

Если считать, что продолжительность жизни вторых молочных моляров нижней челюсти в полости рта составляет несколько более 8 лет (в среднем возраст прорезывания этих зубов — 24—30 месяцев, возраст смены — около 11 лет), то молочные зубы, сохранившиеся в полости рта до 8-го десятилетия жизни, удивительным образом имеют девятикратную продолжительность жизни.

В 4 клинических случаях, представленных в данной статье, описаны пациенты в возрасте 56—78 лет при равном числе пациентов мужского и женского пола, а также одинаковом количестве случаев персистенции молочных зубов справа и слева. С точки зрения топографии речь шла только о вторых молочных молярах нижней челюсти. По сведениям в литературе, некоторые подобные аномальные результаты обследования (отсутствие вторых нижних премоляров) чаще встречались у женщин, с левой стороны челюсти4.

Генез и анамнез

Наиболее часто причиной персистенции молочных зубов является первичная адентия соответствующих постоянных зубов (аплазия)5, 13 и связанное с этим отсутствие силы, выталкивающей молочные зубы. Moeller при более обширном ортодонтическом исследовании определил, что процентное соотношение адентии вторых премоляров нижней челюсти и общего количества непрорезавшихся вследствие адентии зубов (без зубов мудрости) составляет около 20 %10. Дистопия зубов также является одной из причин персистенции. Например, Dueker описал персистированный 85-й зуб у 19-летнего пациента при отклонении 45-го зуба от нормального положения3.

Кроме того, различные аномалии положения (дистопии) второго премоляра нижней челюсти встречаются и без обнаруженного в полости рта молочного зуба — вблизи области, предполагаемой для прорезывания премоляра, а также в области горизонтальной ветви нижней челюсти4. При этом к очень редким явлениям относится полная инверсия (Dueker)3, а также удивительное смещение зачатка зуба через многие годы на расстояние до 1 см в область восходящей ветви нижней челюсти (Sutton, 196815; позднее Luebbe и соавт., 19999). Анамнез пациента и семейный анамнез могут предоставлять дальнейшие важные данные о генетической связи или других нарушениях, например аналогичные результаты обследований, проводимых до этого на противоположной стороне челюсти (1-й и 2-й клинические случаи). В литературе описаны различные причины аплазии премоляров13, 17. Поэтому следует проводить обследование на предмет наличия или отсутствия вторых премоляров нижней челюсти.

Результаты объективного обследования

При проведении клинического обследования пациентов следует выяснять положение и состояние молочных моляров нижней челюсти. Как известно, документация результатов обследования служит основанием для выбора метода лечения и оценки прогноза. В четырех описанных в данной статье клинических случаях решение можно было принять без особых затруднений. В рамках диагностики, проводимой в общих чертах «прима-виста» на основании только одного критерия объективного обследования — значительная степень подвижности или отсутствие патологической подвижности зуба — было принято решение о сохранении зубов (2-й и 4-й клинические случаи) или удалении зубов (1-й и 3-й клинические случаи). Последующая более точная диагностика подтвердила правильность принятых решений. При этом вспомогательным средством для документации случаев может послужить составление таблицы с обзором результатов отдельных методов объективного обследования. Мы располагали результатами объективного обследования достаточно хорошего качества и в достаточном количестве. Наблюдаемые клинические симптомы в основном отмечались как сопутствующие проявления или являлись следствиями процессов, обычно происходящих с возрастом в области зубов. Так, в области зубов, которые рекомендовалось сохранить, отмечались незначительная стираемость и небольшие изменения в области пародонта. В области зубов, подлежащих удалению, отмечались значительное поражение кариесом и пародонтитом (1-й клинический случай) и существенная резорбция корней, как перед сменой молочного зуба на постоянный (3-й клинический случай). Следует обратить особое внимание на возможные типичные результаты рентгенологического обследования молочных зубов: резорбция корней, анкилоз с инфраокклюзией, ре-, инклюзия и отсутствие пародонтальной щели8, 12, 13.

Подобные результаты обследований не всегда легко получить.

Удивительным было состояние костной ткани альвеолярной части нижней челюсти, которая полностью сохранилась у 85-го зуба (2-й клинический случай). Условием для сохранения персистирующего молочного зуба является его гармоничность в окклюзии5, 16.

С другой стороны, на рентгеновских снимках в литературе показаны следующие ситуации7:

гармонично вписавшийся в окклюзию 85-й зуб с резорбцией корней у 19-летнего пациента;

85-й и 75-й зубы в инфрапозиции (вколачивание, или reinclusion) с полноценными корнями у 49-летнего пациента.

При сравнении 2-го и 4-го клинических случаев обращает на себя внимание то, что результаты клинических и рентгенологических исследований на нижней челюсти были почти идентичны, включая гармоничность окклюзии, и выглядели почти как в зеркальном отражении.

Лечение

В таблице № 3 показана примерная последовательность лечения. Подробную информацию о выборе метода лечения можно найти на официальном сайте общества немецких врачей-стоматологов (DGZMK), где упоминается, что следует по возможности сохранять молочные зубы (кроме особых исключений) c точки зрения ортодонтии — для сохранения места в зубном ряду. При этом длительная персистенция молочных зубов особо не оговаривается6. Согласно Moeller, при отсутствии зубов мудрости «закрытия дефекта при избытке места в зубном ряду достичь сложно, поэтому следует подумать об оставлении молочных зубов на все время их жизнеспособности или временно для сохранения места в зубном ряду с целью дальнейшего протезирования»10.

Условиями (благоприятными) для длительной персистенции вторых молочных моляров нижней челюсти являются:

Сохранение жизнеспособности пульпы зуба, поскольку при «мертвой» пульпе молочного зуба быстро наступает резорбция корней и выталкивание зуба из альвеолы11.

Отсутствие зубов мудрости, поскольку их наличие в связи с большей необходимостью места для вторых молочных моляров может приводить к нарушению процесса прорезывания зубов11.

Как можно меньшее количество непрорезавшихся по причине адентии зубов или отсутствие адентии, помимо области вторых молочных моляров (Kjaer и соавт., 2008)20.

Здоровый прикус и полноценные зубные ряды являются хорошими предпосылками для длительного сохранения молочных зубов. Однако в 3-м клиническом случае молочный зуб со временем стало невозможным сохранить, несмотря на полноценные зубные ряды.

Наличие вышеописанных признаков отмечается во 2-м и 4-м клинических случаях. В данных случаях не только можно было бы сказать, что «зубы вписываются в критерии, по которым их можно и нужно сохранить». Эти зубы с незначительной патологией можно было отнести к группе здоровых зубов. При этом нет необходимости в дальнейших лечебных мероприятиях, кроме периодического наблюдения за состоянием пародонта. Если речь идет о сохранении молочных моляров на длительное или даже короткое время, то рекомендуется особое внимание уделять соблюдению пациентом гигиены полости рта, а также проведению регулярных диспансерных осмотров врачом-стоматологом. Особое значение эти мероприятия имеют в тех случаях, когда отмечается инфрапозиция молочных зубов13.

Кроме того, при сохранении молочных зубов на длительное время и наличии дефектов, как и для лечения постоянных зубов, показаны различные известные и испытанные консервативные мероприятия:

пломбирование зубов при помощи пластических пломбировочных материалов (амальгама, пластмассы) (1, 2 и 4-й клинические случаи);

вкладки/накладки (золото1, керамика2);

постоянные коронки.

При результатах объективного обследования — инфраокклюзия, вколачивание и анкилоз — следует знать, что при незначительной инфраокклюзии с выраженной кривой Шпее и гармоничной окклюзии и артикуляции нет необходимости в проведении лечения (2-й и 4-й клинические случаи).

В случаях, когда зубы находятся вне окклюзии, следует подумать о возможности выравнивания окклюзии при помощи накладки/коронки или необходимости оперативного удаления зуба. Чисто теоретически вероятно проведение ортодонтической экструзии после оперативного раскрытия зуба. Однако применение такого метода было бы безуспешным в связи с расходящимися корнями, возможным недостатком места для зуба, а также анкилозом.

В тех случаях, когда показана экстракция молочного зуба, следует различать:

простую экстракцию вторых молочных моляров, показанную в связи с имеющимися дефектами коронки и корней (1-й и 3-й клинические случаи);

сложное оперативное удаление зуба (вколачивание зуба, ретинированный или импактированный второй молочный моляр, а также ретинированный, импактированный или атипично расположенный второй премоляр на нижней челюсти).

Эпикриз

Согласно актуальным данным, первые молочные зубы появились у млекопитающих более чем 200 млн лет назад14. Дилетанты, как правило, изумленно и скептически или же с улыбкой на лице реагируют на сведения о сохранении в полости рта молочных моляров у человека, возраст которого значительно превышает юношеский. При опросе коллег-стоматологов и зубных техников, как правило, отмечается отсутствие наблюдений, связанных с данной темой, на которую и в литературе имеются лишь скудные сведения.

Описанные в данной статье четыре клинических случая охватывают периоды жизни человека, определяемые по классификации ВОЗ как «период зрелости», «пожилой возраст» и «преклонный возраст». В статье освещается ряд занимательных вопросов о персистенции молочных зубов от генеза и диагностики до лечения. Помимо множества привычных отдельных аспектов выявляются необычные наблюдения и взаимосвязи, например сохранение полноценного состояния альвеолярной кости в области второго молочного моляра нижней челюсти (2-й клинический случай).

Наряду с зубами мудрости наибольшая вариабельность топографии на нижней челюсти (аплазия, полная инверсия или значительное смещение положения) характерна для второго премоляра4. Для соседних с нижними «пятерками» зубов также могут быть характерны изменения положения (наклон, смещение, выдвижение). Такие изменения положения являются либо причиной, либо следствием первичной ретенции, изменения положения (вколачивания) или отсутствия второго нижнего моляра нижней челюсти.

Широкий спектр имеющихся методов обследования является основой для выбора лечения. В двух из вышеописанных клинических случаев молочные зубы можно было сохранить (2-й и 4-й случаи), а в других двух случаях (1-й и 3-й) молочные зубы подлежали удалению. Выявляемые при объективном обследовании типичные для персистенции сопутствующие признаки (инфраокклюзия, анкилоз) отмечались лишь частично и не оказывали негативного влияния. Как для сохранения молочного зуба, так и для закрытия дефекта применялись обычные методы лечения. В двух описанных клинических случаях с возможностью дальнейшего сохранения молочных моляров отмечались сходные (почти как в зеркальном отражении) и очень хорошие результаты объективного обследования. Незначительные изменения в области пародонта особого значения не имели. В общем, у пациента самого старшего возраста (4-й клинический случай) самый «старый» молочный зуб находился в самом хорошем состоянии. При этом имелись только небольшие пломбы в области коронки зуба.

В обоих клинических случаях прогноз можно считать благоприятным для сохранения зубов еще на длительное время.

Авторы статьи провели вышеописанную исследовательскую работу также с целью изменить принятое мнение о небольшой ценности молочных зубов. Основным практическим выводом является возможность сохранения вторых молочных моляров нижней челюсти.

Выводы для практики

Персистенции являются редкостью и заслуживают внимания.

Встречаются также персистенции молочных зубов в полости рта на длительное время — сохранение жизнеспособности молочных зубов до восьмого десятилетия жизни. При этом речь в основном идет о вторых молочных молярах нижней челюсти. Наибольший возраст пациентов со здоровыми молочными зубами, которых наблюдали авторы статьи, — 69 и 78 лет.

Причиной персистенции в основном служат первичная адентия или дистопия вторых премоляров нижней челюсти. Аномалии могут отмечаться симметрично с двух сторон.

Изготовление ортопантомограммы в таких случаях является необходимостью.

Для сохранения персистирующих молочных зубов могут применяться те же методы лечения, что и для постоянных зубов (пломбы, коронки).

При проведении объективного обследования при персистенции молочных зубов, кроме кариозных повреждений, их последствий, а также заболеваний пародонта, могут наблюдаться также сопутствующие патологические изменения: анкилозы, инфрапозиция и резорбции корней. Для выравнивания окклюзии могут также применяться накладки и коронки.

Апикальный пародонтит, полная резорбция корней зубов и импактированные зубы являются однозначными показаниями к экстракции зуба.

При отсутствии одного зуба (одиночном включенном дефекте зубного ряда) применяются как естественные методы закрытия дефекта, так и искусственные: коронка с опорой на имплантат или мостовидный протез.

Знания о возможности длительной персистенции молочных зубов помогают нам даже в «эру имплантации» понять важность поиска возможностей сохранить зуб при помощи имеющихся консервативных методов, чтобы избежать его экстракции с дальнейшей необходимостью закрытия дефекта при помощи протезных конструкций.

Список литературы находится в редакции.

Таблица 1. Обзор результатов объективного обследования и плана лечения при наличии персистированных молочных зубов у 4 пациентов в возрасте от 60 до 80 лет

пациента

1. M., S.

2. K., H.

3. S., St.

4. E., J.

Пол

Ж

М

Ж

М

Дата рождения

22.09.1935

26.06.1939

31.10.1924

09.03.1931

Пациент

Наша клиника

Наша клиника

Направлен

Направлен

Возраст

56 лет

68/69 лет

74 года

76/77/78 лет

Персистенция молочного зуба

Персистенция 75-го зуба

Персистенция 85-го зуба

Персистенция 85-го зуба

Персистенция 75-го зуба

Пломбы

75-й — обширная пломба из амальгамы

85-й — обширная пломба из композита

85-й отсутствие кариеса

75-й — 2 небольшие пломбы

Подвижность

75-й — III степень

85-й отсутствие подвижности (0)

85-й II—III степень подвижности

75-й отсутствие подвижности (0)

Положение

75-й без инфрапозиции

85-й инфрапозиция

85-й — инфрапозиция

75-й инфрапозиция

Проверка жизнеспособности пульпы

75-й + (!)

85-й +

75-й +

Рентген

75-й — расширение периодонтальной щели, аплазия 45-го/35-го зубов

85-й — укорочение дистального корня, аплазия 45-го/35-го зубов

85-й — почти полная резорбция корней, аплазия 45-го зуба

75-й — полноценные корни,

аплазия 35-го зуба

Лечение

Экстракция 75-го зуба

Экстракция 85-го зуба (запланирована)

Таблица 2. Общеизвестные идеальные результаты объективного обследования прорезавшегося зуба, который можно и нужно сохранить

Субъективно

Жалобы и боли отсутствуют

Объективно (положение и состояние)

Отсутствие повреждений, функциональная полноценность, форма соответствует возрасту и типу зубов

Коронка

Форма

Полноценная, отсутствие пломб

Размеры

Отсутствие уменьшения или увеличения

Поверхность/структура

Гладкая

Цвет

Нормальный, не изменен в цвете

Положение

Ортогнатическое, отсутствие инфрапозиции

Не мешает нормальной окклюзии и артикуляции

Отсутствие расстояний между зубами

Пародонт

Отсутствие подвижности или наличие физиологической подвижности

Отсутствие рецессий

Отсутствие зубных отложений

Десневой край плотный, бледно-розового цвета, отечность отсутствует

Отсутствие склонности к кровоточивости

Отсутствие патологических карманов

Перкуссионный звук звонкий

Проверка жизнеспособности пульпы

Позитивная

Корень (корни)

(рентген)

Число

Форма

Размеры/длина

Положение

Пародонтальная щель

Пульповая камера

Костная ткань альвеолярной части

Без особенностей

Без особенностей

Полноценные

Без особенностей

Без особенностей, полноценная

Без особенностей, полноценная

Соответствует возрасту

Таблица 3. Упрощенная схема лечения при персистенции вторых моляров нижней челюсти

Клинические случаи

Наличие второго молочного моляра

1. Лечение второго молочного моляра

Отсутствие второго молочного моляра

2. Лечение при отсутствии второго молочного моляра

а) общие показания

б) специальные

а) общие показания

б) специальные

Не подлежит удалению

Интактный зуб

Нет необходимости в лечении

Контроль

Не подлежит удалению

Дефект коронки

Возмещение дефекта

Пластическая пломба

Вкладка

Накладка

Коронка

Не подлежит удалению

Вне окклюзии

Выравнивание окклюзии

Накладка

Коронка

Не подлежит удалению

Резорбция корней

Временные реставрации в редких случаях

Мостовидный протез с включением молочного зуба

Подлежит удалению

Значительные дефекты коронки и/или корней

Несложное удаление зуба

Экстракция

Дефект зубного ряда

Закрытие дефекта естественным путем

Спонтанно?

Ортодонтическое лечение

(наклон моляров, смещение моляров)?

Аутотрансплантация

Подлежит удалению

Вколачивание

Ретенция

Импактированный зуб

Сложное удаление

Оперативное удаление

Дефект зубного ряда

Замещение дефекта искусственным путем

Коронка с опорой на имплантат

Мостовидный протез

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
5411
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
6151
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
981
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....