Одонтогенные инфекции головы и шеи

М. Тримарки (Matteo Trimarchi)
Отделение ЛОР и хирургии головы и шеи, Госпиталь Сан-Раффаэле, Милан, Италия

А. Галли (Andrea Galli)
Отделение ЛОР и хирургии головы и шеи госпиталя Сан-Раффаэле, Милан, Италия

П. Каппаре (Paolo Cappare)
Отделение стоматологии госпиталя IRCCS Сан-Раффаэле, Милан, Италия

С. Дабабу (Suzan Dababou)
Отделение стоматологии госпиталя IRCCS Сан-Раффаэле, Милан, Италия

Р. Винчи (Raffaele Vinci)
Отделение стоматологии госпиталя IRCCS Сан-Раффаэле, Милан, Италия

М. Бусси (Mario Bussi)
Отделение ЛОР и хирургии головы и шеи, Госпиталь Сан-Раффаэле, Милан, Италия

Э. Герлоне (Enrico Gherlone)
Отделение стоматологии госпиталя IRCCS Сан-Раффаэле, Милан, Италия

Одонтогенные инфекции (ОИ) являются патологиями, происходящими из стоматогнатической системы в результате осложнения стоматологических патологий или стоматологических процедур. Если их своевременно не диагностировать и не лечить, то они могут быстро распространиться по отделам головы и шеи и, в зависимости от этиологии и области, где они начались, привести к тяжелым, опасным для жизни осложнениям [1-3]. Для развития ОИ имеют значение не только отсроченная диагностика и неадекватное лечение , но и общие сопутствующие заболевания пациентов: диабет, аутоиммунные или лимфопролиферативные расстройства, почечная недостаточность, остеопороз, недоедание, курение, злоупотребление алкоголем и хроническое принятие стероидов — факторы, которые могут увеличить частоту ОИ [1, 2].

ОИ могут развиваться как в верхнем, так и в нижнем отделах головы и шеи. Верхний включает в себя пространства вблизи верхней зубной дуги, а именно, околоносовые пазухи, с вовлечением верхнечелюстных пазух в большинстве случаев [4]. Одонтогенный гайморит (ОГ) составляет около 10-30% случаев хронического антрального воспаления [2] и 8% случаев, влекущих эндоскопическую хирургию носа [5]. Нижний отдел характеризуются близостью нижней зубной дуги к фасциальным шейным пространствам: поверхностным, субментальным, подчелюстным, подъязычным, парафарингеальным, жевательным, сонным, ретрофарингеальным, превертебральным. А также к опасному пространству, которое простирается от основания черепа до заднего средостения [3, 6, 7]. Одонтогенная этиология лежит в основе 57% случаев цервикально-фасциальных инфекций [8].

Диагностика ОИ может быть сложной: признаки и симптомы часто неспецифичны или вводят в заблуждение (особенно для ОГ), а связь с явной стоматологической патологией часто не видна или недооценена. Стоматологические симптомы (локальная боль или гиперчувствительность), по сути, достоверно не коррелируют с одонтогенной этиологией [2, 9]. Это может привести к быстрому и эффективному лечению, появлению симптомов и тяжелых осложнений [10]. Клиническая картина различна между ОИ верхнего и нижнего отделов. Боль/давление, отек задней носовой стенки, обильные слизистые выделения из носа, заложенность носа, снижение/отсутствие обоняния и неприятный привкус во рту, характерны для верхнего отдела. В то время как боль в горле, боль при глотании, одышка, увеличение шейных лимфоузлов и более серьезная вовлеченность других органов и систем характеризуют нижний. Часто присутствует лихорадка [2 — 4, 7].

Точная и четкая диагностика позволяет не только выявить осложнение, но и конкретную причину инфекции, что позволяет правильно проводить терапию и снижает риск рецидива [10].

В настоящем исследовании мы проанализировали различные патогенезы, которые могут привести к ОИ, и подчеркнуть важность сотрудничества между стоматологами и отоларингологами для эффективного управления потенциально опасными осложнениями.

Материалы и методы

Исследование проводилось ретроспективно на выборке из 44 пациентов, обратившихся в больницу Сан-Раффаэле (Милан) в период с января 2008 по январь 2017 года с острой тяжелой синоназальной/глубокой цервикальной ОИ, требующей госпитализации в ЛОР-отделение. Исходная выборка включала 60 пациентов, но мы исключили пациентов, чья одонтогенная этиопатология не могла быть точно определена из истории болезни или тех, кто впоследствии был потерян для наблюдения (минимальное наблюдение: 6 месяцев). Записи были собраны из Объединенной стоматологической базы данных учреждения.

Все выполненные процедуры соответствовали этическим стандартам институционального и / или национального исследовательского комитета и принципам, изложенным в Хельсинкской декларации «Этические принципы медицинских исследований с участием человеческих субъектов», принятой 18-й Всемирной медицинской Ассамблеей (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 года), и с поправками, внесенными совсем недавно 64-й Всемирной медицинской Ассамблеей (Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 года). Одобрение Комитета по этике не требовалось, из-за чисто ретроспективного характера исследования. Все пациенты были обследованы как стоматологами, так и ЛОР-врачами. В выборку вошли 21 мужчина (47,7%) и 23 женщины (52,3%) со средним возрастом 51,27 ± 18,72 года (диапазон: 10-85) на момент госпитализации (53,38 ± 18,70 года для ОИ верхнего отдела, 44,42 ± 17,85 года для нижнего).

Распространение заболевания и лежащие в его основе стоматологические патологии во всех случаях оценивались с помощью синусовой (для верхних ОИ) или шейной с контрастированием (для нижних ОИ) компьютерной томографии (КТ) и ортопантомографии (ОПГ). Глубокое вовлечение шеи также оценивали с помощью УЗИ шеи или магнитно-резонансной томографии (МРТ), если требовалось установить точную связь с шейным нервно-сосудистым пучком или верхней апертурой грудной клетки. Переоценка верхней ОИ проводилась с помощью конусно-лучевой КТ, когда это возможно.

Патологические образцы (т. е. образцы гноя), асептически отобранные из хирургического дренажа инфекционных очагов, анализировали на предмет микробиологии и гистологии. Эта последняя оценка была необходима для дифференциации грибкового синусита от бактериального.

Всякий раз, когда медикаментозная терапия была неэффективной из-за устойчивости симптомов, и возникала необходимость в оперативном лечении (остеомиелит, вывих имплантата, ороантральный свищ, подозрение на грибок, абсцессы шеи), пациентам проводилась функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (ФЭХ), в сочетании с трансоральным или внешним (по Caldwell-Luc) доступом для ОГ, и шейным хирургическим дренажом для шейно-фасциальных одонтогенных инфекций. ФЭХ, как правило, выполнялся с минимально инвазивным подходом: нижняя частичная унцинэктомия, передняя этмоидэктомия, антростомия среднего носового хода, увеличенная кзади до вертикального отростка небной кости, промывание гайморовой пазухи, дренаж/удаление гноя и инфицированных трансплантационных материалов. Фронтальная синусотомия, задняя этмоидэктомия или сфеноидотомия не выполнялись. Пероральные подходы к верхнему отделу использовались для лечения критических зон (а именно альвеолярного углубления верхнечелюстной пазухи, которое эндоскопически трудно достичь), узких ороантральных коммуникаций (ОАК) с удалением пораженной слизистой оболочки и кости, и пластикой местным лоскутом без натяжения, удаления вывихнутых/несостоятельных имплантатов и лечения сопутствующей стоматологической патологии. Все оперативные вмешательства проводились под общим наркозом с интубацией.

Независимо от выбранного хирургического подхода все пациенты получали послеоперационную антибактериальную терапию в течение 8-10 дней. В некоторых случаях вводили стероиды (обычно внутривенно метилпреднизолон, от 40 до 80 мг/сут), особенно у пациентов с выраженной симптоматикой.

Среднее время пребывания в стационаре составило 4,76 ± 6,31 дня (3,64 ± 7,27 дня для верхних ОИ, 6,92 ± 3,06 дня для нижних). Случай парафарингеального абсцесса с последующим распространением на средостение был исключен из подсчета, так как требовал 93-дневного пребывания. Пациенты, как правило, наблюдались через 7, 20 и 60 дней после выписки; те, кто подвергался более интенсивной хирургии, первоначально требовали еженедельных обследований в течение более длительного периода. Средняя длительность наблюдения составила 10,7 ± 4,3 месяца (диапазон 6-15).

Результаты

В 29 случаях (90,7%) результатом ОИ был гайморит, в 2 — небный абсцесс (6,2%) и абсцесс клыковой ямки (3,1%). Шейно-фасциальные пространства были задействованы следующим образом: подподбородочное пространство в 2 случаях (16.7%), подчелюстное в 7 случаях (58.3%), грудино-ключично-сосцевидная область в 2 случаях (16.7%), и окологлоточное с нисходящим распространением в средостение одном (8.3%).

Причины ОИ включали удаление зубов (7 случаев — 15,9% в целом), установку имплантатов (13 случаев — 29,6%), кариес (12 случаев — 27,3%), аномалии прорезывания (8 случаев — 18,2%), эндодонтические манипуляции (2 случая — 4,5%), а также синуслифтинг (2 случая -4,5%). Они также делятся на осложнения доимплантологического (2 случая — 4,5%) или имплантологического лечения (13 случаев — 29,6%), последствия «классических» стоматологических процедур (т. е. удаление зубов, эндодонтия), кариеса или аномалий прорезывания (29 случаев — 65,9%), согласно предложению классификации Фелисати [11].

Микробиологические посевы хирургических образцов были отрицательными в 5 случаях (11,4%) или демонстрировали неспецифический рост смешанной орофарингеальной флоры (ОФ) в 12 случаях (27,2%). Таким образом, антибиотикотерапия применялась у большинства пациентов. Три (6,8%) чисто микотических инфекции (Aspergillus spp) наблюдались как мицетомы верхнечелюстной пазухи.

Шейное хирургическое дренирование с удалением некротических тканей в сочетании с стоматологическими процедурами, направленными на устранение сопутствующих стоматологических патологий, применялось во всех случаях обнаружения орофарингеальной флоры (12 случаев). Рецидивирующая инфекция развилась в одном случае после хирургического вмешательства (т. е. парафарингеальный абсцесс как следствие длительного, нелеченного кариеса), с ретрофарингеальным и последующим нисходящим медиастинальным распространением. Пациенту потребовалась дополнительная торакотомия и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии.

И наоборот, при ОИ верхнего отдела (32 пациента) доступ создавался через функциональный эндоскопический трансназальный доступ в 11 случаях (34,4%) или с помощью комбинации ФЭХ и доступом по Колдуэлл-Люку (18 случаев — 56,2%). Три верхних ОИ (два абсцесса твердого неба и один абсцесс клыковой ямки — 9,4%) были устранены трансоральным хирургическим дренированием без ФЭХ.

Обсуждение

Полость рта — анатомическая область с высоким присутствием бактерий. Например, количество микроорганизмов в пародонтальном кармане может достигать 1,8 х 1011/г материала [12]. Поэтому все пероральные процедуры должны проводиться с минимизацией риска вторичных инфекций и возможного системного бактериального распространения.

ОИ часто встречаются в повседневной стоматологической практике, особенно у взрослых: одонтогенный патогенез выявляется в 10-30% случаев гайморита [2] и почти в 50% случаях цервикально-фасциальных инфекций [6]. Однако их распространенность остается в значительной степени недооцененной из-за неспецифической клинической картины по сравнению с их неодонтогенными аналогами и непредсказуемого течения [2, 6].

Как указывалось ранее, ОИ являются потенциально инвазивными осложнениями из-за близости оральной области к другим анатомическим пространствам головы и шеи, а именно к околоносовым пазухам (верхние ОИ) и глубоким шейно-фасциальным пространствам (нижние ОИ) [2-7]. В нашей выборке основными причинами ОИ были имплантация (13/44, 29,6%) и кариес (12/44, 27,3%), затем аномалии прорезывания (8/44, 18,2%), удаление зубов (7/44, 15,9%), эндодонтические процедуры (2/44, 4,5%) и синуслифтинг (2/44, 4,5%). Однако, стратифицируя патогенез по вовлеченным участкам, имплантация становится преобладающим при определении ОГ (11/32, 34,4%), а кариес — при вовлечении шейно-фасциальных пространств (7/12, 58,3%). Этот вывод согласуется с литературными данными [6, 13].

В последние годы применение имплантатов для реабилитации значительно возросло. Этот вид реабилитации очень полезен и успешен, также у пациентов с ослабленным иммунитетом [14], но имплантацию не всегда легко или безопасно выполнить, особенно неопытными хирургами [4]. Верхнее смещение имплантата (рис. 1 а, б), фактически, может перфорировать мембрану Шнейдера, приводя к реакции на инородное тело и изменяя синоназальный мукоцилиарный клиренс. Таким образом, стаз воспалительных компонентов внутри пазухи вызывает ОГ [14, 15]. Подобное состояние легко возникает при атрофическом альвеолярном отростке [13, 16] или при сопутствующей синоназальной патологии (т. е. снижения проходимости носовых ходов вследствие деформации перегородки, носовых раковин, решетчатой пластинки) (14). Более того, даже хорошо установленный имплантат у пациента с основными факторами риска (например, ранее существовавшая синоназальная патология, диабет, недостаточность питания, курение, терапия стероидами, остеопороз) может привести к ОИ [1], как и неудачные предимплантологические процедуры [4, 14, 17]. Действительно, синуслифтинг с помощью костного трансплантата может привести к тяжелым ОИ [4, 14, 17].

Рис. 1 а. Верхний имплантат смещается в полость верхнечелюстной пазухи.

Рис. 1 б. Верхний имплантат смещается в полость верхнечелюстной пазухи.

В то время как многие стоматологи знают о возможных осложнениях после установки имплантатов, кариес и аномалии прорезывания в значительной степени недооцениваются. Однако, это частые причины ОИ, что подтверждается результатами исследования. Когда кариес остается не леченным в течение длительного времени, бактериальная нагрузка высока и существуют основные располагающие условия (например, кариес, пародонтоз, диабет, иммуносупрессия), может происходить распространение инфекции из твердых тканей зубов в пульпу и ткани пародонта, что облегчает последующую диффузию через альвеолярную кость в шейные фасциальные пространства [6, 18]. То же самое относится и к аномалиям прорезывания [19] (рис. 1 в, г), которые могут способствовать ОГ, образованию кист и гранулематозной воспалительной реакции [20] или травматическим повреждениям, связанным с удалением пораженных зубов [16, 21]. Глубокие пространства шеи, в частности, являются потенциальными областями низкой резистентности, которые наполняются воспалительным экссудатом и гноем в случае инфекции, вызывая сужение дыхательных путей, нисходящее медиастинальное или системное распространение, эрозию крупных кровеносных сосудов и опасные для жизни тромбозы/кровоизлияния, со значительной смертностью до 40% случаев [6].

Рис. 1 в. Моляры в полости гайморовой пазухи (белые стрелки), яркий пример аномалий прорезывания на верхней челюсти.

Рис. 1 г. Моляры в полости гайморовой пазухи (белые стрелки), яркий пример аномалий прорезывания на верхней челюсти.

Удаление зуба также может стать причиной ОИ [11, 12, 22]. Если оно выполнено не правильно, эта процедура может привести к альвеолиту, смещению корня зуба в верхнечелюстную пазуху (рис. 2) [11, 12, 22]. Факторами риска являются наличие расходящихся корней, кариес и большие пломбы, так как эти условия могут способствовать перелому зуба [22].

Рис. 2 а. Эндоскопический зонд, приближающийся к ороантральному свищу образовавшемуся в результате неправильного удаления зуба.

Рис. 2 б. Гнойные выделения из свища в результате введения зонда.

Другой причиной ОИ (особенно ОГ) является эндодонтия, материалы или инструменты которой могут выходить из верхушки корневого канала, достигая гайморовой пазухи. Это часто приводит к грибковой колонизации пазухи, причем грибковая гранулема является наиболее распространенным клиническим проявлением [23-25]. В нашей серии мы наблюдали 3 мицетомы верхнечелюстной пазухи (рис. 3) в результате неудачных эндодонтических процедур (2/3) или установки имплантата (1/3).

Рис. 3 а. Мицетома верхнечелюстной пазухи, возникшая в результате неудачной эндодонтии.

Рис. 3 б. Удаление мицетомы с последующим дренированием пазухи.

Рис. 3 в. Характерная КТ при полной воспалительной облитерации синуса.

Рис. 3 г. Образец грибковой колонизации.

Рис. 4 а. Периапикальный периодонтит на нижней челюсти справа с сопутствующим абсцессом, распространяющимся из подчелюстного пространства в щечное.

Рис. 4 б. Периапикальный периодонтит на нижней челюсти справа с сопутствующим абсцессом, распространяющимся из подчелюстного пространства в щечное.

Этиологии наших ОИ согласуются с другими известными в литературе исследованиями [26, 27]: альфа-гемолитический стрептококк чаще всего обнаруживался в гнойном содержимом (9/44, 20.6%), далее следуют бета-гемолитический стрептококк (S. pyogenes и S. agalactiae; 6/44, 13.6%), грамотрицательные виды (K. pneumoniae, E. corrodens и Enterobacter spp; 6/44, 13.6%), золотистый стафилококк (4/44, 9.1%) и облигатные анаэробы (2/44, 4.5%). Патологические образцы не дали роста в 5 случаях (11,4%), неспецифическая смешанная орофарингеальная флора выделена в 12 случаях (27,2%); это обстоятельство не является необычным [26, 27], поскольку ОИ часто являются полимикробными [2]. Это делает выбор антибиотика особенно сложным и обуславливает необходимость комбинированной, внутривенной терапии антибиотиками широкого спектра.

Что касается ОИ шейно-фарингеальных пространств то в лечении почти всегда нужно отмечать несколько «тревожных сигналов»: быстрый прогрессирующий отек, ухудшение трисмуса, одышка/тахипноэ, дисфония, дисфагия, пирексия или ригидность шеи — все это недвусмысленные признаки сложного течения и должны быть оперативно устранены, чтобы избежать ухудшения и риска смерти [6, 7]. В нашей выборке был случай рецидива инфекции после успешного дренирования парафарингеального абсцесса с ретрофарингеальным и последующим нисходящим медиастинальным распространением. Потребовался комбинированный подход и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии с агрессивной внутривенной терапией. Своевременное выявление ухудшения клинического течения было необходимо для спасения больного. Высокий индекс подозрительности должен всегда поддерживаться при лечении ОИ шейно-фарингеальных пространств, даже после явно успешного дренирования: жизненные показатели, температура, полный анализ крови, пальпация шеи и ларингоскопия должны регулярно повторяться в послеоперационном периоде [6, 7].

Одонтогенный гайморит часто требует создания нескольких хирургических доступов (трансназальный эндоскопический подход в сочетании с трансоральным) [11]. В нашей выборке это обстоятельство имело место в половине случаев (16/32, 50,0%). Подход по Колдуэлл-Люку в настоящее время практически отменен из-за большей травматичности, и проводится при наличии больших инородных тел в полости гайморовой пазухи [28, 29]. На самом деле, мы использовали эту процедуру в немногих случаях [2/32, 6,2%].

Выводы

Промедление в постановке диагноза и начале соответствующего лечения являются основными причинами прогрессирующего течения ОИ, приводящего к тяжелым, угрожающим жизни осложнениям [2, 6]. Это особенно опасно в эпоху повышения устойчивости к антибиотикам [6]. Высокий индекс подозрительности и эффективное сотрудничество между стоматологами и ЛОР-врачами являются необходимыми элементами для быстрой диагностики и лечения данных состояний [4, 11, 13-15, 17, 30, 31]. Такое сотрудничество имеет решающее значение для того, чтобы избежать неприятных и, возможно, драматических последствий, поскольку вовлечение околоносовых пазух или шейно-фасциальных пространств требует участия ЛОР-врача, в то время как роль стоматолога остается существенной в трансоральном удалении причины ОИ [11].

Источник: www.journalofosseointegration.eu