Оптическая интеграция режущего края при реставрациях фронтальных зубов

В настоящее время на стоматологическом приеме восстанавливать зубы с помощью композитных материалов стало обычным делом для врача-стоматолога. Прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию [1]. Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей.

Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей.

Сложности обычно возникают при моделировании зон прозрачности, так как сквозь них будет просвечивать темный фон полости рта, особенно во фронтальном отделе. Это может негативно проявляться при восстановлении скола угла, во время пломбирования сквозных полостей, при прямых облицовках и даже при полных реставрациях. Поэтому при работе с композитами необходимо освоить методики комбинации материалов с разным уровнем прозрачности.


Основная проблема традиционных композитных материалов — зависимость светопроницаемости прозрачных композитных масс от толщины наносимого слоя
 В последние годы при восстановлении дефектов фронтальных зубов используется методика послойного нанесения композита, для обозначения которой существует большое количество терминов: «анатомическая надстройка», «трехслойная концепция» или «концепция естественных слоев» [2]. Сущность данной методики заключается в имитации естественной эмали и дентина. Только две основные композитные массы — дентинная и эмалевая — имитируют естественные ткани зуба [3]. Однако идеально имитировать ткани зуба могут далеко не все композитные материалы, имеющиеся на стоматологическом рынке.

Основной проблемой традиционных композитных материалов является зависимость светопроницаемости прозрачных композитных масс от толщины слоя. Если реставрация недостаточно опаковая, она всегда будет иметь серый оттенок. Если же реставрация чересчур опаковая, то она будет иметь четкие границы и выделяться на фоне твердых тканей зуба. Поэтому врачу приходится очень тщательно рассчитывать толщину наносимых дентинных и эмалевых оттенков материала для получения удовлетворительного эстетического результата. Однако клинически очень сложно определить и ограничить толщину слоя с точностью до десятых миллиметра, поэтому наносится, как правило, более толстый слой масс, который затем стачивается. Малейшие колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять на окончательный вид реставрации [4].

Одним из наиболее упрощенных материалов с повышенными эстетическими характеристиками является «Амарис» (VOCO, Германия). Этот композиционный высоконаполненный материал содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяет особую гладкость поверхности, благодаря которой материал быстро и прекрасно полируется.

Все стоматологи прекрасно знают, что цвет зуба определяется дентином. Поэтому идеальный композит должен содержать несколько разных оттенков дентина. И наоборот, абсолютно не обязательно иметь огромный ассортимент эмалей, можно ограничиться только самым необходимым, а добиваться успеха можно, комбинируя их.


При реставрации фронтальных зубов следует уделять внимание моделированию режущего края. Он может выглядеть совершенно по-разному у пациентов различных возрастных категорий
«Амарис» прост в работе, так как содержит большее по сравнению с традиционными композитами количество оттенков: дентины — 5 шт., эмали — 3 шт. и эффект-материалы — 2 шт. Отличительной особенностью данного композита является то, что дентиновая масса включает флюоресцирующие вещества, которые активируются под воздействием УФ-излучения видимого света и повышают яркость и насыщенность его цвета. Эмалевые массы обладают повышенной прозрачностью и эффективно проводят свет не только в вертикальном, но и в горизонтальном направлении.

Эффект-материалы представляют собой композиты повышенной текучести:

  • композит повышенной опаковости (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба;
  • композит повышенной транслюцентности (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности.

При реставрации фронтальных зубов особое внимание следует уделять моделированию режущего края, который может выглядеть совершенно по-разному у пациентов различных возрастных категорий. Кроме этого, необходимо учитывать тип улыбки, структуру соседних зубов и, конечно, особенности используемого материала.

Возраст пациента имеет важнейшее значение при выборе методики восстановления режущего края. В течение жизни человека форма и цвет зубов меняются, также меняется уровень прозрачности видимой части зуба. У зубов молодого пациента зоны прозрачности доминируют. Мамелоны дентина довольно четко просвечивают сквозь прозрачную эмаль, повторяя форму пульпарной камеры (рис. 1).

Рис. 1. Зубы молодой пациентки.

Рис. 1. Зубы молодой пациентки.

У зубов очень молодых пациентов они проявляются и по режущему краю.

Стандартная схема получения режущего края молодых зубов включает два последовательных этапа. Сначала проводится моделирование необходимого рельефа в искусственном дентине (как на режущем крае, так и на вестибулярной пластине), а затем облицовка внутренней структуры прозрачным материалом. При применении данной методики необходимо помнить, что визуальное восприятие режущего края будет напрямую зависеть от свойств выбранной эмали, от уровня ее светопроницаемости. Неточность воспроизведения общего цвета зуба и его прозрачности здесь может быть связана с запутанной маркировкой эмалевых композитов.


При удлинении режущего края и моделировании его прозрачным, как у молодого человека, может появиться иллюзия, что рот пациента вообще без зубов
 Все эмали обладают в той или иной мере прозрачностью, поэтому нельзя забывать о том, что особенности моделирования мамелонов влияют на общий вид реставрации. Чем круче и глубже углубления между ними, тем более выраженны темные вертикальные линии на вестибулярной поверхности около режущего края. Если же эти углубления пологие, то переход между мамелонами более плавный.

Значение имеет тот факт, что с возрастом тонус мышц губ снижается, и верхняя губа становится длиннее, а зубы стачиваются, поэтому видна их совсем незначительная часть. При удлинении режущего края и моделировании его прозрачным, как у молодого человека, может появиться иллюзия, что рот без зубов. Следовательно, у таких пациентов внутренняя структура дентинных мамелонов моделируется иначе. Сквозь режущий край они явно не просвечивают. Поэтому нет необходимости делать их явно выраженными. На режущем крае они стираются, а вот на вестибулярной поверхности их воспроизводить необходимо.

Клинический случай

Пациентка Д., 20 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект зубов 1.1, 2.1 и 2.2, появившийся в результате острой механической травмы после падения со скутера. После проведения основных и дополнительных методов исследования пациентке было предложено изготовить прямую композитную реставрацию на эти зубы. Зуб 2.1 вначале был пролечен эндодонтически, т. к. у пациентки в результате травмы оказалась вскрыта полость зуба (рис. 2).

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 2. Исходная клиническая ситуация.

Для проведения прямой реставрации по технике «силиконового ключа» были сняты слепки с зубов верхней и нижней челюстей, отлиты модели, и из воска отмоделированы разрушенные части зубов 1.1, 2.1 и 2.2 (рис. 3).

Рис. 3. Моделирование из воска разрушенной коронковой части зубов 11, 2.1, 2.2.

Рис. 3. Моделирование из воска разрушенной коронковой части зубов 11, 2.1, 2.2.

После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml, очищения поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) определен цвет будущей реставрации.

Согласно концепции естественной послойной реставрации процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов:

  1. Выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая.
  2. Выбор оттенка эмали по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали.

Затем был наложен коффердам и проведено препарирование зубов: сглажены острые края эмали, по краю дефекта сформирован скос в виде шамбера (рис. 4).

Рис. 4. Зубы 2.1, 1.1 и 2.2 — этап препарирования.

Рис. 4. Зубы 2.1, 1.1 и 2.2 — этап препарирования.

После адгезивной подготовки полостей первый слой композита был нанесен на силиконовую матрицу для восстановления небной стенки зуба 1.1.

В данной ситуации использовалась транслюсцентная эмаль TN Амарис, толщина слоя составила 0, 5 мм. Таким образом была создана оптимальная поддержка для следующих слоев реставрации. Далее из опакового оттенка Амарис О2 сформирован утраченный дентин и мамелоны (рис. 5).

Рис. 5. Зуб 1.1 — восстановление дентина опаковым оттенком.

Рис. 5. Зуб 1.1 — восстановление дентина опаковым оттенком.

Для имитации эффекта Гало в области режущего края на небную стенку между мамелонами нанесен высокопрозрачный оттенок HT. Далее смоделированную опаковую основу перекрыли эмалевым оттенком TN (рис. 6).

Рис. 6. Зуб 1.1 — этап реставрации.

Рис. 6. Зуб 1.1 — этап реставрации.

Реставрация зубов 2.1 и 2.2 выполнена аналогичным образом (рис. 7).

Рис 7. Зубы 2.1 и 2.2 — этап реставрации.

Рис 7. Зубы 2.1 и 2.2 — этап реставрации.

Заключение

Использование композита «Амарис» согласно концепции естественных слоев позволяет добиться замечательного оптического результата независимо от источника освещения (рис. 8).

Рис. 8. Зубы 1.1, 2.1, 2.2 — окончательный вид реставраций.

Рис. 8. Зубы 1.1, 2.1, 2.2 — окончательный вид реставраций.

Преимуществами данного материала являются отличная флюоресценция, мало отличающаяся от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении, и устойчивость его к внешней засветке (материал не затвердевает под воздействием источников освещения в течение 8 минут!). Поэтому мы рекомендуем широко применять «Амарис» на терапевтическом приеме: приложив незначительные усилия, можно получить высокоэстетичные реставрации.

Литература

  1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1. — 493 с.
  2. Диши Дидье. Клиническое применение «концепции естественной послойной реставрации» // Новости Densply. — 2006. — № 12 / март. — С. 10—15.
  3. Луцкая И. К., Новак Н. В. Моделирование области режущего края реставрации в зависимости от формы мамелонов // Новое в стоматологии. — 2010. — № 2. — С. 1—8.
  4. Hajto J. Достоинства и недостатки прямых композитных реставраций. Часть 2-я // Новое в стоматологии. — 2007. — № 2. — С. 1—18.
  5. Манье П. Оптическая интеграция реставраций режущего края и проксимальной поверхности зуба с помощью концепции естественных слоев // Quintessence International. — 2008. — № 4. — С. 341—353.
  6. Magne P., Btsler U. Bonded Porcelain Restoration in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approuach. Berlin: Quintessence. — 2002. — Р. 56—96.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6293
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7440
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1313
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....