Опыт применения ручных инструментов для подготовки корневых каналов к обтурации

Известно, что успех эндодонтического лечения зависит от того, насколько тщательно была очищена, разработана и продезинфицирована внутриканальная система зуба [1, 3, 5]. Функциональная же долговечность зуба определяется, в свою очередь, качеством герметичного и трехмерного заполнения корневого канала (КК) пломбировочным материалом. По данным некоторых авторов, ошибки при лечении верхушечного периодонтита являются наиболее частой причиной потери функционально пригодных зубов в молодом и среднем возрасте (Синица В. В. и соавт., 2000; Беер Р., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004).

Подготовка КК к пломбированию (препарирование) требует от врача-стоматолога определенного опыта работы и хороших мануальных навыков. Как говорят корифеи эндодонтии, чтобы научиться уверенно и предсказуемо подготовить КК к обтурации, нужно не один десяток метров каналов разработать ручными файлами, т. е. вручную. Только с наработкой опыта лечения возникает особая тактильная чувствительность пальцев при работе файлами в канале [2, 4, 8, 11].

По нашему глубокому убеждению, каждый врач-стоматолог, сталкивающийся с лечением каналов, обязан иметь мануальные навыки работы ручными эндоканальными инструментами, чтобы не допустить угрозы здоровью пациента. Так, по некоторым данным, до 39 % одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является результатом неграмотных действий врача-стоматолога при лечении верхушечного периодонтита (Бажанов Н. Н. и соавт., 1997).

В далекое доперестроечное время в нашей стране существовала система наставничества. За молодым специалистом закреплялся опытный врач, который контролировали работу молодого врача, помогал в работе и способствовал его профессиональному росту.

Кстати, за качество обучения молодого специалиста с наставника довольно строго спрашивали! В настоящее время врачи после окончания учебного заведения предоставлены сами себе и каждый работает, как может, а результатом является кладбище удаленных зубов, которые могли функционировать длительное время, если бы помощь на этапе препарирования каналов была оказана квалифицированно [1—3, 7, 11].

Именно непрофессиональное лечение каналов при периодонтите, по мнению некоторых авторов, является причиной развития не менее чем у 65 % больных периостита челюстей, у 75 % больных — остеомиелита, у 69 % больных — флегмоны челюстно-лицевой области (Максимовский Ю. М., Гринин В. М., 2004).


Очень печально, что в настоящее время только 15—20 % врачей активны в приобретении знаний, читают, учатся на различных семинарах и конференциях и внедряют в практику приобретенные знания и передовые методики.

Важность проблемы качественной подготовки КК к пломбированию заключается еще и в том, что ошибки и недоработки врача на этапе препарирования и обтурации канала способствуют в дальнейшем хронизации процесса в периапикальных тканях и возникновению одонтогенных образований [1, 3, 7, 13]. Вместе с тем успешная подготовка КК и их качественная трехмерная обтурация способствует обратному развитию периапикальных поражений, имеющих одонтогенное происхождение (Боровский Е. В., и соавт., 2002; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004; Юдина Н. А. и соавт., 2006).

Очень печально, что (по мнению проф. В. В. Бойко) в настоящее время только 15—20 % врачей активны в приобретении знаний, читают, учатся на различных семинарах и конференциях и внедряют в практику приобретенные знания и передовые методики [7]. Интересными представляются результаты анкетирования на базе кафедры стоматологии факультета последипломного образования СтГМА врачей-стоматологов, работающих в системе ОМС, по вопросам эндодонтии [11].

Так, только 7,9 % врачей-стоматологов пользуются апекслокаторами, 2,3 % знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов, 43,8 % используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины и 3,6 % пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала.

На возможность применения фосфат-цемента для обтурации корневых каналов указали 22,3 % опрошенных, 67,4 % врачей регулярно используют резорцин-формалиновый метод, только 3,5 % врачей пользовались материалами на основе гидроокиси кальция. До 70,5 % врачей пренебрегают рентгенологическим исследованием до лечения, 78,9 % — во время лечения, 45,4 % — после пломбирования корневых каналов.

Таким образом, отсутствие информации о современных технологиях и мануальных навыков при лечении корневых каналов, с одной стороны, и инфантильность и нежелание врачей повышать свой профессиональный уровень, с другой стороны, являются следствием большого количества осложнений после эндодонтического лечения зубов [3, 7, 9, 13].

Цель настоящей статьи — поделиться с начинающими врачами клиническим опытом работы очистки и подготовки КК к обтурации с использованием ручных эндодонтических инструментов. В настоящее время врачи-стоматологи, и мы в том числе, широко используют различные механические (роторные) и вибрационные эндодонтические системы, позволяющие облегчить и ускорить подготовку КК к обтурации, но ни одна система не может обойтись без использования ручных инструментов! Будь то роторная или самая современная система для реципрокного вращения (д-р Гассан Яред, 2012), изогнутые, облитерированные и прочие проблемные каналы требуют применения ручных инструментов. Вот почему каждый врач, работающий с КК, обязан иметь навыки работы ручными инструментами.

Современные эндодонтические инструменты изготавливают с использованием новейших научных разработок и высоких технологий [6, 10, 12]. В настоящее время передовые фирмы предоставляют большой выбор высококачественных инструментов для препарирования КК. При всей обширности выбора эндодонтических инструментов, основными являются К-файлы и Н-файлы. Многие инструменты применяются по определенным показаниям (щелевидная форма канала, изогнутость, деструкция и пр.) и поэтому менее востребованны. Отличаются же они друг от друга в основном составом метала и характером режущей поверхности [9, 11, 12].

К-файлы (начальная буква означает первого изготовителя инструмента фирму Kerr), в свою очередь, подразделяются на К-файлы и римеры. Мы в своей практике предпочитаем работать римерами, которые отличаются от К-файлов количеством витков на 1 мм (0,80—0,28) и обозначаются треугольником. К-файлы с количеством витков 1,97—0,88 на 1 мм являются более агрессивными и обозначаются прямоугольником на торце инструмента [4, 6, 9, 12].


При всей обширности выбора эндодонтических инструментов, основными являются К-файлы и Н-файлы. Многие инструменты применяются по определенным показаниям (щелевидная форма канала, изогнутость, деструкция и пр.) и поэтому менее востребованны.

Но оба инструмента отличаются прочностью и надежностью при обработке любых прямых КК. При работе в канале движения должны быть опиливающие. Мы же в своей практике предпочитаем сочетать возвратно-поступательные движения римера с поворотом на пол-оборота по часовой стрелке и пол-оборота против, что предупреждает заклинивание инструмента в канале и проталкивание дентинных опилок за апекс.

Н-файл (Хэдстрем) является очень агрессивным инструментом в связи с тем, что угол спирали близок к 90 градусам по отношению к центральной оси. Применяется для очистки прямых и широких КК от гангренозных остатков пульпы и распада посредством возвратно-поступательных движений. Вращение инструмента вокруг своей оси запрещено из большой вероятности заклинивания и отлома верхушки инструмента.

K-Flexorimer (от английского Flex: гнуть, огибать) — инструмент с повышенной гибкостью для препарирования искривленных КК и должен использоваться посредством возвратно-поступательных движений (вверх-вниз).

K-Flexorimer golden medium используется при препарировании для безопасного перехода от одного размера инструмента к другому, чтобы предупредить образование уступов и заклинивание.

K-file nitiflex (Maillifer) изготовлен из никель-титанового сплава с неагрессивной верхушкой и повышенной гибкостью и долговечностью и предназначен для препарирования сильно изогнутых и узких каналов.

Pathfinder (следопыт) изготовлен из высококачественной нержавеющей стали и имеет агрессивный кончик, минимальную конусность, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, тем самым, позволяет препарировать суженные и облитерированные КК.

Pathfinder CS (Kerr) изготовлен из углеродистой стали, что придает ему дополнительно высокую прочность и обеспечивает его использование в склерозированных КК.

K-Reamer Farside (Maillifer) — римеры уменьшенной длины (15—18 мм) и малого диаметра (06, 08, 10 и 15 по стандарту ISO), предназначены для начального расширения узких КК при ограниченном открывании рта (жевательные зубы, зубы мудрости, тризм).

K-Reamer Deepstar (Maillifer) — набор укороченных К-римеров (15 и 18 мм) с острым агрессивным кончиком, предназначен для распломбировки КК.

K-Flex Options (Kerr) — с неагрессивной верхушкой, обладает повышенной гибкостью. Применяется при работе в сильно изогнутых КК.

Apical Reamer имеет неагрессивную верхушку и нарезку только на верхней трети инструмента. Применяется для препарирования (доводки) апикальной части или при сильно изогнутых КК.

Существует несколько способов обработки КК [4, 9, 12]. Однако все они имеют общую цель: окончательная форма подготовленного канала обязана иметь воронкообразное и непрерывное расширение от верхушки к устью (морковка). Это способствует обеспечению ирригации канала, его обеззараживанию и дальнейшей трехмерной обтурации.

В работе с КК можно выделить несколько последовательных этапов. Так, на начальной стадии необходимо определить рабочую длину рентгенологически или электронометрически. Затем по возможности произвести первичную очистку содержимого КК (пульпа, остатки некротизированных тканей, кальцификат и пр). После этого предстоит непосредственная работа в КК, которая также распределяется на три этапа. Условно КК делится на три составляющие: коронковая (устьевая) треть, средняя треть и апикальная треть. В зависимости от индивидуальных особенностей системы КК и клинической ситуации врач начинает работу по одной из общепринятых методик — от коронки к апексу (CROWN-DOWN) или от апекса к устью коронки (STEP BECK) [4, 5, 9, 12].


Существует несколько способов обработки КК. Однако все они имеют общую цель: окончательная форма подготовленного канала обязана иметь воронкообразное и непрерывное расширение от верхушки к устью (морковка).

CROWN-DOWN — от коронки к верхушке — предполагает изначальное расширение устьевой трети КК при помощи «Гейтс глидден», «Ларго» или «Бьютелрок ример». Затем пошагово от коронки производим эвакуацию содержимого канала ручными инструментами в убывающей последовательности. Переходя в апикальную треть канала, движения пальцев с инструментом становятся более осторожными и деликатными, сочетая продвижение инструмента к верхушке с элементами вращения файла по часовой стрелке и против.

Обязательным является применение обильной ирригации после каждого извлечения инструмента для очистки от дентинных опилок. В настоящее время гипохлорит натрия (NaOCl) является наиболее эффективным из существующих растворов для ирригации, хотя и не удаляет смазанный слой внутри канала. Достоинством данной техники, при должной аккуратности и осторожности врача, является отсутствие опасности проталкивания за апекс инфицированного содержимого. Показания к использованию данной техники самые широкие, но применение фактически зависит от предпочтений врача и некоторых незначительных ограничений.

STEP BECK — техника обратного препарирования, т. е. от верхушки корня к коронке. Работа начинается с лизинга (ковровой дорожки) К-файлом 010 и определения рабочей длины при помощи апекслокатора или дентальной рентгенограммы. Вначале самым тонким инструментом (Н-файлом) очищается просвет КК от остатков пульпы и инфицированного содержимого.

Затем идет последовательное препарирование апикальной трети: соблюдается принцип от меньшего к большему. Чаще всего в апикальной области на полную рабочую длину работаем до инструмента 025 по ISO, применяя обильную ирригацию гипохлорита натрия. После 025 инструмента очередной файл (030) погружается в канал на глубину меньше рабочей длины на 1 мм, следующий (035) — еще на 1 мм, и так по типу телескопической удочки, включая в процесс среднюю треть до необходимого размера.

В любой системе предполагается применение эндодонтических лубрикантов на основе ЭДТА, растворяющих смазанный слой, который образуется на стенках канала после применения ручных инструментов, и являющихся своеобразной смазкой для продвижения файла. Препараты для химического расширения каналов (эндолубриканты) на основе ЭДТА применяются в виде растворов и гелей.

К первой группе относятся «Largal ultra» (Septodont), «Edetal solution» (Pierre Rolland), «Жидкость для химического расширения корневых каналов» («Омега Дент») и др. В группу гелей на основе ЭДТА входят «Canal +» (Septodont), «RC-prep» (Premier), «Эдеталь» («Омега Дент») и др. На сегодняшний день наиболее эффективным методом удаления органических субстратов и смазанного слоя является применение эндолубрикантов на основе ЭДТА в сочетании с гипохлоритом натрия [5, 7, 9, 12].

В связи с тем, что форма поперечного сечения КК имеет большую вариабельность: круглая, полукруглая, неправильная, продолговатая, гантелевидная, овальная, треугольная, — препарирование их требует индивидуального подхода [11].

В зависимости от исходной ситуации приходится варьировать, выбирая между той или иной методикой инструментации КК, и даже комбинировать их. Однако в любом случае все внимание сосредоточено на кончике файла! При продвижении файла в КК учитывается сопротивление файлу, признаки заклинивания или, наоборот, отсутствие всякого сопротивления, вязкость, кровоточивость и прочие факторы. Каждый признак характеризует определенное состояние в КК и требует определенных действий врача.


В связи с тем, что форма поперечного сечения КК имеет большую вариабельность: круглая, полукруглая, неправильная, продолговатая, гантелевидная, овальная, треугольная, — препарирование их требует индивидуального подхода.

Сопротивление при продвижении файла свидетельствует о деструкции КК, искривлении, сужении. Вместе с тем отсутствие сопротивления говорит или о начальной стадии воспалительного процесса в пульпе, несформированности корней, или же о длительном воспалительном процессе с явлениями резорбции верхушки корня и периапикальных изменений. В данном случае под контролем дентальной рентгенографии с введенным в канал файлом или визиографа подбирается более толстый начальный файл и препарирование ведется по одной из существующих методик.

Вязкость при продвижении инструмента в КК. Приходится прикладывать некоторое усилие, чтобы продвинуть файл. Данная картина характерна при пломбировании КК пастами (резорцин-формалиновая, эвгенол-цинковая) или корневыми цементами (парацин-цемент, цебанит Овруцкого, цинкопласт Антоновой, интрадонт и др.).

В данном случае уместно применение инструмента Pathfinder, имеющего агрессивный кончик, заостренные грани спирали и достаточную гибкость, что позволяет препарировать суженные и облитерированные КК. Затем можно подключить Н-файл (Хэдстрем). В данном случае применяются специальные препараты [4, 5, 9, 12] для размягчения корневых пломб на основе фенопластовой (резорцин-формалиновой) смолы «Endosolv R» (Septodont), «Resosolv» (Pierre Rolland), «Сольвадент-гель» ВладМиВа), «Фенопласт» («Омега Дент») и др. Для размягчения пломбировачных материалов, в состав которых входят эвгенаты, применяются «Endosolv E» (Septodont), «Сольвадент-гель» («ВладМиВа»), «Эвгенат» («Омега Дент») и др.

Кровотечение из КК свидетельствует о наличии остатков корневой пульпы или о перфорации. Для остановки кровотечения из КК используются 3%-ный водный раствор перекиси водорода или 0,5—1,0%-ный раствор гипохлорита натрия, которые на бумажном абсорбере вводятся в канал. Можно применить 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 1%-ный раствор адреналина, жидкость фосфат-цемента или порошок кальмецина [5, 8]. Можно подключить диатермокоагуляцию канала. Но, прежде всего, необходимо определить, откуда кровотечение.

Признаком перфорации является обильное кровотечение из КК, которое напоминает артериальное! В данном случае следует задуматься, в правильном ли направлении движемся и в канале ли мы! Контрольная дентальная рентгенограмма с инструментом позволит прояснить картину. Затем под контролем рентгена необходимо подправить направление файла (ример, Pathfinder) и продолжить препарирование КК. В дальнейшем перфорационный участок закрывается «ProRoot» MTA (Dentsply) и КК пломбируется.

Заклинивание инструмента. В зависимости от глубины продвижения требуется определенная тактика. Так, если заклинивание происходит в средней трети КК, то это или сужение, или искривление, или ранее пломбированный КК. В данном случае действия врача направлены на расширение данного участка начиная с инструмента (K-file nitiflex Pathfinder CS, K-Flex Options) меньшего размера с применением ЭДТА. Движения должны быть возвратно-поступательные с вращением по часовой стрелке пол-оборота и против, нужно предварительно обмакнуть инструмент в гель ЭДТА. При необходимости инструмент изгибается соответственно кривизне канала.

Если заклинивание происходит в апикальной области, что свидетельствует о резком изгибе корня, сужении или ступеньке, следует остерегаться отлома кончика инструмента. Поэтому движения должны быть мягкими и осторожными с элементами техники сбалансированной силы, т. е., продвигая файл (Apical Reamer) к апексу, прокручиваем его против часовой стрелки. Инструмент при препарировании должен быть изогнут соответственно кривизне канала. В данном случае, помимо эндолубрикантов, должна присутствовать обильная ирригация гипохлорита натрия.


На первичном приеме, столкнувшись с проблемными нераскрывающимся каналами (деструкция, склерозирование или запломбированный ранее), не стоит стараться раскрыть их именно в первое посещение.

Длительное время работая с каналами, мы составили рекомендации, которые могут быть полезными начинающим врачам.

В первую очередь, нельзя не привести высказывание одного опытного врача, определяющего концепцию работы с каналами. Опыт — интересная штука. Со временем врач не научился лучше проходить облитерированные каналы с фрагментами сломанных инструментов, но научился понимать, куда стоит лезть, а куда не стоит [13].

На первичном приеме, столкнувшись с проблемными нераскрывающимся каналами (деструкция, склерозирование или запломбированный ранее), не стоит стараться раскрыть их именно в первое посещение. Сначала препарируем раскрывшиеся КК, а неподдающийся оставляем на следующее посещение! Ведь большинство врачей привязано к записи пациентов и очереди на прием, поэтому достаточного времени для полноценного препарирования каналов у них нет.

Нельзя нарушать последовательность разработки КК файлами! Т. е., при кажущейся легкости раскрывшегося КК, перескакивание с одного номера файла на другой через один и более чревато заблокированием просвета КК, заклиниванием файла, отломом его кончика и получением проблемы, требующей гораздо больше усилий и времени, чем вы хотели сэкономить, нарушая последовательность операций.

Вопреки рекомендациям производить движения файлом только вверх-вниз мы, продвигая ример к верхушке корня, слегка прокручиваем его вправо-влево и, дойдя до определенного сопротивления, высвобождаем из канала. Предпочитаем больше работать, слегка прокручивая ример против часовой стрелки: по Иоффе — метод сбалансированной силы, — но не чисто по его рекомендациям. Особенно важны эти предосторожности при распломбировании КК и деструктивных периодонтитах.

Прежде чем перейти к более толстому файлу, производим возвратно-поступательные опиливающие движения с прокручиванием по и против часовой стрелки. Для этих же целей применяются промежуточные инструменты K-Flexorimer golden medium. Ощущение легкости продвижения инструмента в канале свидетельствует о возможности применения файла следующего размера.

Не следует в своей работе придерживаться только одной концепции, одной тактики лечения, одного автора (у которого когда-то врач прошел подготовку). Правильнее в каждом конкретном случае оценить клиническую ситуацию и пытаться адаптировать к ней приемлемый метод или технику или их комбинацию. Не преклоняться перед авторитетами!

Анализировать результаты своей работы и неудач, отдаленные результаты. При первичном осмотре очередного пациента обращать внимание на выполненную другими врачами работу, сопоставляя свои навыки и достижения, таким образом, как бы перенимая положительный опыт коллег.

Сталкиваясь с проблемной ситуацией на приеме, не спешить любыми путями решить проблему самостоятельно. Лучше перенести прием и обратиться за советом к более опытным коллегам, включая общение по Интернету. И уже на следующем приеме, вооруженные знаниями, спокойно решите создавшуюся сложную проблему. Таким образом, соблюдете главную заповедь врача: «Не навреди».

Пациент всегда прав! Эта аксиома приемлема ко всей сфере услуг, в том числе и к стоматологическому приему. До сих пор свежи воспоминания о случае в доперестроечное время, когда на жалобы пациентки на боль в зубе врач-стоматолог безапелляционно заявила, что зуб интактен и женщина просто выдумывает и вредничает…


Сталкиваясь с проблемной ситуацией на приеме, не спешить любыми путями решить проблему самостоятельно. Лучше перенести прием и обратиться за советом к более опытным коллегам, включая общение по Интернету.

Теперь-то мы знаем, что пациентка наверняка была права и поводов для жалоб на кажущийся здоровый зуб может быть предостаточно. Хочется уберечь начинающих врачей от подобных заявлений. Ведь, в отличие от косметологического кабинета, в стоматологический без надлежащей мотивации вряд ли кто-то обратится. Наше глубокое убеждение, что надо доверять пациентам, уметь их выслушать и, незаметно направляя разговор в нужное русло, собрать полный анамнез заболевания для постановки правильного диагноза.

Таким образом, качество препарирования КК при осложненном кариесе зависит от профессионализма врача, который нарабатывается посредством участия в научных конференциях, семинарах, чтения специальной литературы и общения со старшими коллегами. Вместе с тем, наработав определенные мануальные навыки препарирования каналов ручными инструментами, можно заранее гарантировать хороший предсказуемый результат при работе с каналами любой формы сечения. Зная назначение и показания к применению современных ручных эндодонтических инструментов, можно гораздо быстрее и с меньшими трудозатратами достичь успеха в подготовке канала к постоянной обтурации.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аксенова Т. В., Напольников Л. В., Гречишников В. В. Реабилитация периапикальных тканей при хроническом верхушечном периодонтите: основные направления и методы //Кубан. научн. медиц. вестник. — 2002, № 4(61). — С. 4—6.
  2. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение //Стоматология. — 1999, № 1. — С. 21—24.
  3. Дмитриева Л. А., Селезнева Т. В. Новые тенденции в лечении верхушечного перио­донтита // Эндодонтия today. — 2004, № 1—2. — С. 30—31.
  4. Йоффе Е. Двигаясь с осторожностью по пути прогресса // Дентал Юг. — 2007, № 45. — С. 24—26.
  5. Козлов В. А. Стоматология. — СПб., 2003. — С. 164—174, 197—207.
  6. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. — М.: 2000. — С. 44—46.
  7. Максимова О. П. Две стороны эндодонтии // Клиническая стоматология. — 2012, № 1 (61). — С. 32—34.
  8. Маланьин И. В., Павлович О. А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. — Краснодар, 2006. — С. 54—58.
  9. Маланьин И. В. Клиническая периодонтология. — Краснодар, 2006. — С. 291—300.
  10. Маланьин И. В., Павлович О. А. Материаловедение в эндодонтии. — Краснодар, 2008. — С. 56—58.
  11. Сирак С. В., Шаповалова И. А., Копылова И. А. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика //Эндодонтия today. — 2009, № 1. — М.: ПОЛИ МЕДИА ПРЕСС. — С. 23—25.
  12. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия. — СПб.: Мир и Семья — 95, «Интерлайн», 2000. — С. 169—171.
  13. Сумелиди А. П. Эндодонтия по-русски //Дентал Юг. — 2009, № 3 (63). — С. 14—16.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для...
11 ноября 2010
1286
Е. В. Володина к.м.н., доцент, врач высшей категории, кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Росздрава МГМСУ Кариес является самым распространенным заболеванием...
Опыт применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» при...
11 ноября 2010
3050
Л. В. Напольников к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа) А. Л. Напольникова студентка Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар) Гнойно-воспалительный...
УДАЛЯТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ
04 апреля 2011
1268
. И. С. Саркисов частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Уважаемые коллеги! Наши с вами пациенты узнав, что их больной зуб имеет сложную анатомию, с...