Одномоментная имплантация

Ф. Ф. Лосев
д. м. н., профессор, главный специалист по стоматологии Главного медицинского управления УДП РФ, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии МОНИКИ им. Владимирского, вице-президент СтАР

Н. А. Бондаренко
к. м. н., хирург клиники «Элит-Дент» (Краснодар)

А. В. Кирсанов
врач стоматолог-ортопед ООО «Мегастом-Юг» (Москва)

Использование различных регенеративных материалов, включая уникальную технологию резорбируемых пинов и мембран SonicWeld, которые состоят из 100%-ной аморфной полимолочной кислоты (PDLLA) с периодом рассасывания 3—6 месяцев и, соответственно, не требуют повторной операции по удалению металлических фиксаторов, как это обычно делается с применением последних (рис. 1. Мембрана приваривается сверху пина.), а также применение различных заменяющих кость материалов достаточно прогнозируемо позволяют увеличивать объем альвеолярной кости.

Однако опыт последних лет показывает, что применение рациональных ранних нагрузок на имплантат и установка имплантата с одномоментным удалением зуба и изготовлением на него временной коронки позволяют нам максимально сохранять как твердые ткани, так и слизистую оболочку альвеолярных отростков.

Рис. 1.

Для получения успешного, долгосрочного результата необходимо:

1. Учитывать общие и местные противопоказания для проведения имплантации с одномоментным удалением зуба.
2. Обязательно выполнять правила формирования ложа имплантата, учитывая анатомию кортикального слоя лунки удаленного зуба, с обязательным расположением шейки имплантата дистальнее линии, проведенной между вестибулярными шейками соседних зубов, на 1,0—1,5 мм.

Опустим общие противопоказания и явные местные, такие как, например, радикулярная киста, практическое отсутствие передней стенки лунки при травматическом удалении зуба и т. д., которые, безусловно, должны быть учтены врачом-имплантологом, но тем не менее сегодня, с применением современной антибактериальной терапии, мы можем говорить о расширении местных показаний, например при наличии гранулемы в области верхушки корня (рис. 2. ОПТГ — 12 гранулема.).

Рис. 2.

В данном клиническом случае (рис. 3. Удаление 12.), при удалении 12, мы видим перфорацию верхушки корня 12 и гранулему на верхушке корня.

Рис. 3.

Гранулема практически полностью удалилась вместе с корнем 12, после чего делается тщательный кюретаж лунки.

Диаметр имплантата выбирается из расчета расстояния между медиальной и дистальной стенками лунки.

Теперь остановимся, пожалуй, на самом главном — выполнении правил формирования ложа имплантата, учитывая анатомию кортикального слоя лунки удаленного зуба, с обязательным расположением шейки имплантата дистальнее линии, проведенной между вестибулярными шейками соседних зубов, на 1,0—1,5 мм.

Необходимость в такой установке имплантатов связана с двумя основными факторами:

1. Исключить даже самое малое давление на переднюю стенку лунки удаленного зуба в связи с тем, что она очень тонкая, особенно в переднем отделе альвеолярного отростка, состоит из кортикального слоя, который часто дает трещины при удалении зуба.
2. Создать («оставить») место для слизистой оболочки (мукозы).

Для правильного расчета расположения имплантата, в том числе и его шейки, необходимо обязательно учесть тот факт, что стенки лунки удаленного зуба состоят из кортикального слоя и поэтому боковая поверхность лунки, как правило, направляет фрезу в сторону верхушки лунки. Поэтому важно перед началом формирования ложа для имплантата шаровидным бором «наметить» точку для пилотного бора. Эту точку, как правило, намечают не ниже середины стенки лунки, в которой будет сверлиться отверстие (рис. 4. Формирование ложа пилотным бором в полости рта.).

Рис. 4.

Фрезу необходимо достаточно плотно прижимать к задней стенке лунки и строго держать направление фрезы, чтобы его не изменила верхушка лунки, что является самой распространенной ошибкой у начинающих имплантологов (формирование ложа пилотным бором в полости рта). На рис. 5 показано формирование ложа имплантата фрезой в полости рта, фреза жестко удерживается в нужном направлении.

Рис. 5.

Для гарантированного успеха одномоментной имплантации имплантат должен при закручивании выдерживать нагрузку 30 ньютонов на см кв. Чтобы достичь такой более прочной фиксации имплантата, в большинстве случаев можно нижнюю четверть длины формируемого ложа имплантата делать в диаметре на один размер меньше диаметра устанавливаемого имплантата.

На рис. 6 показан установленный имплантат с расположением шейки дистальнее линии, проведенной между вестибулярными шейками соседних зубов, на 1,0—1,5 мм, с погружением имплантата на 2,0 мм ниже десневого края, но не более 3,0 мм, и не ниже переднего края альвеолы, иначе будет происходить атрофия сосочков.

Рис. 6.

На рис. 7 и 8 показана «мягкая» укладка материала по «кругу», в зазоры между вестибулярной, небной стенками, а также, при необходимости, в области верхушки лунки удаленного зуба, если она остается сбоку от сформированного ложа.

Рис. 7.

Рис. 8.

Возникает вопрос: какой укладывать материал? Любой. Так как от регенеративного материала мало зависит регенерация кости, она зависит от иммунного статуса организма! Но особенно в свете последних работ немецких и американских ученых, которые доказали, что Bio-Oss содержит протеины, а значит, есть риск заражения пациента, рекомендуем применять синтетические регенеративные материалы.

Следующей составляющей успеха сохранения альвеолярной кости и особенно сохранения сосочков и собственно самой слизистой оболочки является правильное изготовление временной коронки на установленный имплантат. Во-первых, необходимо подготовить временный пластмассовый абатмент, придав ему в области шейки анатомическую форму шейки удаленного зуба, произвести припасовку и перебазировку временной коронки и тщательнейшим образом отполировать временную коронку и временный абатмент. После фиксации временного пластмассового абатмента винтом коронка фиксируется на темп-бонд.

Последовательное выполнение вышеуказанных этапов значительно увеличит степень прогнозируемости результатов имплантации и минимизирует процент каких-либо осложнений, слизистая оболочка вокруг имплантатов будет максимально сохранена, а пациент удовлетворен изготовленной работой, как показано на рис. 9—15.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис. 12.

Рис. 13.

Рис. 14.

Рис. 15.