Определение оптимальных сроков функциональной нагрузки в дентальной имплантологии

Ж. А. Ашуев
д. м. н., ст. н. с. ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития, главный врач стоматологической клиники «Стоматология доктора Джорджа» (Москва)

Фундаментальным периодом развития зубной имплантации можно назвать период 1890—1910 гг. В те далекие времена для изготовления имплантата использовались разные материалы: дерево, различные металлы, включая золото, фарфор. Именно этот период стал для России значимым, поскольку в 1891 г. приват-врач Н. Н. Знаменский на IV Пироговском съезде врачей доложил о своем эксперименте, выполненном на собаках.

На корнях имплантированных зубов автор делал специальные насечки для врастания в них грануляционной ткани. Именно Знаменским было впервые высказано предположение, что зубы с окончательными корнями будут приготовляться фабричным путем и что различная толщина корней будет обозначаться номерами [7]. В то время, когда небо над Россией было затянуто революционными тучами, угрожающими самому существованию самодержавия, взгляды Знаменского не получили своего развития.

В середине ХХ века в Советском Союзе начались новые разработки в дентальной имплантологии [3].

В. Г. Елисеев и Э. Я. Варес в своих экспериментальных исследованиях наблюдали за всеми тканями, окружающими имплантат на гистологическом уровне. Авторы устанавливали в удаленную лунку зуба имплантат и обнаруживали, как имплантат соединялся с костью фиброзной тканью, которая также врастала в сформированные каналы в корневой части, и в отдельных местах отмечалось ее преобразование в костную ткань [3].

Кандидатская диссертация по имплантологии впервые в СССР была защищена в 1955 г. Э. Я. Варесом, в ней автор обосновал применение полиметилметакрилатных имплантатов непосредственно после удаления зубов. Однако по клиническим наблюдениям и гистологическим исследованиям подсаженные зубы оказались непригодными для функции и очень быстро отторгались [3].

Именно эти неудачи послужили поводом для официального запрета дентальной имплантации в Советском Союзе и отодвинули на многие годы дальнейшее развитие отечественной имплантологии до 1986 года.

На сегодняшний день зубная имплантация достигла таких высот, что реабилитация пациентов с частичной и полной утратой зубов с использованием зубных имплантатов является обычным традиционным лечением.

Основной проблемой современной дентальной имплантологии является выжидательная тактика после хирургической установки имплантата до начала ортопедического этапа [1].

Именно выжидательная тактика вводит в заблуждение многих пациентов, более того, они хотят видеть результат лечения.

Известно, что большинство современных имплантационных систем базируются на концепции прошлых трех десятилетий, признающей отсроченный метод имплантации наиболее надежным и прогнозируемым [10, 14].

Поэтому многие врачи отдают предпочтение традиционному отсроченному методу лечения с применением дентальных имплантатов, хотя понимают, что обрекают пациентов на длительный дискомфорт и на постоянный врачебный контроль.

В настоящее время существует две точки зрения на влияние ранней функциональной нагрузки на систему «имплантат — костная ткань». По мнению одних авторов, ранние функциональные нагрузки являются активатором репаративного остеогенеза [8, 6, 11].

Другие же специалисты полагают, что преждевременная нагрузка индуцирует формирование фиброзной соединительной ткани между имплантатом и костью [9, 13, 12].

Планировать и осуществлять имплантацию, не имея ответов на этот далеко не полный перечень вопросов, весьма рискованно.

В связи с вышесказанным для дальнейшего изучения механизмов остеоинтеграции в зависимости от сроков функциональной нагрузки нами были проведены экспериментальные исследования.

Материал и методика

В эксперименте использовали 7 мини-свиней Светлогорской популяции в возрасте 3 лет массой тела 40—60 кг. Под тиопенталовым наркозом удаляли премоляры на верхней и нижней челюстях и непосредственно с помощью специальных боров формировали ложе в лунках удаленных зубов для установки имплантатов. Анатомическое строение альвеолярных отростков челюстей мини-свиньи позволяло производить установку внутрикостных неразборных винтовых имплантатов длиной 12 мм и диаметром цилиндрической части 3,5 и 4,5 мм в зависимости от толщины гребня. После инсталляции имплантата непосредственно в полости рта изготавливали временные коронки из отечественной пластмассы «Акродент» и сразу начинали функциональную нагрузку.

В запланированный срок после проведения операции внутрикостной имплантации мини-свиней под наркозом выводили из эксперимента через 1 месяц (2 животных), через 3 месяца (3 животных) и через 6 месяцев (2 животных).

После макроскопического изучения блоки челюстей с имплантатами фиксировались в 10 % нейтральном формалине и подвергались декальцинации в 10%-ном растворе трилона Б в течение 4 месяцев. После этого из декальцинированной кости вывинчивали винтообразный имплантат, разделяли блоки на отдельные фрагменты с окружающей альвеолярной тканью. С целью изучения архитектоники формирующейся вокруг имплантата капсулы образцы тканей после проводки заливали в парафин и готовили как поперечные, так и сагиттальные срезы толщиной 6—8 мк. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, часть срезов окрашивали толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов (ГАГ). Всего изучена 21 альвеолярная лунка с окружающей тканью.

Результаты эксперимента

Морфологическое исследование показало, что через один месяц после операции вокруг имплантатов происходит образование соединительнотканной капсулы, состоящее из зрелой фиброзной ткани. Коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты вблизи внутренней поверхности капсулы расположены циркулярно, а в глубине — косо и продольно. Плотные пучки коллагена отсутствуют, в глубоких слоях капсулы отмечается периваскулярный лимфомакрофагальный инфильтрат с примесью плазматических клеток (рис. 1).

Рис. 1. 1 месяц после операции. Вокруг имплантатов происходит образование грубоволокнистой соединительной ткани. Коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты вблизи внутренней поверхности расположены циркулярно, а в глубине — косо и продольно. Плотные пучки коллагена отсутствуют, в глубоких слоях капсулы отмечается периваскулярный лимфомакрофагальный и плазмоклеточные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.

Рис. 1. 1 месяц после операции. Вокруг имплантатов происходит образование грубоволокнистой соединительной ткани. Коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты вблизи внутренней поверхности расположены циркулярно, а в глубине — косо и продольно. Плотные пучки коллагена отсутствуют, в глубоких слоях капсулы отмечается периваскулярный лимфомакрофагальный и плазмоклеточные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200

В области пришеечной части имплантата происходило врастание тонкого эпителиального пласта из эпителия десны, что вело к образованию неглубокого физиологического кармана (рис. 2).

Рис. 2. 1 месяц после операции. В области пришеечной части имплантата по ходу его стержня происходит врастание тонкого эпителиального пласта из эпителия десны, что вело к образованию неглубокого физиологического кармана. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.

Рис. 2. 1 месяц после операции. В области пришеечной части имплантата по ходу его стержня происходит врастание тонкого эпителиального пласта из эпителия десны, что вело к образованию неглубокого физиологического кармана. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200

Однако большая часть поверхности имплантата была интимно соединена с соединительной тканью капсулы, причем на границе местами были видны небольшие скопления макрофагов. В глубоких слоях капсулы наблюдалось формирование новообразованных костных балок с фиброзной тканью между ними (рис. 3).

Рис. 3. 1 месяц после операции. Происходит активное новообразование костных балок разной степени зрелости. В глубоких отделах лунки новообразованная костная ткань замещает соединительную ткань капсулы, что приводит к сужению последней. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.

Рис. 3. 1 месяц после операции. Происходит активное новообразование костных балок разной степени зрелости. В глубоких отделах лунки новообразованная костная ткань замещает соединительную ткань капсулы, что приводит к сужению последней. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200

Через 3 месяца после операции происходит существенное, уплотнение и истончение фиброзной капсулы вокруг имплантата (рис. 4).

Рис. 4. 3 месяца после операции. Прорастание эпителия в пришеечном отделе имплантата. Соединительнотканная капсула выстлана тонким эпителиальным слоем из нескольких рядов клеток. В капсуле преобладают коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты. Воспалительная инфильтрация отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 400.

Рис. 4. 3 месяца после операции. Прорастание эпителия в пришеечном отделе имплантата. Соединительнотканная капсула выстлана тонким эпителиальным слоем из нескольких рядов клеток. В капсуле преобладают коллагеновые волокна и веретеновидные фибробласты. Воспалительная инфильтрация отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 400

Отмечается разнонаправленность пучков коллагена в капсуле с преобладанием циркулярной ориентации.

Причем в нижней челюсти мини-свиньи разнонаправленность коллагеновых пучков выражена более четко, чем в верхней челюсти. Истончение капсулы связано с усилением остеогенеза и наращиванием костной массы в стенке альвеолярной лунки. Незрелых костных балок становится значительно меньше, преобладает губчатая кость, которая подвергается компактизации (рис. 5).

Рис. 5. 3 месяца после операции. Происходит постепенное истончение капсулы и наращивание костной массы в стенке альвеолярной лунки. Незрелых костных балок становится значительно меньше. Капсула в основном граничит либо со зрелой губчатой костью (чаще в верхнем отделе лунки), либо с компактизированной костной тканью остеонной структуры. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.

Рис. 5. 3 месяца после операции. Происходит постепенное истончение капсулы и наращивание костной массы в стенке альвеолярной лунки. Незрелых костных балок становится значительно меньше. Капсула в основном граничит либо со зрелой губчатой костью (чаще в верхнем отделе лунки), либо с компактизированной костной тканью остеонной структуры. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200

Через 6 месяцев после операции принципиальных изменений по сравнению с трехмесячным сроком уже не происходит, так как перестройка костной ткани альвеолярного отростка и формирование капсулы вокруг имплантата в основном заканчиваются. Костная стенка лунки в большей степени компактизируется, хотя местами остается еще губчатая кость. Костная ткань появляется также в зубцах, соответствующих углублениям в имплантате. Местами процесс расширения костной ткани за счет новообразования костных балок продолжается, но значительно меньше, чем в трехмесячный срок. Фиброзная капсула резко истончается, но полностью не исчезает. Воспалительная инфильтрация в капсуле и слизистой оболочке десны уменьшается или исчезает (рис. 6).

Рис. 6. 6 месяцев после операции. Перестройка костной ткани альвеолярного отростка и формирование капсулы вокруг имплантата в основном заканчиваются. Костная стенка лунки в большей степени компактизируется, хотя местами остается губчатая кость. Костная ткань появляется также в зубцах, соответствующих углублениям в имплантате. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.

Рис. 6. 6 месяцев после операции. Перестройка костной ткани альвеолярного отростка и формирование капсулы вокруг имплантата в основном заканчиваются. Костная стенка лунки в большей степени компактизируется, хотя местами остается губчатая кость. Костная ткань появляется также в зубцах, соответствующих углублениям в имплантате. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200

Наши исследования показали, что при одномоментной установке винтовых титановых имплантатов при ранней функциональной нагрузке быстро созревает, уплотняется, фиброзируется, а затем истончается соединительнотканная капсула вокруг имплантатов. Одновременно происходит новообразование, созревание и компактизация костной ткани в альвеолярных лунках вокруг имплантата.

Наличие тонкой соединительнотканной капсулы, по-видимому, является благоприятным фактором, способствующим смягчению механического стресса во время функциональной нагрузки. К тому же формирование разнонаправленных коллагеновых пучков в капсуле способствует равномерному распределению нагрузки при жевании. Под влиянием ранней нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, имплантат быстрее адаптируется в лунке, физиологическое механическое давление ускоряет перестройку и утолщение костной ткани альвеолярного отростка, происходит процесс фиброостеоинтеграции, который в связи с тонкостью фиброзной капсулы близок к остеоинтеграции.

Таким образом, полученные экспериментальные результаты свидетельствуют о возможности ранней реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов с применением зубных имплантатов за счет одномоментной или непосредственной имплантации в сочетании с ранней функциональной нагрузкой.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Об особенностях конструирования субпериостальных имплантатов для верхней...
06 июня 2010
1069
А. Н. Чуйко к. т. н., доцент (Харьков, Украина) И. А. Шинчуковский к. т. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии НМУ им. А....
Шесть факторов остеоинтеграции. Имплантационные материалы
08 августа 2010
4483
А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» В рубрике «Имплантология для начинающих» мы уже...
Шесть факторов остеоинтеграции. Поверхность. От биоинертности к...
11 ноября 2010
1225
А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» Поверхность имплантата — это ключ к успешной остеоинтеграции,...