Непосредственное протезирование на имплантатах

Метод лечения с использованием дентальных имплантатов, являясь достаточно безопасным и эффективным, на сегодняшний день практически не вызывает сомнений, однако немало пациентов по-прежнему предвзято относятся к имплантологическому лечению, стараясь обойтись классическими методами протезирования.

Дело в том, что пациенты все больше уделяют внимание качеству своей жизни в период лечения, а он, как известно, при стандартной процедуре двухэтапной имплантации после установки имплантата затягивается до трех и даже до шести месяцев. Слишком длительный период заживления перед установкой окончательной ортопедической конструкции при имплантации не может конкурировать со временем, необходимым для установки мостовидных конструкций.

Совершенно очевидно, что любой протокол, позволяющий провести безопасное и эффективное лечение быстро и не нарушая деловой активности пациента, позволяет повысить вероят­ность получения согласия пациента на имплантологическое лечение.

Многие авторы в своих исследованиях подтверждают возможность уменьшения периода ожидания между установкой имплантата и протезировани­ем на нем [1—4]. При описании результатов непосредственного (немедленного) протезирова­ния у пациентов, которым в одном случае имплантат был установлен сразу после уда­ления зуба, в другом — в область давно отсутствующего зуба, в большинстве случаев отмечается успешный результат лечения.

Концепция непосредственного проте­зирования заключается в фиксации абатментов и временных коронок сразу после установки имплантатов. Подобная методика уже применялась ранее, более 20 лет назад, когда пластинча­тые имплантаты нагружались сразу после их уста­новки [4, 6].

К требованиям для непосредственного протезирова­ния относятся:

• наличие кости хорошего качест­ва (тип DI или DII);
• возможность установить имплантат длиной 10—16 мм;
• наличие адекват­ной зоны кератинизированной десны;
• способ­ность защитить приживающиеся имплантаты от чрезмерной окклюзионной нагрузки. Этого можно достичь, когда соседние зубы могут выключить протез на имплантатах из окклюзии [2, 5].

Необходимо заметить, что одноэтапная имплан­тация и непосредственное протезирование показаны не только при наличии здорового (зажившего) альве­олярного гребня. Часто при удалении зубов есть возможность установить имплантаты в лунки сразу после экстракции, затем фиксировать абатменты, ушить лоскуты и цементировать временный протез. В подобных случаях имплантаты должны быть длиннее корней зубов, улучшая соотношение внутрикостной и внекостной части конструкции и обеспечивая луч­шую стабильность.

Техника установки имплантатов

Еще до установки имплантата пациент должен получить полную информацию о предстоящем вмешательстве, о плане лечения, об ожидаемых результатах и о возможных рисках. Предоперационное обследование включает оценку состояния здоровья, а также клиническую и рентгенологическую составляющие (рис. 1).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Обязательное использование компьютерной томографии помогает избежать многих ошибок и осложнений на этапах планирования и во время самой операции (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томография верхней челюсти.

Особое внимание должно уделяться сбору стоматологического анамнеза, исследованию мягких и твердых тканей полости рта. Также необходимо оценить количество и качество костной ткани. Это особенно важно учитывать при одномоментной имплантации, так как первичная стабильность имплантата — непременное условие при выборе этой методики.

В день операции в целях премедикации пациенту назначаются: антибиотики «Таб. Амоксиклав» 1000 мг, нестероидные противовоспалительные средства «Таб. Ксефокам» 8 мг, по­лоскание хлоргексидином 2 раза по одной минуте. Оптимальная анестезия для установки имплантата — инфильтрационная: Ultracain DS Forte с содержанием адреналина 1:100000 или Ultracain DS с содержанием адреналина 1:200000.

Особое внимание должно уделяться сбору анамнеза, исследованию мягких и твердых тканей полости рта
Разрез слизистой оболочки выполняется по маргинальному краю десны с небольшим смещением в небную сторону. Максимально атравматично отодвигаем слизисто-надкостничный лоскут, обнажая кость альвеолярного отростка. При необходимости модифицируем геометрию альвеолярного гребня. Пилотным бором перфорируем кость, скорость сверления не должна превышать 1500 об./мин. с обязательным орошением физиологическим раствором.

Для проверки рациональности ангуляции сверления, глубины и параллельности (если она необходима) применяется диагностический пин. На этом этапе необходима контрольная рентгенография. Ложе имплантата в зависимости от качества кости подготавливается последовательным использованием свёрл повышающего диаметра (рис. 3).

Рис. 3. Формирование костного ложа для имплантата.

Качество кости обычно диктует рациональную последовательность сверления. Так, когда кость очень мягкая, количество сверлений должно быть уменьшено. При установке имплантата в более плотную кость необходимо полностью соблюдать протокол сверления. Если у пациента I или II тип кости, лучше использовать метчики для нарезания резьбы.

В очень плотной трабекулярной или твердой и толстой кортикальной кости в качестве последнего рекомендовано использование сверла диаметром, следующим за стандартным диаметром сверла для выбранного размера имплантата. Таким образом можно гарантированно ослабить чрезмерную силу давления и ее разрушающее действие на периимплантатную кость.

Объективным критерием к выбору данной тактики должно явиться повышение сопротивления кости при введении имплантата (более 50 Н).

Установку имплантата необходимо начинать только после определения достижения заданной глубины сверления. Далее ассистент извлекает имплантат из упаковки, и врач мануально размещает его в костном ложе. Держа вводитель в руке, следует вводить имплантат до тех пор, пока не почувствуете невозможность совершать это действие далее. Имплантат остановится. Затем необходимо использовать любой из подходящих инструментов: динамометрический ключ, хирургическую отвертку или угловой наконечник с ключом (рис. 4, 5).

После установки имплантата имплантовод извлекается и на его место прикручивается формирователь десневого контура, вокруг которого укладывается слизисто-надкостничный лоскут и ушивается без излишнего натяжения.

Установка временной ортопедической конструкции

Этап установки временной орто­педической конструкции начи­нается с винтовой фиксации вре­менного абатмента на имплантат (рис. 6, 7).

Затем, для формирования пра­вильной окклюзии временной ко­ронки абатмент фрезеруется. Временная коронка изготавливается зара­нее на диагностической модели из гарнитурного зуба соответст­вующего оттенка, высверленного под абатмент. Затем путем при­мерки необходимо убедиться в том, что коронка плотно прилегает к поверхности абатмента (рис. 8).

Рис. 8. Готовая временная коронка на имплантате.

Ко­ронка, заполненная самотвердеющей пластмассой, соответствую­щей оттенку зуба, фиксируется на абатмент. Фиксирующий винт должен оставаться открытым. Затем коронка отвинчивается и корректируется по окклюзии и аппрок­симальным контактам.

После проводится ревизия коронки для опреде­ления правильного краевого прилегания и плотной фиксации к абатменту. Коронка полируется и окончательно фиксируется винтом к абатменту. Область винта запечатывается временным пломбировоч­ным материалом Clip для последующего облегченного доступа к винту по необходимости. В качестве альтернативы коронку можно отпрепарировать под цементную фиксацию на временный цемент (RelyX tempNE).

Пациента приглашают на послеоперационный ви­зит через 2 недели, тогда же ему снимают швы, если доктор использовал нерезорбируемый шовный материал
После операции пациенту назначаются соответствующие ме­дикаменты: антибиотики (500 мг пенициллина или 150 мг клиндамицина в течение 7 дней), нестероидные противовоспалительные средства по необходимости, полоскание хлоргексидином в течение 2 недель. Пациенту необходимо избегать жевания в области имплантата в течение 6—8 дней, по истечении этого срока можно жевать только мягкую пищу до установки окончательной ортопедической конст­рукции. Пациент не должен чистить зубы в области имплантата в течение 2 недель.

Через 2 недели можно приступать к легкой чистке и использованию межзубной нити, через 4 недели — вернуть­ся к обычной гигиене. Пациента приглашают на послеоперационный ви­зит через 2 недели, тогда же ему снимают швы, если доктор использовал нерезорбируемый шовный материал. Тогда же пациенту назначают сле­дующий визит для установки постоянной ортопедической работы. Обычно при стандартном протоколе лече­ния установка постоянной конструкции может производиться на нижней челюсти через 3 месяца, на верхней — через 6.

Сейчас, основываясь на данных множества кли­нических исследований, протокол может быть пересмот­рен, зачастую коронка устанавли­вается через 8 недель после установки имплантата [2, 3]. Причем в данном случае изготавлива­ется стандартная металлокерамическая конструк­ция с цементной или винтовой фиксацией для достижения максимального эстетического резуль­тата.

Результаты исследований

На основании положительных результатов исследо­ваний в данной области было принято решение оценить отдаленные результаты и эффективность функционирова­ния немедленно спротезированных имплантатов в сравнении со стандартным протоколом лече­ния.

Было выбрано 20 клинических случаев с адентией в области одного зуба (10 на верхней челюсти, 10 на нижней) и после получения ин­формированного согласия пациента проведено лечение. Соответственно, в область адентии были установлены внутрикостные дентальные имплантаты Alpha Bio SPI на верхней челюсти и Alpha Bio ATID на нижней челюсти с немедленной фиксацией временной пласт­массовой коронки.

Установка окончательной конструкции производится после заживле­ния мягких тканей, а общий срок всего лечения может быть сокращен до 8 недель
В большинстве случаев на верхней челюсти имплантаты устанавливались в об­ласти резцов, на нижней — в области первых моляров. На верхней челюс­ти наиболее популярные диаметры имплантатов — 3,3 и 3,75 мм и длина 13 мм во фронтальном отделе и 4,2 мм в диаметре, 10 мм длина в боковых отделах. На нижней челюс­ти во фронтальном отделе — диаметр 3,3 мм и длина 10 мм, а в боковых отделах — диаметр 4,2 мм, длина 13 мм. Через 8—9 недель временные коронки были заменены на постоянные конструкции.

Наблюдение проводилось через год после установки имплантатов, все 20 установленных имплантатов являются стабильными и будут наблюдаться в дальнейшем. Для определения стабильности и остеоинтеграции использовался аппарат Osstel ISO, работа которого основана на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости.

В двух случаях возникли проблемы с состоянием мягких тканей, в одном — гиперплазия тканей вокруг имплантата, в одном — рецессия десны (нижняя челюсть, область первого моляра). После иссечения поврежденной зоны в первом случае и улучшения гигиены полости рта ситуация стабилизировалась. Второй случай при отсутствии жалоб был оставлен без внимания. При этом резорб­ция кости рентгенологически не наблюдалась.

Пациенты подтвердили свою удовлетворенность сокращенными сроками лечения по сравнению со стандартным протоколом протезирования на имплантатах.

Во всех случаях были использованы имплантаты Alpha Bio SPI и Alpha Bio ATID, так как производитель указывает на их хорошую первичную стабилизацию, однако при использовании других имплантатов также наблюдались положительные ре­зультаты. Возможность немедленного протезиро­вания зависит в большей степени от хорошей пер­вичной стабилизации имплантата, а не от его вида и производителя.

Заключение

Основываясь на результатах исследования, можно сделать вывод о том, что непосредственное протезирование на одиночных имплантатах можно поставить в один ряд с традиционным протоколом лечения. При этом главное — правильный выбор пациентов с хорошим качеством кости, слизистой оболочки, достаточной высотой и шириной альвеолярного отростка.

Установка окончательной конструкции может производиться после адекватного заживле­ния мягких тканей, а общий срок всего лечения может быть сокращен до восьми недель, что значительно повышает вероятность получения согласия пациента на лечение с использованием имплантатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алейникова Е. В. Современная концепция остеоинтеграции дентальных имплантатов // Медицинский журнал. — 2006, № 4. — С. 26—28 .
2. Джек Хан. Одноэтапная имплантация и немедленное протезирование без формирования лоскута // Международный журнал чикагского центра стоматологии. — 2003, № 1. — С. 27—32.
3. Лепилин А. В. Непосредственные дентальные имплантаты с антимикробным покрытием / Лепилин А. В., Лясников В. Н., Фищев С. Б., Красников А. В., Красникова У. С., Смирнов Д. А., Мостовая О. С. // Институт стоматологии. — 2010, № 1 (46). — С. 34—36.
4. Нестеров А. А. Дентальная имплантация в свете анатомических исследований нижней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2009. — 23 с.
5. Федяев И. М. Двухзубцовые (П-образные) дентальные имплантаты и доклиническое обоснование их применения / И. М. Федяев, Лычев // Стоматология. — 2004. — Том 83, № 5. — С. 45.
6. Barzilay I., Graser G., Caton J., Shenkle G. Immediate implanta­tion of pure titanium threaded implants into extraction sockets. J Dent Res. 1998:67:234.