Общие принципы лечения ретенции фронтальной группы зубов

А. И. Черба

челюстно-лицевой хирург высшей категории, заведующий отделением челюстно-лицевой восстановительной хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье, Молдавия)

Е. Ю. Китаева

врач-ортодонт высшей категории, заведующая отделением детской стоматологии ГУ «Тираспольская городская стоматологическая поликлиника» (Тирасполь, Приднестровье, Молдавия)

С. И. Козадаев

клинический ординатор кафедры хирургии ПГУ им. Т. Г. Шевченко, отделение челюстно-лицевой восстановительной хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» (Тирасполь, Приднестровье, Молдавия)

В статье рассматривается проблема атипичного положения и нарушения сроков прорезывания зубов, остановившихся в своем прорезывании в челюсти. Представлены анализ причин нарушения прорезывания зубов, высокая частота данной патологии в практике, рассмотрены клинический случай обследования, хирургического этапа лечения, планирования и начального этапа ортодонтического лечения и важность кооперации врачей-специалистов на каждом из этапов.

В настоящее время увеличивается частота и распространенность трех нозологических форм стоматологической патологии: кариеса, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий, т. е. для современного человека характерна популяционная зубочелюстная недостаточность. Окушко В. Р. констатирует, что это свидетельствует о физическом ослаблении человека, выражающемся в нарушениях формирования и развития скелета, и, в частности, наиболее хрупкого звена его зубочелюстной системы [1]. Как известно из исследований многих авторов, зубочелюстные аномалии наблюдаются в среднем у 35 % населения [2]. В структуре аномалий развития зубочелюстной системы одной из часто встречаемых является атипичное положение и нарушение сроков прорезывания зубов, остановившихся в своем прорезывании в челюсти [3].

Так, ретенированным зуб принято называть, если к моменту формирования двух третей корня зуб не занял свое место в зубной дуге и коронка зуба остается в толще кости на некотором удалении от поверхности альвеолярного гребня, в то время как зуб должен уже прорезаться [4].
По данным различных авторов, наиболее часто встречается ретенция клыков ( +/- 70 %), реже — ретенция центральных резцов (+/-22 %) и еще реже — боковых резцов [3, 7].
По нашим данным, из числа обратившихся за ортодонтической помощью в Тираспольскую городскую стоматологическую поликлинику с 2009 года чаще других ретенированными бывают третьи моляры нижней челюсти — 45,2 %, что является обычно показанием к удалению этих зубов или их зачатков; центральные резцы — 16,3 %, клыки — 31,1 %, вторые премоляры — 7,4 %, а также молочные, постоянные и сверхкомплектные зубы. Ретенированными чаще бывают отдельные зубы, но встречаются случаи множественной ретенции. В большинстве случаев ретенированные зубы, особенно резцы и клыки, следует сохранять, поскольку они имеют большое значение для внешнего вида зубного ряда, окклюзии и правильного роста альвеолярного гребня. Глубоко расположенные ретенированные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время. Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбции или смещения, не являются причиной невралгических болей, обнажать такие зубы не всегда показано [1].
Факторы, которые препятствуют прорезыванию зубов, можно разделить на общие и местные. Во многих случаях имеется комбинация нескольких факторов. Это может быть и неправильная ориентация зубного зачатка в зубной крипте, недостаточность места в зубном ряду, воспалительные процессы в области корней молочных зубов, преждевременное удаление молочных зубов, макродентия, анкилоз зуба в результате травмы или хирургического вмешательства; значительную роль в нарушении прорезывания играет и наследственность. Поэтому при обследовании необходимо тщательно проверить пациента на наличие аномалий, которые могут препятствовать прорезыванию зубов [4, 5, 6].

Материалы и методы

Варианты лечения деформаций и аномалий зубочелюстной системы избираются в зависимости от причины, степени выраженности и клинической формы патологии, а также возраста и общего состояния пациента. Наиболее оптимальным и правильным при позднем обращении за квалифицированной стоматологической помощью и безуспешности проводимых профилактических мер мы считаем комбинированный подход, включающий в себя наряду с хирургическим и ортодонтическим лечением также и физиотерапевтическое.

1. Хирургический этап — оголение коронки ретенированного зуба для дальнейшей фиксации на него элементов несъемной техники или создание условий для его физиологического прорезывания.
2. Физиотерапевтический этап — применение электрофореза с лидазой.


3. Ортодонтический этап — использование съемной и несъемной ортодонтической аппаратуры, коррекция формы и размеров зубных рядов и окклюзии.
План хирургического лечения зависит от глубины, на которой расположен ретенированный зуб, близости к различным анатомическим образованиям, а также вестибулярного или орального его ориентирования в альвеолярном отростке.

Протокол хирургического этапа комплексного лечения ретенции фронтальных зубов


После проведения анестезии — аппликационной в месте предполагаемого вкола иглы, проводниковой и инфильтрационной в месте непосредственного хирургической манипуляции — скальпелем (на усмотрение врача в зависимости от клинической ситуации № 11, 13, 15) производится выкраивание лоскута, его сепарация. При проведении подобных операций наиболее целесообразно использовать следующие формы лоскутов: десневой, прямоугольный, треугольный, трапециевидный, полулунный или лоскут Ошенбейна — Любке.
В зависимости от выбранного метода производится отслаивание полнослойного или расщепленного лоскутов, после чего с целью обнажения коронки ретенированного зуба его апикально смещают. Если ретенированный зуб находится в глубине костной ткани, производится компактостеотомия и выделение необходимой по площади коронковой поверхности ретенированного зуба. Наиболее часто используется вестибулярный доступ, но при небном расположении коронки ретенированного клыка верхней челюсти используется небный доступ с дальнейшей его репозицией.
При проведении подобных хирургических манипуляций необходимо учитывать близость таких анатомических образований, как корни соседних зубов, резцовый канал, апертура носового хода, гайморовой пазухи. Для наименьшей травматичности операции сформированное костное окно должно быть минимальных размеров. При оголении коронки следует максимально сохранять оболочку зубного фолликула, особенно в месте эмалево-цементной границы, которая вызывает резорбцию кости на пути прорезывания зуба. Перед укладыванием лоскута необходимо произвести резекцию кости на пути прорезывания ретенированного зуба для дальнейшего более быстрого его прорезывания.
Ортодонтическое лечение включает прежде всего выравнивание положения и устранение ротации уже прорезавшихся зубов, затем перед перемещением ретенированных зубов необходимо убедиться в наличии достаточного пространства для обеспечения оптимального положения всех зубов зубного ряда. Все эти этапы необходимо провести перед созданием доступа к ретенированному зубу и фиксацией активных элементов. Большинство авторов рекомендует интраоперационную фиксацию элементов несъемной техники, однако в нашей практике данная методика не нашла широкого применения из-за невозможности создания необходимых условий для применения адгезивных технологий. Сила, используемая для передвижения ретенированого зуба, должна быть слабой и непрерывной [4].

Клинический случай

Больная М., 17 лет, была направлена врачом-ортодонтом для обнажения коронок верхних клыков с диагнозом «двусторонняя полная ретенция, дистопия 13-го и 23-го зубов».
Клинически зубы 13, 23 в полости рта не выявлены. На ортопантомограмме были выявлены два полностью сформированных ретенированных клыка верхней челюсти, зуб 13 отстоит на 3 мм от вершины гребня альвеолярного отростка, зуб 23 находится поднадкостнично (рис. 1).

Рис. 1. Ортопантомограмма.

Рис. 1. Ортопантомограмма.


По предварительному согласованию было решено проводить хирургические манипуляции с интервалом в неделю для стихания послеоперационных воспалительных явлений.
В ходе операции — оголение коронки ретенированного зуба открытым методом (рис. 2—4) — был проведен дугообразный разрез слизистой в проекции коронковой части 13-го зуба, отслаивание распатором полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, после чего с помощью шаровидного твердосплавного бора Great White 6 SL произведена компактостеотомия, сформировано костное окно. Проведена медикаментозная обработка стенок сформированной полости. Лоскут уложен в рану и плотно затампонирован.


После проведения операции с профилактической целью была назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия. Через 5 дней, после стихания острых послеоперационных воспалительных явлений, назначен электрофорез с лидазой курсом из 7 процедур продолжительностью 15 минут каждая.
Пациентка направлена для дальнейшего лечения к врачу-ортодонту. Ей назначена съемная ортодонтическая аппаратура после предварительного согласования при обсуждении плана лечения и отказа от других предлагаемых видов ортодонтического лечения.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

В рассматриваемом конкретном случае удалось достичь определенных благоприятных результатов (рис. 5) в связи с комплексным подходом. Благодаря хирургическому и физиотерапевтическому аспектам комбинированного лечения представилось возможным обеспечить прорезывание глубоко расположенных ретенированных зубов, формирование правильного физиологического зубо-десневого прикрепления, сохранение жевательной эффективности зубных рядов при дальнейшем ортодонтическом лечении. При проведении подобных операций план лечения необходимо составлять с учетом этиологии имеющегося состояния. В свою очередь, использование комбинированного метода является наиболее предпочтительным при составлении плана лечения.

 Рис. 5. Через 3 месяца после проведения хирургического лечения.

Рис. 5. Через 3 месяца после проведения хирургического лечения.

Литература

  1. Хорошилкина Ф. Я., Персин Л. С., Окушко-Калашникова В. П. Ортодонтия. —
    М., 2005. — С. 19—22.

  2. Персин. Л. С., Варавина А. А. Кариес при лечении зубочелюстных аномалий // Ортодонтия. — 2004, № 2. — С. 18—21.

  3. Китаева Е. Ю. Превентивное лечение кариеса при наличие несъемной ортодонтической техники // Вестник Приднестровского университета. — 2007, № 2. — С. 40—42.

  4. Jean-Marie Korbendau, Antonio Patti, Le Treatment ortodontique et chirurgical des dents incluses. Quintessence International, Paris. 2005. Р. 1519, 2325.

  5. Персин Л. С. Ортодонтия, диагностика, виды зубочелюстных аномалий. — М., 1999. — С. 202—203.

  6. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983; 84:12532.

  7. Вакушина Е. А. Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов // Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Волгоград, 2007.

     

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2477
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
2615
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
942
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...