Новые перспективы в области лечения повышенной стираемости зубов: восстановление окклюзионных поверхностей

Стефен Куби

доктор стоматологии, доктор наук, адъюнкт-профессор, кафедра ортопедии Университета Экс-Марсель

Галип Гурел

доктор стоматологии, частная практика (Стамбул)

Патрис Маргосян

доктор стоматологии, доктор наук, адъюнкт-профессор, кафедра ортопедии и имплантологии Университета Экс-Марсель

Ришар Массихи

доктор стоматологии, частная практика (Париж)

Эрве Тассери

доктор стоматологии, доктор наук, заведующий кафедрой ортопедии и эндодонтии Университета Экс-Марсель

Пациент, 38 лет, предъявлял жалобы на неэстетичный вид своей улыбки. По словам пациента, «во время улыбки зубы недостаточно видны». При сборе анамнеза удалось установить, что имеет место ощущение скрежета зубами в ночное и дневное время. Пациент категорически отказался от протезирования при помощи коронок.

При осмотре было выявлено наличие стираемости фронтальных зубов. Пациенту было предложено следующее лечение: реставрация верхнего зубного ряда с воссозданием естественной линии улыбки. В первой части статьи мы разбирали, как правильно провести регистрацию эстетических характеристик и нового ВРО, выполнить прямое моделирование и выбрать подходящую конструкцию.

Последовательность лечения

В данном случае был восстановлен один зубной ряд. В том случае если проводится реставрация верхних и нижних зубов, настоятельно рекомендуется провести лечение верхнего зубного ряда, а затем нижнего. При этом на нижних зубах необходимо предварительно провести мок-ап с помощью самотвердеющей пластмассы и, ориентируясь на полученную в результате окклюзионную поверхность, проводить реставрацию верхнего зубного ряда. Почему именно такая последовательность?

На лабораторном этапе крайне сложно одновременно изготовить тонкие детали сразу для верхних и нижних зубов. Это создает неудобство при проведении коррекции прикуса, повышает вероятность ошибки, а следовательно, количество последующих подгонок. Между тем, учитывая малую толщину вкладок, предпочтительнее избежать дополнительных коррекций. Таким образом, во время реставрации верхних зубов все коррекции будут проводиться в ущерб изготовленным из полимера реставрациям нижних зубов. Это позволит сохранить целостность керамических деталей (рис. 1, 2).

Оттиски

Снятие оттисков с жевательных зубов не требует особых предосторожностей (нет необходимости использовать нить для ретракции). Что касается оттисков фронтальных зубов, одна ретракционная нить используется сразу для десяти передних зубов (Ultrapak ООО, Biscord OOO). Новые насадки смесителей, имеющие металлические аппликаторы на конце, позволяют избежать использования нити, потому что имеют металлический аппликатор высокой точности, который может изгибаться (Colibri Sulzer Mixpac).

Временное протезирование


Важно подчеркнуть, что хорошая подготовка силиконовых ключей (обрезка в области шеек и нанесение силикона light) облегчает устранение излишков в пришеечной области.
С помощью силиконового ключа и полимера (Luxatemp star, Dmg) выполнение данного этапа происходит быстро и просто. Для механической стабилизации необходимо соединить временные реставрации между собой. Для фиксации реставраций предлагается использовать адгезив без предварительной протравки и полимеризацию с помощью лампы. 
Далее можно приступить к окончательной обработке границ временных реставраций в полости рта с помощью пламевидного бора малой зернистости (красная маркировка). Важно подчеркнуть, что хорошая подготовка силиконовых ключей (обрезка в области шеек и нанесение силикона light) облегчает устранение излишков в пришеечной области.

Изготовление реставраций

В представленном случае реставрации выполнены из дисиликата лития (E Max Press, Ivoclar) по причине пригодности его к адгезивной фиксации, миметической способности и простоты обработки (рис. 3). Такие реставрации очень легко корректируются.

Рис. 3

Рис. 3

Следует отметить, что выбор материала для изготовления реставрации зависит от типа поверхности зубов-антагонистов: если речь идет об эмали зубов, мы будем использовать композит или нанокерамику; если антагонисты покрыты керамикой — керамику.

Примерка реставраций

Механическая. Высокая точность подгонки и качественная обработка являются главными требованиями для обеспечения долговечности реставрации.

Эстетическая (касается фронтальных реставраций). Смеси на основе глицерина (try in) позволяют смоделировать конечную колориметрию установленной реставрации и предоставляют врачу возможность выбора наиболее подходящего оттенка (Variolink II, Ivoclar Vivadent; Vitique veneer, Dmg; Nexus, Kerr), яркости и флюоресценции (Variolink veneer, Enamel HRi flow Dentin).

Выбор адгезива

Минимально инвазивные реставрации дают значительное биологическое преимущество. Они полностью избавляют от «механистических» догм традиционного протеза. Ограничение для таких реставраций полностью основывается на способностях адгезивов. Поэтому необходимо выбирать адгезивные системы с предварительной протравкой, так как они дают наиболее высокие значения адгезии.

Цемент для фиксации

Предпочтительно использовать фотополимеризующиеся цементы исключительно по причинам эстетики, простоты в работе и лучшей оптической устойчивости.

Тонкость традиционных виниров (0,5 мм) должна подтолкнуть практикующего врача к использованию цемента с сильной яркостью для обеспечения оптической поддержки и для оптимизации конечной яркости (Variolink veneer value +2, Ivoclar Vivadent; Enamel HRi flow dentine A1, Mycerium). Использование слишком прозрачного цемента может дать катастрофический конечный эффект.

Операционное поле


Предпочтительно использовать фотополимеризующиеся цементы исключительно по причинам эстетики, простоты в работе и оптической устойчивости.
Уже более десяти лет использование коффердама стало обязательным правилом. Тонкость современных коффердамов (Dermadam, Ultradent) не мешает установке реставраций в пришеечной области. Внимание врача сконцентрировано только на обрабатываемом зубе, а не на периферийных элементах (слюна, щека, язык, ватный валик и т. д.). Кроме того, появляется возможность вести микропескоструйную обработку реставраций для оптимизации адгезии и предотвратить вдыхание оксида алюминия пациентом. Также можно легко устранить излишки адгезива.

Фиксация реставраций

Фиксация является краеугольным камнем долговечности реставрации, а также бельмом на глазу многих практикующих врачей, которые волнуются из-за допущенных ошибок.

Для изоляции операционного поля можно использовать зубную нить. Это необходимо для того, чтобы коффердам, установленный под крылом кламмера, мог преодолеть точку межзубного контакта. Затем зуб обрабатывается пескоструйно (оксид алюминия 3050 микрон) это устраняет адгезив, который был использован для фиксации временных реставраций. После этого поверхность травится 37%-ной ортофосфорной кислотой.

Далее следует этап нанесения адгезива (40 секунд) и фотополимеризация длительностью около 1 минуты.

Вкладки обрабатывают фтористоводородной кислотой (20 секунд), промывают, затем обрабатывают кремневодородом и, в конце концов, покрывают адгезивом, при этом фотополимеризацию не проводят. Затем на внутреннюю поверхность вкладки и поверхность зуба наносят цемент для фиксации и проводят припасовку (рис. 4). Далее приступают к удалению излишков цемента, выполняют фотополимеризацию высокой интенсивности на протяжении 40 секунд. После снятия коффердама в области передних виниров выполняется окончательная обработка на уровне шейки зуба при помощи лезвия скальпеля.

Рис. 4

Рис. 4

Проверка прикуса проводится в статичном положении и в динамике для обеспечения хорошей функциональной интеграции реставраций. Что касается вкладок жевательных зубов, на уровне границ выполняется механическая шлифовка с помощью боров малой зернистости, затем с помощью силиконовых полиров (рис. 5— 11).

Заключение


Фиксация является краеугольным камнем долговечности реставрации, а также бельмом на глазу многих врачей, которые волнуются из-за допущенных ошибок.
Сегодня практикующий врач сталкивается со сложностью, суть которой заключается в том, чтобы забыть строгие правила препарирования и войти в новый мир адгезии, мир, в котором сохранение тканей становится центральной задачей. 
Лечение повышенной стираемости у молодых пациентов представляет собой важную задачу для практикующего врача. В связи с постоянно растущими возможностями современной стоматологии становится все более реально проводить лечение пациентов с очень небольшими биологическими затратами. Это тонкое уравнение между биологией, эстетикой и функциональностью может быть решено.

Благодарности

Автор благодарен Жеральду Юбасси за его феноменальную работу. Необходимо подчеркнуть его профессионализм, любознательность и его человеческие качества. Также благодарим сообщество Styleitaliano за их стремление повысить качество за счет упрощения протокола лечения.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2915
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1779
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6537
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...