Одноэтапная концепция: философия, особенности и протокол имплантации

Традиционный метод замещения зубов с помощью съемных или мостовидных протезов имеет свои ограничения и не всегда обес­печивает необходимое качество жизни. Поэтому потребность в более долговечных и удобных решениях сегодня актуальна, как никогда ранее. Объемы имплантологических процедур, как и предсказывали, в последние годы заметно увеличились. Согласно исследованиям, спрос на установку ортопедических конструкций на имплантатах должен превысить спрос на все прочие виды стоматологической помощи [1, 2].

По оценке ведущего консалтингового агентства Morgan Stanley, цены на рынке в сегменте имплантатов за последние годы снизились и пока изменения этой тенденции не ожидается, что также способствует распространению этого метода [3].

В 2012 году европейский рынок зубных имплантатов, абатментов и ассистированной компьютером хирургии превысил 1 млрд долларов (немного больше, чем в США). И его рост продолжается, особенно на развивающихся рынках. Рынок дентальных имплантатов и костнопластических материалов является наиболее быстрорастущим сегментом в сфере стоматологических технологий [4].

Дентальные имплантаты активно применяются в клиниках всего мира. И это заставляет искать более простые и рациональные схемы их применения. При этом необходимо оставаться в рамках хирургических протоколов операции, подтвержденных клиническим опытом.

Развитие метода идет по пути уменьшения травматичности, снижения стоимости, уменьшения сроков ожидания окончания лечения и увеличения срока службы конструкций.

Надо отметить, что желания врачей и пациентов при опросе об имплантологическом лечении во многом совпадают (табл. № 1).

Таблица № 1. Ожидания и требования к дентальной имплантации

Чего хотят пациенты?	Что нужно докторам?	Совпадения
Безболезненность	Простота в работе
Зубы побыстрее	Недолгий процесс обучения
Новейшие технологии	Использование новых технологий	?
Высокие медицинские стандарты	Высокие технические стандарты продукции	?
Результат надолго	Безопасность для здоровья
Эстетичность	Высокая эстетичность	?
Доступность операции	Минимальная стоимость	?

Перспективным направлением является применение одноэтапной концепции и монолитных имплантатов, которые хорошо зарекомендовали себя в мировой практике. Часто они используются как альтернатива традиционному протоколу. В литературе чаще и чаще появляются посвященные этому работы [5—13]. И сегодня практически все ведущие имплантационные системы имеют в своей линейке одноэтапные (монолитные) имплантаты.

Клиническая философия имплантации

Показанием к имплантации является адентия во всех ее формах. А список противопоказаний в настоящее время значительно уменьшился, многие из них стали относительными. В случае наличия сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск неудачи, мы не отказываем в имплантации, а только предупреждаем о возможных последствиях и рекомендуем коррекцию и наблюдение у соответствующего специалиста.

Конечной целью имплантации является именно протезирование — ортопедическая конструкция, т. е. новые зубы пациента. Необходимо все взвесить, обсудить с пациентом различные варианты.

Стремление некоторых врачей во что бы то ни стало провести имплантацию (иногда удаляя для этого зубы, вполне подлежащие лечению!) можно объяснить только недостатком клинического опыта.

Имплантат — это всего лишь искусственная опора для протезирования и не всегда имеет преимущество перед естественными опорами.

А сама имплантация является средством, а не целью лечения. Стремление к усложнению плана лечения не всегда оправдано клинически, этически и экономически, а многие пациенты воспринимают его как простое желание врача заработать [14]. А если сложное лечение не гарантирует эстетического долгосрочного конечного результата, более простой и надежный путь является предпочтительным.

Немного о дизайне

Интересно, что история современной имплантологии начиналась с одноэтапных имплантатов. В первой половине ХХ века применялись различные материалы и конструкции имплантатов с крайне нестабильными результатами. Позже, когда от различных экспериментов перешли к практическому использованию, самым популярным материалом для имплантатов стал «Виталлиум» — стоматологический кобальто-хромовый сплав [15].

После многочисленных исследовательских работ и оформления теории остеоинтеграции произошел прорыв концепции винтовых конструкций из титана [16—20]. Предложенный P-I Branemark двухэтапный протокол установки и разборные винтовые имплантаты стали классическими и успешно используются по сей день. Невинтовые конструкции имплантатов (цилиндрические, пирамидальные, полые, поднадкостничные, лезвиевидные и т. п.) постепенно утратили свое значение и сейчас почти не применяются.

Сегодня золотым стандартом является применение титановых винтовых имплантатов. Кроме их традиционной разборной конструкции, существуют неразборные (монолитные, одноэтапные) имплантаты.

Немного об остеоинтеграции

Основным условием долговременного функционирования дентальных имплантатов является успешная остеоинтеграция. Ее феномен подробно исследован и описан на титановых поверхностях [20], хотя в последнее время отмечается рост производства имплантатов из оксида циркония, для поверхности которых, по некоторым данным, также характерна остеоинтеграция [21, 22].

Полная неподвижность после установки является основным условием остеоинтеграции титановых имплантатов. В противном случае может произойти фиброинтеграция, что не гарантирует долгосрочного успеха [5, 15, 20, 23—26].

Поэтому механическая ретенция сразу после установки (первичная стабилизация) должна быть максимальной, она удерживает имплантат вплоть до завершения процесса остеоинтеграции (вторичная стабилизация) и является залогом ее успешного наступления.

Нужно отметить, что только титановая поверхность с умеренной степенью шероховатости (Ra > 2 мкм; Rm < 10 мкм) обладает проверенной эффективностью, а существующее множество всевозможных нетитановых поверхностей не имеет доказанного долгосрочного успеха [26—31]. Этим можно объяснить постоянные поиски «секрета» идеальной поверхности и регулярную смену ее «философии» у различных фирм-производителей.

Биоактивные покрытия внутрикостной части дентальных имплантатов демонстрируют неплохие результаты в краткосрочной перспективе, однако недостаточно проверены в долгосрочной. Что происходит после резорбции поверхностных покрытий, остается невыясненным [32—35].

Особенности одноэтапного хирургического протокола

Различают одноэтапный и двухэтапный хирургические протоколы установки дентальных имплантатов.

Двухэтапный протокол является сейчас самым популярным. Он подробно описан в литературе и состоит из двух разнесенных во времени операций: установки имплантата и его раскрытия.

Одноэтапный протокол подразумевает только одну операцию и трансгингивальное заживление. Из хирургической части исключается второй этап операции имплантации — раскрытие имплантата, а внекостная часть (абатмент, формирователь десны) позиционируется сразу, во время установки имплантата.

Одноэтапно можно устанавливать как монолитные, так и разборные имплантаты. При установке классических разборных имплантатов по одноэтапному протоколу формирователь десны или абатмент фиксируется сразу. При этом у разных систем могут быть различия в тактических рекомендациях и последовательности используемых инструментов, но в целом одноэтапный хирургический протокол ничем не отличается от двухэтапного.

При сравнении основных характеристик протоколов имплантации можно сделать вывод, что одноэтапная методика является хорошей альтернативой и во многом превосходит двухэтапную (табл. № 2).

Таблица № 2. Сравнительная характеристика одноэтапного и двухэтапного протоколов имплантации

Некоторые характеристики протоколов имплантации	Одноэтапный протокол	Двухэтапный протокол
Количество этапов операции / хирургических инструментов	+	—
Простота алгоритма установки	+	—
Атравматичность	+	—
Длительность операции	? = ?
Риски во время заживления	—	+
Количество/сложность манипуляций при протезировании	+	—
Сроки полной реабилитации	+	—
Экономичность имплантации	+	—

Не следует путать одноэтапную имп­­­ла­­­­нтацию с одномоментной и мини-имплантацией.

Одномоментная имплантация — это установка имплантата сразу же после удаления зуба. Может проводиться как по одноэтапному, так и двухэтапному протоколу. Такую имплантацию называют также непосредственной, она очень широко применяется сегодня. Она несет в себе много дополнительных рисков, требует высокой квалификации имплантолога, т. к. при ней почти всегда нужна пластика мягких тканей [36].

Мини-имплантатами называются имплантаты маленького диаметра (до 2,5 мм), которые устанавливаются одноэтапно и чаще всего «бескровно», т. е. без разреза (отслаивания лоскута). К сожалению, такой способ установки зачастую ведет к их потере ввиду «слепоты» позиционирования в альвеолярном гребне [37—39].
Их малый диаметр часто недостаточен для долговременной нагрузки, поэтому их временное использование более целесообразно.

Дизайн и особенности одноэтапных имплантатов

Одноэтапный имплантат имеет те же части, что и двухэтапный, — внутрикостную и абатмент, но при этом они соединены монолитно.
Это позволяет устанавливать их более агрессивно, делая спрединг кости в сложных случаях. Они активно используются в качестве альтернативы при сильной атрофии (узкий альвеолярный гребень), покрывая большее количество клинических ситуаций. Это позволяет уходить от костной пластики и сокращать, тем самым, сроки лечения. Монолитные имплантаты менее требовательны к количеству и качеству кости, но требуют значительно большего внимания при установке [5—13].

Функционально монолитная структура гораздо надежнее разборной. Здесь исключены такие проблемы, как раскрутка абатмента, перелом фиксирующего винта или имплантата, а само отсутствие микрощели в месте соединения исключает бактериальное загрязнение и, как следствие, появление неприятного запаха и развитие периимплантита [5, 7, 15, 23, 26, 36].

Одноэтапные имплантаты обычно имеют корневидную (конусную) форму и агрессивный дизайн резьбы. Такая резьба обеспечивает очень высокую первичную стабильность, а математический анализ методом конечных элементов показал, что распределение жевательной нагрузки равномерно по всей площади поверхности. Агрессивная резьба с большой высотой профиля создает достаточную стабильность даже в кости с преобладанием губчатой структуры (тип D4 по Leckholm/Zarb, 1985) вплоть до наступления остеоинтеграции. К тому же такая форма резьбы увеличивает площадь контактной поверхности. Функциональная площадь поверхности имплантата 4,5?12,0 мм составляет приблизительно 220 мм? и соответствует цилиндру 5,8?12,0 мм.

Еще одной особенностью является то, что диаметр сформированного костного отверстия всегда значительно меньше диаметра имплантата (для имплантата ?4,5 мм составляет всего ?3 мм), что позволяет устанавливать такие имплантаты в более тонкий альвеолярный гребень, производя круговое уплотнение и раздвижение кости самим имплантатом во время установки (аутоспрединг). Это помогает избегать таких сложных манипуляций, как костная пластика, с ее часто разочаровывающими результатами. При этом монолитный имплантат устанавливается с необходимым для этого усилием, без риска его перелома, даже если это значительно превышает 50 Nсм, максимально допустимых у всех двухэтапных конструкций.

Характерное отличие одноэтапных имплантатов — единая ортопедическая платформа для всех диаметров. Это упрощает врачу протезирование и облегчает работу зубному технику. Имплантаты разных диаметров различаются лишь шириной уступа абатмента.

Надо отметить, что себестоимость одноэтапной имплантации невысока и складывается из минимального набора расходных материалов и хирургических инструментов. А изготовление коронки на имплантате не сложнее, чем изготовление коронки на собственном зубе [41].

При протезировании на одноэтапных имплантатах могут применяться различные виды конструкций: несъемные (коронки, мостовидные протезы), съемные (частичные и полные с замковым, телескопическим, балочным креплением).

Существует мнение, что одноэтапные дентальные конструкции наиболее эффективны в сложных случаях, в т. ч. при немедленной имплантации [6—14, 23, 40].

Краткое сравнение разборных и монолитных имплантатов приведено в таблице № 3.

Таблица № 3. Сравнительная характеристика одноэтапных и двухэтапных имплантатов

Некоторые характеристики имплантатов	Одноэтапный (монолитный) имплантат	Двухэтапный (разборный) имплантат
Самоуплотнение кости (аутоспрединг)	+	+ —
Возможность изменения угла установки имплантата	+	—
Возможность установки в узкий альвеолярный гребень	+	—
Возможность изменения угла абатмента	+ —	+
Требования к параллельности опор	?	—
Бактериальная контаминация соединения	—	?
Риск разлома имплантата	—	?
Риск подвижности после установки	?	—
Риск подвижности после протезирования	—	?
Сложность удаления имплантата при необходимости	—	?
Единая ортопедическая платформа	+	+ —
Простота изготовления коронки	+	+ —
Риск раскрутки винта абатмента	—	?
Экономичность протезирования	+	—

Планирование и подготовка к одноэтапной имплантации

Планирование в реабилитации пациента занимает принципиальное место. Успех или неудача лечения зависят во многом от этого.

После изучения клинической ситуации при внешнем осмотре и в полости рта, данных ортопантомограммы, прицельных снимков, КТ, изготовления диагностических моделей определяется вид ортопедической конструкции, а затем количество, места установки, длина/диаметр имплантатов.

Известно, что биомеханически распределение напряжений в костной ткани при имплантации аналогично распределению напряжений в однокорневом зубе, т. е. имплантат представляет собой искусственную корневую опору. Руководствуясь этим, мы выбираем необходимое количество опор и места их размещения. Желательно иметь в своем арсенале достаточное количество имплантатов разных размеров. Во время операции возможны изменения и неожиданности, поэтому имплантат, приготовленный вами для операции, не должен быть единственным или последним.

Необходимо сразу проверить межокклюзионную/межальвеолярную высоту в местах установки имплантатов. Поскольку абатменты будут позиционированы сразу, стоматолог-ортопед должен быть уверен, что планируемым конструкциям достаточно места.

Для успеха всего лечения очень важно установление доверительных отношений в коммуникации пациент/врач, так как эмоциональное восприятие для пациента не менее важно, чем визуальное или функциональное [42].

Особенности установки одноэтапных имплантатов

Отличается ли чем-то хирургическая методика в одноэтапной имплантации?

Нет. И все общие законы и правила хирургии здесь должны соблюдаться.

Позиция имплантата, его наклон (особенно в эстетической зоне) и параллельность установки очень важны, от этого зависят сложность и качество протезирования. В этом отношении монолитные имплантаты требуют от врача высокой квалификации и внимательности при установке.

Поэтому особенностью хирургического этапа является чрезвычайная важность правильного позиционирования имплантатов во время установки (место и наклон), поскольку исправить его с помощью угловых абатментов уже не удастся. Идеальным положением оси имплантата является жевательная ось будущего зуба, и основная задача зубного протеза, укрепленного на имплантатах, состоит в том, чтобы нагрузки от противоположных зубов в состоянии окклюзии передавались на имплантат строго по вертикальной оси [43].

Расстояния между корнями естественных зубов и имплантатами должны быть достаточными для питания кости, чтобы костная перегородка между их краями была не менее 2 мм. Частой ошибкой является также чрезмерная удаленность имплантата от ближайшего естественного зуба.

Поскольку даже при использовании навигационных техник запланированное и фактическое расположение и ориентация имплантата почти всегда отличаются друг от друга, оперирующему хирургу необходимо самостоятельное видение будущего протезирования [37—39].

У врачей, имеющих ортопедический опыт, это не вызывает сложностей и лучше всего получается у имплантологов, самих занимающихся протезированием на имплантатах.

Разрез проводится по вершине слизистой альвеолярного гребня (можно несколько язычнее для создания вестибулярного избытка мягких тканей) и внутрибороздково вокруг естественных зубов. Такие раны заживают быстрее, гораздо косметичнее, не оставляют тяжей и рубцов на переходной складке. Старайтесь избегать вертикальных разрезов и трапецевидных лоскутов.

Использование punch-техники (мукотомов) и установка имплантатов без разреза выглядит очень соблазнительно, привлекает своей бескровностью и кажущейся простотой, но риск неудачи приживления значительно увеличивается. Кроме того, возможно непрогнозируемое заживление десневой манжетки и контур мягких тканей в этом случае может оказаться неэстетичным. Контур прорезывания имплантата/коронки, поддержка мягких тканей и позиция уступа принципиально важны для эстетики при протезировании. Толщина мягких тканей вокруг шейки имплантата (биологическая ширина) должна быть достаточной. Ее объем можно увеличить пластикой местными тканями, пересадкой десневого трансплантата и техникой направленной тканевой регенерации.

Во время установки контролируется глубина погружения, граница шероховатой и полированной поверхности погружается в кость на 1—2 мм, учитывая будущую травматическую атрофию гребня. После этого обязательна проверка межокклюзионной высоты в положении центральной окклюзии. Разобщение абатмента и его антагониста в полости рта должно быть безусловным и видимым на 1—3 мм, необходимые для будущей коронки.

Трансгингивальное заживление не отличается по времени от погружного, но более рискованно из-за контакта имплантата с полостью рта.

Поэтому нужно подойти более ответственно к правильному формированию лоскутов, надежному ушиванию краев раны и отсутствию их натяжения, гигиене полости рта. Нагрузка на трансгингивальную часть имплантата является нефункциональной (условной) и в некоторой степени способствует физиологическому ремоделированию кости вокруг установленного имплантата.

Особенности протезирования на одноэтапных имплантатах

Ортопедический протокол значительно отличается от двухэтапного.

При правильном позиционировании протезирование на одноэтапных имплантатах не вызывает затруднений и отличается простотой и надежностью.

Как это происходит?

При отсутствии осложнений спустя 8—12 недель после операции бескровно устанавливаются силиконовые колпачки — формирователи десны и уже через 2—3 дня снимается одномоментный двухслойный силиконовый оттиск с помощью стандартной слепочной ложки и пластиковых трансферных колпачков («техника закрытой ложки»). Техника «открытой ложки» и прикручиваемых трансферов в этом протоколе не применяется, к тому же простой прямой оттиск с абатмента намного лучше традиционной техники открытой ложки [44].

Для точного прилегания мягких тканей к коронке желательно изготовление гипсовой модели с десневой маской. При необходимости изготавливаются временные пластмассовые коронки, которые выводятся из прикуса, в окклюзии они могут находиться только после наступления остеоинтеграции. Их изготовление с использованием стандартных акриловых колпачков занимает не более 5 минут.

Проблема непараллельности очень актуальна при большом количестве установленных имплантатов, ее можно решить с помощью индивидуальных абатментов (в т. ч. из оксида циркония), изготовленных на стандартную платформу монолитных имплантатов и являющихся переходными телескопическими конструкциями. Это очень эффективное решение для тотального протезирования на имплантатах при полной адентии. Неудачные углы установки и значительная конвергенция имплантатов (>25°) вызывают сложности при протезировании. Исправить угол установки можно двумя способами:

1) врач препарирует абатмент непосредственно во рту обычными борами перед снятием слепка (он в таком случае снимается без трансферных колпачков, как со своих зубов);

2) врач снимает слепок, и уже техник фрезерует абатмент аналога имплантата на гипсовой модели, изготавливает протез, маркирует места фрезеровки или делает ключ из моделировочной пластмассы (паттерн-резин).

Стоимость зуботехнических работ на монолитных имплантатах аналогична стоимости стандартных работ на естественных зубах, поскольку не требуется покупки самого абатмента, специальных фрез для его обработки и самого процесса его снятия/установки.

Несъемные конструкции цементируются на стандартный цемент — композитный, стеклоиономерный, поликарбоксилатный, цинкфосфатный. При фиксации коронок часто используют цемент для временной фиксации; такую конструкцию всегда можно снять, но степень фиксации достаточна, если изготовленная конструкция прецизионна.

При несъемном протезировании на имплантатах крайне нежелательно объединение их с естественными зубами из-за значительной разницы в подвижности. Изготовлять такие конструкции можно только в крайних случаях, предупредив пациента о риске и необходимости регулярного контроля.

Заключение

Имплантация занимает все большее место в практике врачей-стоматологов и признается самым перспективным направлением в развитии нашей специальности. Одноэтапная концепция получает признание и все более распространяется в имплантологии.

Одноэтапный протокол имплантации ничем не отличается от двухэтапного, объединяет в себе его первый и второй этапы и включает те же хирургические манипуляции, что и двухэтапный, за исключением операции раскрытия имплантата. Он требует от врача умения рассчитывать «на шаг вперед».

Он характеризуется простотой и минимумом хирургических шагов, не уступая в эффективности лечения. Меньшее количество этапов сокращает общий хирургический протокол и время реабилитации в целом.

Основной особенностью одноэтапных имплантатов является их монолитность и агрессивная резьба. Поскольку законы остеоинтеграции одинаково работают на титановых поверхностях, независимо от протокола, до наступления остеоинтеграции принципиально важна первичная стабилизация, которая является ее условием и фиксирует имплантат до ее наступления.

Агрессивная резьба увеличивает первичную стабильность. Одноэтапные (монолитные) имплантаты более просты в протезировании, но требуют от врача более точного позиционирования во время операции.

Поэтому наличие ортопедического опыта у оперирующего хирурга желательно и обеспечивает простоту дальнейшего протезирования. Изготовление несъемных ортопедических конструкций и их себестоимость не отличаются от таковых на естественных зубах.

Результаты лечения напрямую зависят от опыта, знаний и мастерства врача, а не от применяемого протокола имплантации.

Применение одноэтапных имплантатов является недорогой и простой альтернативой классической двухэтапной методике, особенно в сложных клинических случаях, требующих простых решений.

Список литературы находится в редакции.