Новые перспективы в области лечения повышенной стираемости зубов: восстановление окклюзионных поверхностей

Проявления повышенной стираемости зубов, которые мы встречаем, в частности, у молодых пациентов, зачастую носят характер эрозии твердых тканей. Разрушение твердых тканей зубов происходит в результате нарушения обменных процессов и в некоторых случаях может сопровождаться наличием парафункционального состояния, способного усугубить ситуацию. Для лечения данной патологии ключевым фактором является обеспечение междисциплинарного подхода.

Еще несколько лет назад таких пациентов ожидали мрачные перспективы: капы, прямые композитные реставрации и пр. Пломбирование жевательных зубов сопровождалось для них высоким риском возникновения трещин и сколов как реставраций, так и естественных тканей.

Решение, к которому спустя несколько лет пришли практикующие врачи, заключалось в следующем: необходимо как можно дольше избегать инвазивных методов лечения пациентов, чтобы избежать нарушения целостности твердых тканей зубов. Такое решение приемлемо как для молодых, так и для пожилых пациентов.

В 2000-х годах были открыты новые перспективы, значительно изменившие «классический», разрушительный подход к лечению стираемости (Vailati [2—4], Spreafico [5], Dietschi [6], Fradeani [7]).

Было предложено много классификаций, но наиболее уместная из них, обозначенная как АСЕ, позволяет адаптировать характер и технологию реставрации к степени разрушения твердых тканей (Vailati [8]). Именно АСЕ стала клиническим инструментом практикующего врача: она позволяет сопоставить степень стираемости (значительная, средняя, слабая) и соответствующие методику и тип реставрации.

Концепции инновационных методов лечения, использующие последние достижения в области адгезивных систем и биоматериалов (CAD/CAM-технология изготовления конструкций на основе керамического или нанокерамического блока, прессованной керамики), позволяют оптимизировать процесс реставрирования в механическом и эстетическом плане. Вместо необходимости приспосабливать метод лечения к техническим требованиям материалов сохранение зуба и тканей становится первоочередной задачей.

Резюмируя достижения последних лет в области реставрационной стоматологии, важно отметить, что все авторы стремились к тому, чтобы объединить эстетику, биологию и функциональность. При одинаковой конечной цели существуют различия в том, что касается техник лечения.

Новый вертикальный размер окклюзии (ВРО)

Увеличение вертикального размера, восстановление окклюзионной морфологии до определенной высоты, зачастую вызвано заботой об удобстве, а не требованиями эстетики. В самом деле, у большинства пациентов, имеющих ярко выраженную стираемость, в силу компенсаторного процесса выдвижения альвеолярных отростков редко отмечается дисгармония лица.

У пациентов с потерей ВРО по причине резкого эксцентрического бруксизма стираемость зубов может затрагивать только определенные участки, но лечение должно включать восстановление коронок всех зубов. Ни один сегментарный подход не является приемлемым [10]. Новый ВРО устанавливается прямо в полости рта эмпирическим путем при помощи прикусного валика, помещаемого между зубными рядами во фронтальном отделе, что позволяет создать условия для восстановления боковых зубов за счет достаточного межокклюзионного пространства. Более простой подход состоит в том, чтобы воссоздать первичную анатомию вручную, при помощи композита и последующей проверки созданного пространства. В этом случае осуществляется регистрация нового ВРО. Окклюзионная схема с максимальным смыканием клыков используется при достаточно умеренной стираемости.

При сочетании значительной стираемости и нестабильного смыкания необходимо использовать центральное соотношение. Таким образом, желание воссоздать новую окклюзионную анатомию вызвано удобством для практикующего врача и биологической необходимостью. В данной статье предлагается упрощенная техника адгезивной реставрации с применением испытанных инструментов и в то же время с соблюдением принципов щадящего препарирования.

Клинический случай

Пациент, 38 лет, предъявлял жалобы на неэстетичный вид своей улыбки. По словам пациента, «во время улыбки зубы недостаточно видны» (рис. 1, 2).

Рис. 1.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 2.

При сборе анамнеза удалось установить, что имеют место явления бруксизма и в ночное, и в дневное время. Пациент категорически отказался от протезирования при помощи коронок.

При осмотре было выявлено наличие стираемости фронтальных зубов (рис. 3).

Рис. 3.

Рис. 3.

На уровне 13 наблюдался дефект окклюзии и артикуляции, обусловленный небным положением клыка. Отмечена тортоаномалия 31 зуба.

Наблюдение за линией улыбки в области левого бокового сегмента верхней челюсти показывает нарушение смыкания 25 и 26 (рис. 4).

Рис. 4.

Рис. 4.

Осмотр окклюзионных поверхностей зубов показывает наличие небольших «углублений» в области бугорков. Такие углубления характерны для начальных эрозивных повреждений (рис. 5).

Рис. 5.

Рис. 5.

В остальном структурная целостность жевательных зубов не нарушена. Большая часть зубов-антагонистов покрыта керамическими коронками.

Опросный лист, ориентированный на пищевые привычки, был направлен пациенту по почте до визита: он оказался большим любителем газированных напитков, однако это не вызвало нарушения функции желудка (рефлюкс-эзофагит отсутствует).

Для создания идеальных условий пациенту было предложено ортодонтическое лечение с целью выравнивания верхнего и нижнего зубных рядов. Данное решение было отклонено пациентом по причине его возраста и профессии.

Пациенту было предложено следующее лечение: реставрация верхнего зубного ряда с воссозданием естественной линии улыбки. Это стало возможно благодаря небольшому увеличению ВРО и наличию необходимого пространства.

Регистрация эстетических характеристик и нового ВРО

До начала диагностики и составления предварительного плана лечения была выполнена регистрация положения челюсти пациента и двух наиболее важных ориентиров лица — линии зрачков и срединной линии лица. Для этих целей было использовано устройство под названием DITRAMAX [14—16]. Таким образом, ошибка в процессе построения новой линии улыбки практически исключена. Серьезная коррекция в полости рта на этапе моделирования всегда неприятна для врача и пациента. Благодаря данному типу регистрации необходимость такой коррекции сводится к минимуму.

В полости рта пациента с каждой стороны на уровне боковых зубов устанавливаются прикусные валики, для того чтобы правильно определить высоту, необходимую для воссоздания идеальной линии улыбки.

После того как установлены валики, важно провести регистрацию нового ВРО. Регистрат необходим для гипсования моделей в артикуляторе в положении восстановленной окклюзии. Альгинатные оттиски выполняются с целью изготовления моделей.

Для воссоздания идеальной анатомии жевательных зубов техником будет выполнен вакс-ап по принципу золотого сечения: для восстановления высоты зуба исходя из существующей ширины применяется классический коэффициент 0,85 (рис. 6, 7).

Рис. 6.

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 7.

Прямое моделирование

В клинике с помощью модели изготавливают два ключа. Первый будет разрезан горизонтально для осуществления контроля за объемом препарируемых тканей. Второй должен максимально плотно прилегать к зубам и опираться на альвеолярный отросток и небо (рис. 8).

Рис. 8.

Рис. 8.

Если не обеспечить достаточной плотности, будет сложно во время припасовки в полости рта создать необходимое давление на ключ. Это приведет либо к деформации ключа, либо к появлению лишнего пространства между ключом и зубами. Силиконовый ключ, служащий для изготовления мок-апа, должен быть выполнен с помощью техники двухфазного двуслойного оттиска для улучшения точности анатомии и удаления излишков на уровне шейки. Мок-ап, выполненный с помощью такого ключа, имеет исключительную точность.

Перед внесением в полость рта силиконовый ключ наполняется быстротвердеющей пластмассой (Luxatemp Star Dmg.).

Далее проводят избирательное пришлифовывание в полости рта для получения максимально стабильной окклюзии. Контроль окклюзии требует нескольких минут, но это ключевой момент для продолжения лечения (рис. 9, 10).

Рис. 9.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 10.

После этого переходят к препарированию.

Поскольку необходимо увеличение объема твердых тканей фронтальных зубов, препарирование было минимальным (рис. 11—13).

Рис. 11.

Рис. 11.

Рис. 12.

Рис. 12.

Рис. 13.

Рис. 13.

На окклюзионных поверхностях боковых зубов было создано по 3 углубления (внутренний склон щечного бугра, центральная фиссура, внутренний склон небного бугорка) (рис. 14, 15).

Рис 14.

Рис 14.

Рис. 15.

Рис. 15.

Это необходимо для определения глубины препарирования в дальнейшем.

Выбор конструкции

Полные коронки долгое время были оптимальным решением для восстановления окклюзионной высоты. Сейчас такой метод лечения применяется редко, поскольку не отвечает современным биологическим требованиям.

В последние годы были предложены керамические и композитные вкладки оверлей, изготовленные лабораторным методом.

Преимущество данного метода заключается в препарировании меньшего объема тканей, чем это необходимо для полной коронки. Однако вкладки оверлей имеют один важный недостаток — препарирование стенок и создание уступов для обеспечения механической посадки (рис. 16).

Несмотря на то что глубина препарирования под оверлей составляет 1—1,5 мм, отмечаются случаи возникновения трещин и сколов материала вкладки. Появление технологий CAD/CAM и прессованной керамики привело к значительному уменьшению частоты возникновения деформаций вкладок.

С развитием адгезивных систем стало возможным выполнять минимальное препарирование. Такие сверхтонкие вкладки изготавливают из двух материалов: композит и керамика (рис. 17).

Вкладка всегда должна отстоять от бугров на 1 мм либо, наоборот, перекрывать их. Границы должны находиться на расстоянии от точек смыкания для обеспечения устойчивости соединения. Для лучшей фиксации вкладки с помощью шаровидного бора на окклюзионной поверхности создается своеобразная рамка (рис. 18, 19).

Рис. 18.

Рис. 18.

Рис. 19.

Рис. 19.

Когда речь идет о премолярах верхней челюсти, с целью сохранения тканей изготавливается две вкладки: для окклюзионной и вестибулярной поверхностей (рис. 20).

Рис. 20.

Рис. 20.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6294
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7442
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1316
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....