Новые горизонты в прямой реставрации жевательных зубов

Простота — основная тенденция развития большинства окружающих нас технологий. И стоматология не исключение. Уверен, у большинства практикующих врачей, занимающихся терапевтическим приемом, не раз возникало желание работать с материалом, который бы позволял быстро и надолго в любой клинической ситуации восстанавливать целостность коронки зуба и имел свойства, подобные свойствам тканей зуба. Но это стоматологическая утопия. Хотя, возможно, когда-нибудь она окажется достижимой.

И первые предпосылки к этому уже есть. Стоматологический композитный материал SDRтм по-английски означает «рациональное замещение дентина». Материал, без преувеличения, взорвал российский стоматологический рынок два года назад и продолжает активно внедряться в каждодневную практику врачей во всем мире. В нашей стране материал полюбился многим стоматологам, а большая их часть уже не мыслит своей практики без этого материала.

О композите SDRтм сказано много. В данной статье представлена попытка автора поделиться собственным опытом использования материала в каждодневной клинической практике.

Главным и удивительным свойством материала SDRтм является возможность одномоментного восстановления дентина порцией до 4 мм, что значительно снижает время и трудоемкость прямой реставрации. Это стало возможно благодаря применению патентованной поперечно сшивающей смолы, которая позволяет значительно снизить полимеризационное напряжение в структуре материала. Другими словами, при полимеризации материал дает традиционную для всех композитов усадку, но напряжения, силы сжатия в материале при этом практически отсутствуют. Именно напряжение при полимеризации материалов являлось причиной отрыва композита от дна полости и трещин в эмали, что зачастую вело за собой развитие постпломбировочной чувствительности.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Традиционная картина советского прошлого стоматологии. Амальгамовая пломба на зубе 2.6 с обширным развитием кариозного процесса под пломбой, о чем свидетельствует потемнение внутренних структур зуба (рис. 1).

Рис. 1

Рис. 1

В ходе препарирования обнаружен глубокий кариозный процесс, полностью удалены некротизированные ткани дентина до плотных, но пигментированных слоев (рис. 2, 3).

Оставлена краевая эмаль, не подкрепленная дентином (рис. 4).

Рис. 4

Рис. 4

Еще не так давно это являлось грубой ошибкой препарирования, но с развитием адгезивных систем щадящее препарирование — основной приоритет!

Главной клинической проблемой в таких ситуациях является появление горизонтальных трещин у основания оральной и небной стенок после реставрации в результате полимеризационной усадки и напряжения в композитном материале. Использование материала SDRтм в качестве замещения дентина обещает избавить от этой проблемы. На зуб 2.6 установлены секционные матрицы и фиксирующие кольца (рис. 5, 6).

После проведения адгезивной техники материал SDRтм был тонким слоем нанесен на дно полости и заполимеризован. Это важный этап, который способен предупредить появление «эффекта пузырьков». Композитным материалом Esthet X® HD цвета A3 восстановлены дистальный, а затем и медиальные контактные пункты в активной технике восстановления с использованием материала SDRтм в качестве герметизации микрощели между матрицей и зубом. Следующим слоем внесен материал SDRтм на весь объем дентина глубиной 4 мм (рис. 7).

Рис. 7

Рис. 7

Обладая текучей консистенцией, материал заполнил все поднутрения полости и великолепно продемонстрировал свойство «самовыравнивания». Не извлекая матрицы, восстановили объем эмали с воссозданием точной морфологии композитом Esthet X® HD цвета A3 и YE (рис. 8).

Рис. 8

Рис. 8

Характеризация фиссур зуба проводилась краской для композитных материалов фирмы Coltene Whaledent (рис. 9).

Рис. 9

Рис. 9

Ситуация после финишной обработки реставрации и интеграции в окклюзию (рис. 10).

Рис. 10

Рис. 10

Заметно повреждение десневого края, что свойственно при проведении подобного рода реставраций.
Ситуация до и после реставрации (рис. 11, 12).

Спустя неделю после реставрации десневой край демонстрирует здоровый цвет. Реставрации замечательно интегрированы, воссоздана природная морфология. Трещин в результате полимеризации не обнаружено. Постпломбировочная чувствительность пациента не беспокоит.

Не секрет, что большинство стоматологов крайне консервативны. Некоторые новшества, изменения в существующей технике воспринимаются врачами достаточно трудно, а иногда даже болезненно. Показательный пример — использование лечебных и изолирующих прокладок. Бурное развитие и усовершенствование композитных материалов оставили в прошлом такое понятие, как токсический пульпит при глубоком кариесе. Хотя пульпит, как осложнение в результате прямой реставрации, возникает достаточно часто, причины этого совершенно не связаны с токсичностью композитных материалов. И следующий клинический пример — наглядное тому подтверждение.

Такую картину часто можно встретить у пациентов, редко посещающих врача-стоматолога с профилактической целью (рис. 13).

Рис. 13

Рис. 13

Примечательно, что развитие кариозного процесса шло без развития болевых ощущений. Препарирование полости проводилось под обильным водяным охлаждением наконечником с 3 душевыми отверстиями (рис. 14).

Рис. 14

Рис. 14

Именно это является профилактикой термического повреждения пульпы зуба и развития термического пульпита! В результате препарирования пульповая камера не вскрыта. Витальность зуба подтвердилась температурными тестами и электроодонтодиагностикой. Состояние полости, разрушение дистальных участков вестибулярной и небной стенки не позволяют адекватно установить матричную систему (рис. 15).

Рис. 15

Рис. 15

Основной проблемой прямой реставрации глубоких кариозных полостей является постпломбировочная чувствительность, болезненность жевания на реставрированном зубе (рис. 16).

Рис. 16

Рис. 16

Причиной этого зачастую выступает полимеризационный отрыв композитного материала от дна полости в результате нарушения правил адгезивной техники либо «эффекта пузырьков»: дентинная жидкость под давлением, создаваемым витальной пульпой, просачивается через адгезивно подготовленную поверхность дентина и препятствует склейке композитного материала и тканей зуба. Для предотвращения этого явления первым этапом реставрации должно быть быстрое закрытие адгезивно подготовленной поверхности дентина композитным материалом. И материал SDR™ прекрасно подходит для выполнения этой задачи.

Последующим этапом явилось восстановление разрушенных стенок зуба для возможности правильной установки матричной системы и создания плотного контактного пункта (рис. 17).

Рис. 17

Рис. 17

Микроматричным композитом Esthet X® HD восстановлен дистальный контактный пункт зуба 2.6 (рис. 18).

Рис. 18

Рис. 18

Следующей порцией SDR™ восстановлен весь объем отсутствующего дентина одной порцией на глубину 4 мм (рис. 19).

Рис. 19

Рис. 19

В настоящее время композит SDR™ выпускается одного универсального оттенка, который, благодаря некоторой прозрачности позволяет полимеризовать материал на значительную глубину. В реставрации прозрачность порции материала воспринимается как незначительная серость, но для эстетического вида реставрации этот факт не играет принципиального значения. Зубу 2.6 отведена важная роль в процессе жевания, и восстановление точной морфологии является важным и ответственным этапом реставрации (рис. 20).

Рис. 20

Рис. 20

Точное окклюзионное моделирование потребовало незначительной коррекции по прикусу. Между зубами восстановлен плотный контактный пункт (рис. 21).

Рис. 21

Рис. 21

В реставрированном зубе 2.6 гармонично сочетаются эстетика и функция.

Отличительной чертой материала SDR™ является повышенная текучесть даже в сравнении с традиционными текучими материалами, такими, к примеру, как X-Flow™. Если говорить на языке химии, в материале SDR™ снижена тиксотропность, т. е. способность к загустению. Положительной стороной этого явления является использование SDR™ при выполнении процедуры герметизации фиссур зуба (рис. 22—24).

Всепроникающая способность материала обещает качественное и надежное заполнение всех микропространств. Это качество отличает SDR™ от большого многообразия традиционных текучих композитов. Но повышенная текучесть SDR™ может являться и причиной смещения материала в полости при несвоевременной полимеризации (рис. 25, 26).

Для проявления свойства самовыравнивания, заполнения всех микропространств полости материалу необходимо в среднем 10 секунд. Этого более чем достаточно для комфортной работы!

Физические свойства материала SDR™ близки свойствам дентина. Механическая прочность на сжатие: дентин — 240 МПа, SDR — 242 МПа (Compressive strength & modulus of SDR™ material & other flowable composites * Anusavice, K., Science of Dental Materials, 10th Edition, 1996). Это позволяет расширить показания использования материала не только в терапевтической стоматологии, но и в ортопедической — для восстановления культи зуба под искусственную коронку, что значительно облегчает, ускоряет и удешевляет эту процедуру. Но использование SDR™ для восстановления культи зуба не отменяет главных постулатов ортопедической стоматологии, таких как использование штифта и соблюдение эффекта «обода».

В корневой канал зуба 13 на композитный цемент двойного отверждения зафиксирован стекловолоконный штифт EasyPost™ (рис. 27, 28).

Послойно материалом SDR™ восстановлена культя зуба 13. На фото представлена ситуация после препарирования под цельнокерамическую реставрацию.

Нерешенным и спорным остается вопрос взаимодействия текучих композитов и слоя, ингибированного кислородом, на адгезивно подготовленной поверхности. Как известно, текучие композиты невозможно «пригладить» подобно традиционным материалам. И что происходит со слоем, ингибированным кислородом, не совсем понятно. Разобраться в этом вопросе поможет небольшой «настольный» опыт.

Реставрация удаленных зубов производилась с использованием материала SDR™ и композита Esthet X® HD. В первом случае SDR™ был внесен в полость на глубину 4 мм и заполимеризован. Эмаль восстанавливалась композитом Esthet X® HD с тщательной механической адаптацией штопфером. Во втором случае при внесении материал SDR™ «размазывался» по дентину тонким штопфером. Спустя сутки нахождения в дистиллированной воде были произведены шлифы зубов с последующей окраской раствором метиленового синего.

В первом случае между материалом SDR™ и дентином зуба заметна прокрашенная полоса, предположительно, слоя, ингибированного кислородом (рис. 29—33).

Во втором случае, когда проводилась механическая адаптация SDR™ штопфером, прокрашенная полоса практически отсутствует, а значит, качество адгезии SDR™ и адгезивно подготовленного дентина значительно лучше.

Исходя из этого примера, можно сделать вывод о желательном использовании механической адаптации композита SDR™ к адгезивно подготовленной поверхности дентина. В заключение хочется отметить, что в материале SDR™ сочетаются качественно новые свойства материалов, а это дает надежду на новый этап в развитии композитов.

Список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments