Онкологическая настороженность врача-стоматолога при лечении лейкоплакии. Обзор литературы

В Российской Федерации продолжается рост числа больных злокачественными новообразованиями и увеличение смертности от них. При этом смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре причин смертности [6]. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины — 10,2, женщины — 1,7 (соответственно, 4,4 и 1,3 последние 15—20 лет назад). В 20 % случаев рак возникает на фоне предрака, в 2 % случаев — при наличии фоновой патологии, в 22,5 % ему предшествовала травма, а у 55,5 % больных рак появился на неизмененной слизистой оболочке. В 97 % случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже — дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70 % случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, в остальных случаях в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах [9].

Статистика 2010 года показывает, что у 61 % больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. В общей структуре онкологических заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области предопухолевые заболевания слизистой оболочки рта составляют 4,2—16,4 % [5].

По данным авторов, лейкоплакия встречается у 13 % больных с патологией слизистой оболочки рта в возрасте после 30 лет и старше. В старшем возрасте, и в основном у мужчин, она встречается в 7—10 раз чаще. Встречаемость лейкоплакий по всему миру существенно разнится. Среди 4000 пациентов одной немецкой стоматологической клиники различные формы лейкоплакии во рту были обнаружены у 3,1 % пациентов, среди которых преобладали мужчины (4,3 % по сравнению с 1,9 % у женщин). Частота злокачественной трансформации лейкоплакии (в зависимости от склонности к малигнизации некоторых форм) составляет 15—75 % [4]. На 100 % случаев обращающихся с лейкоплакией рта приходится 5,6 % предраковых состояний и 4,87 % случаев раннего рака [3].

Раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных
Выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями, ранними стадиями развития злокачественного процесса в 75 % случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект; в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100 % случаев исключает возможность достижения удовлетворительных результатов. Онкологическая настороженность и своевременная диагностика позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инвалидизацией и значительным снижением расходов на лечение и долечивание больных. На первичном этапе ошибки в диагностике и лечении предраковых заболеваний челюстно-лицевой локализации допускаются довольно часто, что обусловлено недостаточным уровнем знаний по этому разделу. Несоблюдение принципов онкологической настороженности, отсутствие диспансерного учета приводит к низкой эффективности профилактических осмотров населения с целью выявления первичного очага поражения [6].

Предрак — дистрофический, упорный, но не стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью. На определенной стадии процесс может быть обратимым, а своевременное и рациональное лечение данного предрака приводит к выздоровлению. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерматолога В. Дюбрея (1896) [10]. Предраковые состояния слизистой оболочки рта — это поражения, при которых повышен риск неконтролируемого размножения клеток и их злокачественного перерождения, с последующим разрушением нормально функционирующих тканей. Предраковый патологический процесс в первую очередь поражает многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта и ротоглотку.

Наиболее частое клиническое проявление — это лейкоплакия, вызванная биохимическими процессами гиперкератоза [12]. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы идиопатической лейкоплакии являются предраком красной каймы губ; веррукозная, эрозивно-язвенная формы идиопатической лейкоплакии относятся к предраковым состояниям слизистой оболочки рта и представляют особую группу онкологической настороженности. Плоская форма идиопатической лейкоплакии является «фоновым» заболеванием, на основе которого иногда развивается рак [10]. Предрасполагающие факторы — хроническое раздражение, в частности курение, контакт с канцерогенными веществами (экзогенные и эндогенные факторы). Наиболее часто рак локализуется на красной кайме нижней губы, боковой поверхности языка, дне рта. Заболевание часто начинается с появления эрозии на уплотненном основании, окруженном валиком инфильтрата. На раннем этапе развития рака больные обычно не отмечают субъективных изменений, которые появляются при травмировании. Как правило, обнаруживается реакция регионарных лимфатических узлов [11].

Различают предраковые заболевания с высокой (облигатные) и малой (факультативной) частотой озлокачествления. Данная классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта отражена в монографии Машкиллейсона А. Л. (1970).

Вероятность озлокачествления веррукозной лейкоплакии, по данным некоторых авторов, составляет 20—40 %, эрозивной — 20—30 %, плоской лейкоплакии — 4,2 % [7, 8]. В 30 % случаев рака органов и тканей рта было доказано его развитие на фоне лейкоплакии [1]. В монографии проф. Banoczu J. [11] приводятся данные исследования у рабочих химического производства, где выявили плоскую (4 %) и веррукозную (19 %) лейкоплакии. Пик распространенности лейкоплакии приходится на возраст 50—59 лет (27 % пораженных) без существенной разницы среди лиц женского и мужского пола [12] с уточнением, что в возрасте 70 лет и старше наблюдается уменьшение распространенности лейкоплакии, однако отмечается самый высокий процент перерождения в рак в 5,9 %.

По частоте встречаемости среди других форм заболевания лейкоплакией плоская лейкоплакия выявляется в 48 % [11], веррукозная — в 20—40 % [7], пятнистая — в 20—30 % случаев [7]. Волосатая лейкоплакия встречается у ВИЧ-инфицированных (до 98 %), выявляется в стадии вторичных заболеваний, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации почек, костного мозга, сердца и печени [3, 5, 7, 11]. У 83 % ВИЧ-инфицированных пациентов с волосатой лейкоплакией рта в течение 31 месяца развивается полная картина СПИДа [3]. У 90,3 % больных лейкоплакия протекает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

Большинство авторов считает, что все формы лейкоплакий обладают способностью трансформироваться в рак. Длительность и возможность такой трансформации индивидуальна и во многом зависит от формы лейкоплакии. Научного объяснения связи между чрезмерным ороговением и злокачественным перерождением не существует, однако эпидемиологические исследования подтверждают, что рак чаще развивается у людей с лейкоплакией, чем в популяции в целом.

Гиперкератоз приводит к появлению на слизистой оболочке белой бляшки или налета, который не снимается. Другое поражение с высоким риском малигнизации — эритроплакия, или эритроплазия (появление бляшки красного цвета). В большинстве случаев не удается точно предсказать вероятность малигнизации. Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием.

Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием
 Микроскопические изменения, которые происходят при лейкоплакии, варьируют от простого гиперкератоза до ранней стадии плоскоклеточного рака. Хотя красно-белые поражения озлокачествляются чаще, клиническая картина лейкоплакии не дает информации о ее микроскопической морфологии. К доброкачественным кератозам относятся гиперкератоз, гиперортокератоз, акантоз и сочетание этих изменений. Паракератоз в сочетании с акантозом часто встречается при бездымном употреблении табака. Озлокачествление клеток начинается с базального и парабазального слоев. Появляется классическая цитологическая картина клеточной атипии; ускорение клеточного цикла, плеоморфизм, гиперхроматоз, увеличение ядра. Эпителиальные гребни приобретают форму луковиц или капель и сливаются друг с другом. Подобные изменения, ограниченные нижним слоем многослойного плоского эпителия, называются легкой дисплазией. Врач должен понимать, что легкая дисплазия не обязательно повлечет за собой озлокачествление. Такие изменения слизистой оболочки могут произойти и в результате раздражения или воспалительного процесса. Однако в некоторых случаях все-таки происходит малигнизация.

Если клеточная атипия отмечается в базальном, парабазальном, а также в нижней и/или средней части шиповатого слоя, ставится диагноз средней дисплазии. При поражении большинства слоев эпителия дисплазия считается тяжелой. Если клеточная атипия обнаруживается на всем протяжении от базального слоя до наружной поверхности ороговевающих клеток, то ставится диагноз рака in situ. Умеренная и тяжелая дисплазия, как и рак in situ, являются однозначными предраковыми состояниями; они очень часто малигнизируются. Некоторые из диспластических изменений могут существовать многие месяцы и даже годы, не прогрессируя; иногда происходит регресс и самопроизвольное выздоровление. К сожалению, невозможно точно предсказать, каким будет развитие дисплазии, только на основании гистологической диагностики.

Диагноз «рак» можно поставить только после того, как цитологически атипичные клетки эпителия утратят связь с многослойным плоским эпителием, а в подслизистый слой проникнут островки опухолевых клеток. Это стадия поверхностно-инвазивного плоскоклеточного рака. Хотя такое поражение обычно появляется после развития дисплазии в рак in situ, оно может возникнуть и при дисплазии только нижних слоев эпителия. Считается, что инвазия в подслизистый слой сопровождается прорастанием базальной мембраны; однако островки опухолевой ткани в подслизистом слое часто бывают окружены капсулой, структура которой напоминает базальную мембрану. Очевидно, что последовательность событий при инвазии регулируется рядом клеточных протеинов.

Стоматологам, работающим в поликлиниках, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно
 Рак и предрак рта развивается в результате неконтролируемого деления клеток. Этиологические факторы отвечают за генетические изменения клеток эпителия, приводящие к постоянному их размножению. Такое неконтролируемое деление обычно является результатом множества (от 4 до 8) мутаций различных генов, регулирующих процесс клеточного деления. На поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки рта имеются рецепторы к цитокинам, многие из которых являются факторами роста. Эпидермальный фактор роста, факторы роста тромбоцитов и фибробластов могут связываться с клеточными рецепторами; после связывания начинаются изменения структуры белков, связанные с фосфорилированием цитоплазматических доменов (киназная активность). Эти изменения, в свою очередь, вызывают серию биохимических событий в цитоплазме, в которых участвуют вторичные мессенджеры (например, МАП-киназа). Цепочка событий приводит к активации факторов транскрипции ДНК. Эти факторы активируют другие белки, связанные с ДНК через так называемые пальцевые домены типа RING.

Факторы транскрипции, например С-myc, fos и jun, могут активировать молекулы, регулирующие клеточный цикл. Многие гены, кодирующие факторы роста, рецепторы к ним, внутренние сигнальные молекулы и факторы транскрипции, получили общее название протоонкогенов. При их активации или нарушении регуляции развивается неконтролируемое митотическое деление клеток. Повреждение или мутация молекул, сдерживающих экспрессию протоонкогенов, также ведет к чрезмерному клеточному размножению. Клеточный цикл регулируется так называемыми молекулами-привратниками (циклины, клеточные циклинзависимые киназы — ЦЗК), которые контролируют каждую фазу (пресинтетическая фаза (G1), постсинтетическая фаза (G2), метафаза). Так осуществляется клеточный механизм, ответственный за деление [12].

Стоматологам, работающим на амбулаторном поликлиническом приеме, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно. Однако ошибки в диагностике и лечении этих заболеваний допускаются довольно часто не только начинающими врачами-стоматологами, но и опытными специалистами. Кроме того, необходимо отметить и несвоевременное обращение больных предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области за медицинской помощью, а также нередко проводимое ими самолечение.

Удельный вес запущенных форм рака слизистой оболочки рта вследствие диагностических ошибок или неправильного ведения больных с предраковыми заболеваниями составляет 58—61 %. Основные причины запущенности:

• бессимптомность течения;
• позднее обращение к врачу-стоматологу;
• стертость клинических проявлений;
• недостаточные знания у врача-стоматолога, отсутствие онкологической настороженности.

Онкологическая настороженность в стоматологии является актуальной. Ранняя и своевременная диагностика предраковых заболеваний и адекватное лечение может служить реальной основой для профилактики рака челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта, языка и губ. Необходимо более тщательно проводить сбор анамнеза и оценку жалоб больного, учитывать его возраст, конституцию, характер профессии, вредные привычки, сопутствующие соматические заболевания. Внимательный осмотр поможет своевременно выявить предраковое заболевание.

Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. По соответствующему приказу Минздрава каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию
 При длительном (более двух недель) течении неподдающихся лечению процессов следует проводить гистологическую оценку предопухолевого заболевания. Больных с данной патологией необходимо ставить на диспансерный учет и в зависимости от формы заболевания вызывать для повторных осмотров от двух до шести раз в год. Пациент должен быть предупрежден о возможности последствий заболевания. Согласно Порядку оказания стоматологической помощи взрослому населению, утвержденному соответствующим приказом Минздрава России от 07.12.2011 г. № 1496н, врачу-стоматологу необходимо знать структуру организации онкологической помощи: районный онколог (работает в поликлинике), онкологический диспансер, научно практический центр онкологии. При подозрении на онкопатологию пациента необходимо обследовать в течение 10 дней для подтверждения диагноза, а при обнаружении рака пациент должен быть направлен врачом-стоматологом в онкологический центр на консультацию и лечение у онколога.

Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. В соответствии с приказом МЗ РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» от 12.09.97 г. № 270 каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию, о чем и делается запись в соответствующем листке за подписью врача, производившего осмотр (рис. 1).

Рис. 1. Листок учета осмотра на онкологические заболевания.

К сожалению, раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Совершенствование методов ранней диагностики предраковых заболеваний визуальных локализаций является актуальной задачей не только для врачей-стоматологов, но и отоларингологов, дерматологов, а также врачей общей практики, к которым пациенты, в первую очередь, нередко обращаются с определенными жалобами.

Таким образом, в настоящее время возрастает роль врача-стоматолога в профилактике и раннем выявлении онкологических заболеваний. Это связано с распространением предраковых состояний челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта и возрастающей частотой их озлокачествления. Предопухолевые заболевания и опухолевые процессы чаще проявляются у лиц активно работающего возраста, чему есть ряд биологических и гигиенических причин. В этой связи особенно актуальна онкологическая настороженность врачей-стоматологов, что подразумевает знание симптомов предраковых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей, умение проводить диагностический поиск, а также ориентироваться в структуре онкологической службы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Учебник. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005, — Ч. 3, С. 54—64, 76—89.
2. Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2007. — 417 с.: ил.
3. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и руководство: пер. с нем./Борк К., Бургдорф В., Хеде H. — М.: Мед. лит., 2011. — 448 стр.: ил.
4. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Учебное пособие, ОАО «Стоматология», Москва, 2001. — 271 с., ил.
5. Дмитриева Л. А., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с. (Серия «Национальные руководства»).
6. Ксембаев С. С., Нестеров О. В. Предраки слизистой оболочки рта, красной каймы губ и кожи лица. — Изд. 2-е, дополненное. — Казань: Издательство «Отечество», 2011. — 112 с.
7. Ласкарис Д. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — С. 118—120, 299.
8. Морозова С. И., Савельева Н. А. Заболевания слизистой оболочки рта / Атлас. Москва: МИА, 2012. С. 62—71, 87—95.
9. Поддубная И. В. Онкология. Справочник практикующего врача. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 768 с. ; ил.
10. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология / Учебник, 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010. — 688с.: ил.
11. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 1978. — 232 с., ил.
12. Сильвермен С. Заболевания полости рта / Сол Сильвермен, Л. Рой Эверсоул, Эдмонд Л. Трулав; пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 472 с.: ил.
13. Шебеко Л. В., Кедич Н. Э. Роль врача-стоматолога в профилактике онкологических заболеваний / УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, 2011.
14. Banoczy J. Oral leukoplakia. Akademiai Kiado, Budapest, 1982, 231 p.