Новый стекловолоконный штифт с овальным сечением и увеличенной конусностью. Легкий и эффективный способ лечения широких корневых каналов

Алехандро Бертольди Хепберн (Alejandro Bertoldi Hepburn)
профессор, доцент на кафедре эндодонтии Стоматологической школы Университета Буэнос-Айреса (Аргентина)

ВВЕДЕНИЕ

Восстановление функции зубов после эндодонтического лечения с помощью стекловолоконных штифтов (СВШ) имеет ряд преимуществ. Самое известное из них – механическое поведение штифта при горизонтальных нагрузках, аналогичное дентину. СВШ, как и дентин, обладает способностью к упругой деформации, поэтому во время функционирования не наблюдается никаких значительных областей концентрации напряжения в корне. (Baba N & Goodcare C, 2014) (Perdigao, J, 2016).

Препарирование корня под СВШ регулируется и управляется с помощью каналорасширителей, что позволяет сохранить максимум дентина при подготовке ложа для штифта. (Bertoldi Hepburn A, 2011).

Оба этих фактора: отсутствие концентрации напряжения и снижение потери дентина повышают устойчивость корня к разрушению при применении СВШ.

Так как СВШ является готовым штифтом, то его устанавливают сразу после удаления эндодонтической пломбы. Этот способ позволяет защитить корневой канал от загрязнения в промежутках между этапами лечения, как часто происходит при использовании других эндодонтических штифтов, например, литых металлических штифтов (ЛКШВ). (Bertoldi Hepburn A, 2011).

При правильной установке СВШ между эндодонтической пломбой и апикальной частью штифта не остается зазора (щели). Щели часто появляются при применении ЛКШВ. Это связано с тем, что изготовление ЛКШВ проводится в несколько этапов, что приводит к отклонениям различной степени. Пространство между гуттаперчей и штифтом могут заселить бактерии, раздражающие периодонтальные ткани через недостаточно хорошо герметизированные участки корня в апикальной области или через открытые латеральные ответвления корневого канала в отверстии для штифта. (Perdigao J, 2016).

Поскольку для установки СВШ не требуется снимать оттиски, это облегчает использование раббердама и герметизацию операционной области. Раббердам не пропускает загрязняющие вещества внутрь отверстия под штифт и поверх запломбированного канала. (Goldfein J, 2013).

СВШ обладают также эстетическим преимуществом —  полупрозрачной структурой, приближенной к цвету зуба. Эта особенность помогает создать полупрозрачную культю цвета зуба, которая, в свою очередь, помогает добиться естественного внешнего вида коронки. (Baba N & Goodcare C, 2014).

СВШ не подвержены коррозии, которая приводит к изменению цвета дентина зубного корня или культи и, тем самым, повлиять на реставрацию коронки. (Bertoldi Hepburn A, 2011).

У СВШ также есть и недостатки, самые распространенные из которых —  расцементировка с выпадением  штифта из корневого канала и разрушение штифта. (Baba N & Goodcare C, 2014) Было доказано, что выпадение СВШ часто происходит в тех клинических случаях, когда между штифтом и стенками отверстия для штифта недостаточно трения. Это распространенная ситуация в средней трети длинны, если корневой канал широкий, а объем сохранившихся тканей коронки небольшой. В таких ситуациях СВШ не сможет адаптироваться к стенкам корневого канала и потеряет механическую ретенцию. (Bertoldi Hepburn A, 2011) (Perdigao J, 2016) Если сохранились лишь малые остатки коронки, то достаточный «феррул-эффект» не будет достигнут. Как следствие, действующие на коронку силы сконцентрируются на штифте и буду вызывать частые расцементировки комплекса штифта-коронки в препарированном корне.

Попытки решить эту проблему путем склеивания штифта и дентина корневого канала стоматологическими адгезивами и полимерными цементами показывают неустойчивые и, в некоторых случаях, неудачные результаты. Существует множество факторов, которые делают адгезию в корне зуба для штифта трудноосуществимой: остатки гуттаперчи и эндодонтического цемента, мешающие процессу склеивания; изменения в дентине корневого канала (деградация коллагена, закупоривание дентинных канальцев и т.д.); высокий С-фактор в корне зуба, который приводит к стрессу при ограниченной полимеризационной усадке и многое другое. (Ferrari M, 2008) (Bitter K et al 2006) (Bitter K et al 2013) (Kahnamouei MA et al 2012).

Для обеспечения надлежащей ретенции штифта было предложено добиться скользящего трения СВШ со стенками корневого канала. (Goracci, C 2005) (Ferrari M, 2012) (Manicardi CA et al, 2011) Для этого рекомендуется использовать несколько клинических техник: добавление композита или кусочков армированных композитных полосок к штифту, чтобы сделать из него индивидуализированный или модифицированный под индивидуальную анатомию СВШ, использование дополнительных стекловолоконных штифтов или недавний вариант – использование монолитных индивидуальных СВШ, изготовленных с помощью CAD/CAM. (Perdigao J, 2016).

Разрушение СВШ непосредственно связано с их механическими свойствами. СВШ демонстрируют различную устойчивость к трещинам, зависящую от их состава и свойств микроструктур. (Seefeld S, 2007).

Низкий коэффициент соотношения волокон и композита (меньше 60 %), трещины, пузырьки, неравномерное распределение волокон, появление обширных областей с композитом являются основными причинами для дефектного состояния структур штифта. Преждевременная потеря связи композита и волокон также ослабляет механические свойства штифтов.

Другой фактор, влияющий на низкую устойчивости к трещинам — это способ, с помощью которого штифт делают рентгеноконтрастным: механическая прочность СВШ снижается, когда барий, цирконий и другие рентгеноконтрастные частицы помещаются в матрицу, уменьшая количество волокон и образуя области структурной нежесткости. (Seefeld S, 2007).

СВШ должны тщательно отбираться в зависимости от своих механических свойств, особенно при небольшом объеме оставшихся тканей. В подобных клинических случаях коронка адаптируется и перенаправит силы в основном на материал культи и на СВШ, тем самым, создавая важную механическую нагрузку. Подобная ситуация менее критична, если остались ткани коронки (в идеале высотой 2 мм, толщиной 1 мм, 360 градусов вокруг культи), которые могут создать так называемый «феррул-эффект». (Ferrari M et al, 2012).

Слабый «феррул-эффект» коронки нужно обязательно принимать во внимание при использовании СВШ с низкой устойчивостью, так как штифт может треснуть в устьевой части канала. Хотя применение СВШ с низкой механической устойчивостью часто приводит к разрушению штифта, разрушение корня случается редко. (Perdigao J, 2016).

Необходимо выбирать СВШ с более высокой устойчивостью к трещинам и усталостным нагрузкам, при отсутствии «феррул-эффекта» или неярко выраженном «феррул-эффекте». (Bertoldi Hepburn A, 2011).

Устойчивые, но жёсткие штифты (на основе металла или циркония) не будут деформироваться и могут перенаправить действующие на них силы на корень, что приведет к его разрушению. (Baba N & Goodcare C, 2014).

Для улучшения механических свойств также важен размер СВШ, но не следует удалять дентин, чтобы использовать более толстый штифт. С помощью средств, повышающих ретенцию штифта, также можно создать более объемную структуру: индивидуализированный/модифицированный под индивидуальную анатомию СВШ, дополнительные СВШ, использование композита, использование волокна и т.д. (Perdigao J, 2016).

Недавно выпущенные СВШ доказали свою эффективность в предотвращении двух распространенных проблем при их применении (расцементировки и разрушения). Так называемый овальный СВШ обладает увеличенной конусностью в устьевой части зуба, а геометрия его сечения постепенно меняется от круглой до овальной. Из-за этих модификаций геометрии штифт занимает большую часть пространства в расширенном отверстии для штифта и обеспечивает трение с дентином. Таким образом усиливается механическая ретенция штифта. Одновременно, благодаря своему большему объему и более высокому коэффициенту соотношения волокон и композита (более 70 %), а также идеальной структуре (без трещин, пузырьков, с правильным распределением волокон и т.д.), овальный СВШ становится эндодонтическим штифтом с высокой устойчивостью к трещинам.

Несмотря на упомянутый выше увеличенный размер, овальный штифт сохраняет модуль упругости, аналогичный дентинному. Его изменения минимальны и не отражаются на клиническом использовании штифта.

Клинический случай

40-летняя пациентка с сильно поврежденными центральными резцами верхней челюсти. Наблюдается значительное изменение цвета. Оба зуба подвергались несоответствующему эндодонтическому лечению. Левый резец потерял значительную часть коронки. Десна гипертрофирована и занимает коронковую полость. (рис. 1-3).

Начинается совместная продолжительная работа эндодонтиста и ортопеда.

С помощью электрохирургии из полости была удалена гипертрофированная десна, затем надлежащим образом был размещен раббердам. Риск бактериального заражения из-за отсутствия раббердама повышается при дополнительном корневом канале или недостаточной апикальной обтурации. (Goldfein J et al, 2013).

Существующая эндодонтическая пломба была удалена с помощью ротационной системы (Protaper Next, Dentsply Maillefer). Длина корневого канала проверялась с помощью апекслокатора (Proper II, Dentsply Maillefer) (Рисунки A-B).

Сразу после удаления пломбы из корневого канала была выполнена автоматизированная инструментальная обработка корневого канала с помощью системы Protaper Next (Dentsply Maillefer) (Рисунок C).

Было выполнено промывание 2,5% раствором гипохлорита натрия. Затем был выбран подходящий гуттаперчевый штифт для апикальной герметизации (Рисунок D). (рис. 4)

Для обтурации корневого канала применялась гибридная техника Тэггера.

Латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов была усилена с помощью устройства Gutta Condensor (Dentsply Maillefer). Таким способом гуттаперча была термически пластифицирована и уплотнена апикально (рис. 5).

AH 26 (Dentsply) использовался в качестве герметика для корневого канала.

После обрезания гуттаперчевых штифтов с помощью ручных инструментов была выполнена вертикальная конденсация эндодонтической пломбы (Рисунки A и B).

Сразу же после этого пломба из корневого канала была частичного удалена, чтобы высверлить отверстие для штифта нужной длины с помощью сверла Peeso № 1 со стандартным пневматическим угловым наконечником с синим ободком (2000 об/мин) (Рисунки C и D).

Одномоментная обтурация и подготовка ложа под штифт уменьшает вероятность апикальных протечек и улучшает качество эндодонтической обтурации. (Perdigao J, 2016) (Kim HR, 2017).

Удаление пломбы становится проще, если выполняется сразу после обтурации корневого канала. Пластификаторы для гуттаперчи не требуются. Для этой цели также можно использовать нагревающие плаггеры или электронную термическую насадку. (Perdigao J, 2016).

Так как это совместный рабочий процесс, то нет необходимости планировать инструментальную обработку ложа для штифта с использованием рентгеновского или КТ-снимка.  У ортопеда есть вся нужная для работы информация. Учитывая обстоятельства, эндодонтист может выполнить всю процедуру самостоятельно (Bertoldi Hepburn A, 2011).

Очистка дентинных стенок ложа для штифта перед установкой штифта также выполняется проще и быстрее, если препарирование ложа для штифта происходит сразу после удаления пломбы из канала. Для обеспечения надежной апикальной герметизации корневого канала оставляют 6 мм гуттаперчи.

Была выбрана система СВШ Macro-Lock Oval (RTD, Франция).

После сверла Peeso drill №1 использовались каналорасширители. Четыре каналорасширителя соответствовали четырем штифтам разных размеров и с индивидуальными модификациями геометрии.

В данном случае использовались сверло № 1 (желтый код), № 2 (красный код) и № 3 (синий код). Сверла для штифта № 4 были с зеленой кодировкой.

Каналорасширители обеспечат достаточную совместимость корневого канала с формой штифта и, следовательно, трение штифта и дентина, по крайней мере, в апикальной трети корневого канала.

Во многих системах СВШ форма и размеры штифта не согласованы с каналорасширителями и отверстиями для штифта. Различия в форме и/или размерах штифта и отверстия для него в корневом канале могут привести к недостаточной подгонке штифта и появлению щелей между пломбировочным материалом корневого канала и верхушкой штифта. (Portigliatti RP et al 2017).

Чтобы предотвратить выделение тепла из-за трения с дентином, подготовка отверстия для штифта с помощью каналорасширителей должна проводиться поэтапно. Следовательно, инструментальная обработка должна начинаться с первого сверла.

Однако в клинических случаях, аналогичных описываемому, из-за необходимости обработки канала вращающимися инструментами при повторном эндодонтическом лечении, что, в свою очередь, увеличивает конусность корневого канала, используются только сверла № 2 и 3 (сверло соответствовало штифту).

Во время обработки корневого канала рекомендуется постоянное промывание стерильной жидкостью на водной основе (дистиллированная вода, физраствор и другие). (Bertoldi Hepburn A, 2011).

Необходимо проверять, сохраняют ли сверла режущие свойства. Производитель указывает, что данные сверла могут использоваться 12-15 раз.

Одним из самых важных способов профилактики выделения тепла является снижение скорости вращения сверла. Чтобы тепло не выделялось, рекомендуется использовать скорость 800-1200 об/мин. Пневматические микромоторы не подходят для использования с такими скоростями, так они теряют крутящий момент. Электрические микромоторы подходят лучше, потому что для них можно с точностью установить подходящую скорость и крутящий момент. В данном клиническом случае использовался эндодонтический мотор x-Smart Plus (Dentsply, Maillefer). Он применялся со скоростью 1000 об/мин и крутящим моментом 3 Н·см.

После создания отверстия для штифта с помощью каналорасширителей его необходимо очистить и стерилизовать.

Очистка ложа для штифта проводилась ручными инструментами, затем применялся конический межзубный ёршик с дистиллированной водой/чистящим раствором. Для финального промывания использовалась дистиллированная вода и спирт, чтобы ускорить высыхание с применением стерильных бумажных штифтов. Во время очистки использовался микроскоп. Микроскоп освещает ложе для штифта и увеличивает операционное пространство. Таким образом, микроскоп помогает контролировать процесс очистки и способствует успешному результату.

Очистка была проведена легко и быстро, так как эндодонтический герметик еще не застыл. (Рис. 7).

Выбранный СВШ (Macro-Lock Oval №3) был предварительно установлен в отверстие после обеззараживания в спирте. Подгонка оказалось очень точной. Трение между тканями было очевидным, и, следовательно, штифт был стабилен и обладал высокой ретенцией. Не было необходимости добавлять еще какие-то материалы, чтобы индивидуализировать штифт и, таким образом, добиться надежной механической фиксации. Как видно на фотографии, конусность штифта увеличивается в коронковой части и постепенно меняет круглую геометрию на овальную, тем самым достигая трения и увеличивая сечение.

Тем не менее, в некоторых клинических случаях все же требуется применять дополнительные материалы (композит, армированное волокно, дополнительные штифты и т.д.) для достижения надлежащей механической фиксации. В других клинических ситуациях для хорошей подгонки штифта могут потребоваться корректировки, чтобы, напротив, избавиться от избыточного трения.  Для этого можно использовать обычные сверла или алмазные диски.

В данной системе СВШ применяется технология Illusion (цветокодирование), когда штифты меняют цвет с желтого, красного, синего и зеленого в зависимости от номера штифта на естественный цвет зуба после установки штифта, и наоборот, если поверхность охлаждается до температуры ниже 22 градусов с помощью прохладной воды. Эта технология предназначена для более легкого обнаружения штифта в композитном культевом материале в случаях, когда штифт нужно удалить для доступа к корневому каналу.

Для проверки надлежащей подгонки штифта потребуется рентгеновский снимок.

В конце штифт очищался спиртом (также можно использовать 35-40% ортофосфорную кислоту) и высушивался сухим и чистым воздухом. На штифт не требуется наносить никаких связывающих веществ (силанов или композитов), если фиксация на самопротравливающий цемент. При стандартом протоколе смола обязательно нужна.  Штифт готов для цементирования (Рис. 8).

В качестве цементирующего материала использовался самоадгезивный (самопротравливающий) цемент (SmartCem 2, Dentsply). Самоадгезивные полимерные цементы можно использовать без адгезивов для дентина, тем самым облегчая цементирование.

Об эффективности упрощенного цементирования СВШ с применением самоадгезивных полимерных цементов рассказывается в нескольких публикациях. (Hannau M et al, 2008) (Huber L et al, 2007) (Samah S & Özcan M, 2015). Хотя на деле адгезии нет (механическая фиксация штифта обеспечит его ретенцию), самоадгезивные полимерные цементы могут cоздавать между штифтом и дентином микромеханические и/или химические связывающие механизмы. (Hannau M et al, 2008).

Полимерный цемент вводился в отверстие для штифта с апикального конца до пришеечного доступа с помощью тонкого инъекционного наконечника. Такая процедура препятствует возникновению воздушных пузырьков и обеспечивает равномерное распределение материала внутри корневого канала. Для этой цели не следует использовать каналонаполнители Лентуло.

Сразу же после введения полимерного цемента был установлен штифт, который принял окончательное положение после трех легких нажатий для выдавливания излишков цемента.

После удаления остатков подходящей кисточкой, материал фотоактивировали с помощью синей полимеризационной лампы в течение 1 минуты со щечной и язычной поверхностей, а также прямо над штифтом, чтобы свет попадал в самые глубокие части ложа для штифта (Рис. 9-11).

 

 

Ситуации до операции и после операции можно увидеть и сравнить на рентгеновских снимках. СВШ демонстрирует надлежащую целостность пломбировочного материала в корневом канале. Между эндодонтической пломбой и штифтом нет щелей. Конусность корневого канала, появившаяся после повторного лечения, почти полностью сохранена (рис. 12).

Временные акриловые коронки индивидуализировались для улучшения внешнего вида.

Тонкодисперсный композит наносился на щечную поверхность после обтачивания, техника нанесения слоев выполнялась с помощью масс различной хроматичности и яркости.

Затем была выполнен окончательная обработка и полировка. Коронки цементировались временным цементом (Provicol, Voco GmbH) (Рис. 13).

Эстетический вид временных коронок получился очень естественным, и пациентка осталась им довольна.

Во время второй клинической сессии также была выполнена реставрация боковых резцов. Весь клинический процесс (оба эндодонтических лечения, установка СВШ, формирование культей и создание высокоэстетичных временных коронок) был выполнен за две клинические сессии.

Заключение

Немедленная установка штифтов после эндодонтического лечения обеспечивает герметизацию корневого канала со стороны коронки с самого начала лечения и на протяжении всех его этапов.

Формирование культи и создание временных коронок можно выполнять сразу же после установки штифта. Пациент получает эстетические преимущества с самого начала лечения.

Недавно представленные СВШ (Macro-Lock Oval, RTD) обладают инновационной конструкцией и преимуществами, которые помогают достичь успешного результата.

Увеличенная конусность и овальное сечение обеспечивают хорошую подгонку штифта и трение без применения более сложных техник для достижения механической ретенции.

Увеличенный размер делает новые СВШ устойчивыми к разрушению — свойство, которое необходимо СВШ в клинических ситуациях, аналогичных описанным, когда в коронковой части зуба слишком мало тканей. Таким образом, Macro-Lock Oval (RTD) представляют собой простое решение для сложных клинических случаев.

Данный клинический случай выполнялся при аспирантуре кафедры эндодонтии Стоматологической школы Университета Буэнос-Айреса (Аргентина).

Лечащими врачами были проф. Алехандро Бертольди Хэпберн и др. Астрид Фудем.

Автор благодарит заведующего кафедрой эндодонтии Стоматологической школы Университета Буэнос-Айреса доктора Пабло Родригеза за всестороннюю поддержку этого проекта.

Библиография

• Baba N, Goodcare C. Restoration of endodontically treated teeth. Contemporary concepts and future perspectives. Endodontic Topics 2014, 31, 68–83.
• Bertoldi Hepburn A. Fijación simplificada de pernos de fibra con cementos de resina autograbante y de ionómero de vidrio modificados con resina. Reporte de caso y revisión de la literatura. Rev Ateneo Argentino Odontología 2016; 55(1):9-19.
• Bertoldi Hepburn A. Rehabilitación Coronaria Posendodóntica. Un enfoque racional y estético. Buenos Aires, Argentina. Editor House Médica Panamericana 2011.
• Bertoldi Hepburn A, Ensinas P. Deben los postes de base orgánica reforzados con fibras fijarse en forma adhesiva?. Rev Asoc Odont Arg. 2011; 99(2): 125-137.
• Bitter K, Hambarayan A, Neuman K, Blunck U, Sterzenbach G. Various irrigations protocols for final rinse to improve bond strengths of fiber posts inside the root canal. Eur. J. Oral Sci. 2013; 121:349-54.
• Bitter K, Meyer-Lueckel H, Priehn K, Kanjuparambil JP & Neumann K & Kielbassa AM . Effects of luting agent and thermocycling on bond strengths to root canal dentin. Int. Endod. J. 2006; 39(10): 809-818.
• Ferrari M. Fiber Posts and Endodontically Treated Teeth: A Compendium of Scientific and Clinical Perspectives. Sud Africa: Modern Dentistry Media, 2008.
• Ferrari M, Vichi A, Fadda GM, Cagidiaco MC; Tay FR, Breschi L, Polimeni A & Goracci C. A Randomized Controlled Trial of Endodontically Treated and Restored Premolars. J. Dent. Res. 2012; 91(1):72S-78S.
• Goldfein J, Speirs C, Finkelman M, Amato R. Rubber dam use during post placement influences the success of root canal-treated teeth. J Endod 2013; 12:1481–1484.
• Goracci, C, Fabianelli, A, Sadek, FT, Papacchini, F, Tay, FR & Ferrari, M. The contribution of friction to the dislocation resistance of bonded fiber posts. J Endod. 2005; 31(8):608-612.
• Kahnamouei MA, Mohammadi N, Navimipour EJ & Shakerifar M. Push-out bond strength of quartz fibre posts to root canal dentin using total-etch and self-adhesive resin cements. Oral. Patol. Oral Cir. Bucal. 2012; 17(2):337-344.
• Kim HR, Kim YK, Kwon TY Post space preparation timing of root canals sealed with AH Plus sealer. Restorative Dentistry & Endodontics.2017 https://doi.org/10.5395/rde.2017.42.1.27
• Huber L, Cattani-Lorente M, Shaw L, Krejci I, Bouillaguet S. Push-out bond strengths of endodontic posts bonded with different resin-based luting cements. Am. J. Dent. 2007; 20:167-172
• Manicardi CA, Versiani MA, Saquy PC, Pécora JD, de Sousa-Neto MD. Influence of filling materials on the bonding interface of thin-walled roots reinforced with resin and quartz fiber posts. Journal of Endodontics 2011. Vol 37 (4) 531-37.
• Naumann M, Sternzenbach G, Frankerberger R. Is Adhesive Cementation of Endodontic Posts Necessary? American Association of Endodontists. doi:10.1016/j.joen. 2008. 05.010.
• Perdigao J. Restoration of Root Canal- Treated Teeth. Springer International Publishing Switzerland. 2016.
• Samah S, Özcan M.Retentive strength of fiber-reinforced composite posts with composite resin cores: Effect of remaining coronal structure and root canal dentin conditioning protocols. J Prosthet Dent 2015 Dec;114(6):856-61.
• Portigliatti RP, Tumini JL, Bertoldi Hepburn AD, Aromando FR, Olmos JL. Correspondence between fiber post and drill dimensions for post canal preparation. Am J Dent. Dec 2017 30 No.6: 295-298.
• Seefeld F, Wenz J, Ludwig K, Kern M. Resistance to fracture and structural characteristics of different fiber reinforced post systems. Dent Mater. 2007 Mar; 23(3):265-71.