Опыт применения вибрационных систем в эндодонтии

Развитие стоматологической науки и практики, освоение и внедрение новых технологий расширяют возможности врачей-эндодонтистов, позволяют результаты их труда сделать более надежными и предсказуемыми [7, 8, 11]. В настоящее время известно, что качественная обтурация корневых каналов (КК), а следовательно, долговечность эндодонтического лечения зависит от их подготовки [1, 3, 5, 8, 10, 11].

Ведущими же факторами предпломбировочного периода являются полная эвакуация содержимого КК, удаление инфицированного дентина и подготовка к постоянному пломбированию [2, 4, 5, 7, 11].
Еще в начале двадцатого столетия такие ученые, как Orban, Gottlieb, Kronfeld, Blayney, Hatton, Massler и др., установили три принципа лечения корневых каналов — очистка, стерилизация и обтурация (пломбирование), а Г. И. Лукомский (1958) обозначил это как «принцип тройного воздействия» [7, 8, 10].

Целью очистки корневого канала является полное удаление микроорганизмов, грибов и продуктов их жизнедеятельности, некротизированных тканей и инфицированного дентина [1, 3, 5, 8, 11]. В клинической практике эта задача является трудоемкой, трудозатратной и непредсказуемой, поэтому и существует целый ряд приемов и техник расширения КК, призванных облегчить труд врача-эндодонтиста и обеспечить качество труда.

Рядовой доктор, исходя из обеспеченности рабочего места, опыта работы и мануальных навыков, работая ручными эндодонтическими файлами, может добиться хорошей подготовки КК к постоянному пломбированию. Но для этого потребуется не одно посещение и масса затраченных времени и сил. В клиниках же с более передовыми взглядами и возможностями в арсенале врача имеется апекс­локатор, современные эндодонтические ротационные и вибрационные системы, аппараты для трехмерного пломбирования гуттаперчей, визиограф и прочее, позволяющие не только облегчить труд, но и за короткий промежуток времени в одно посещение обеспечить предсказуемый клинический результат [3, 4, 7, 8, 11].

Одной из составляющих предсказуемости положительного результата является применение эндодонтических вибрационных систем, обьединивших в себе процесс инструментации и ирригации [7, 8, 10, 11]. Вибрационные системы подразделяются на звукочастотные и ультразвуковые.

Звукочастотные вибрационные эндодонтические системы

Эти системы работают при помощи сжатого воздуха, который подается от стоматологической установки в диапазоне слышимого звука, т. е. от 16 Гц до 20 тыс. Гц. Частота возникающих при этом колебаний не достигает ультразвукового диапазона [2, 7, 9, 10]. Представителями данной системы являются: Sonic Air, в настоящее время Micro Mega-1500, более новая модель Micro Mega 3000 Sonic Air, «Эндостар» («Синтекс») и др.

Мы в своей практике уже длительное время используем «Соник Эйр-1500» в силу его удобства, качества и надежности. С годами у нас накопился определенный опыт его применения, сформулировались показания к применению, изучены его достоинства и недостатки. Наиболее востребованная, по нашему мнению, звукочастотная эндодонтическая система «Соник Эйр-1500» (Франция) создает вибрацию файла в корневом канале с частотой 1,5 тыс. Гц.

Система включает специальный звуковой наконечник, накручивающийся на турбинный шланг стоматологической установки, и набор эндодонтических (звуковых) файлов, легко фиксируемых в специальном креплении. Звуковой наконечник используется в сочетании с файлами Rispi Sonic, Shaper Sonic и Trio Sonic (Heliosonic). Эти инструменты имеют неагрессивную верхушку (кончик файла — 2 мм — имеет гладкую поверхность, чтобы не перфорировать канал и не разрушить апикальное сужение), размер от 015 до 040 по ISO с цветовой кодировкой [3, 4, 7, 8]. В наконечнике имеется стопорный отметчик в виде проволочного ограничителя, позволяющий регулировать глубину погружения файла соответственно рабочей длине КК.

Внутриканальная ирригация способствует более эффективному очищению корневого канала посредством дробления и вымывания остатков пульпы и инфицированного дентина, а акустические волны, ударяясь и отражаясь от стенок, раскрывают и очищают дентинные канальцы.

Особо следует подчеркнуть, что данная система предназначена для очистки и расширения, а не для прохождения КК, поэтому всегда требуется первоначальное расширение (ковровая дорожка) ручным файлом для предупреждения заклинивания и поломки звукового инструмента.

Алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации акустической системой «Соник Эйр»

1. К-файлом 010 по ISO готовим ковровую дорожку и производим верификацию рабочей длины КК. Это осуществляется тем же К-файлом 010 с помощью апекслокатора, дентальной рентгенограммы, визиографа.
2. Для инструментации канала длину звукового файла 015 устанавливаем на 1,0 мм короче рабочей длины. Если канал с кривизной, инструмент изгибаем соответственно кривизне, ориентируясь на К-файл или дентальный рентгеновский снимок, и настраиваем акустическую систему. Вначале настройка производится без подачи воды путем медленного поворота регулировочного кольца на наконечнике из нейтрального положения по направлению красной отметки. О силе вибрации судим по амплитуде расхождения кончика файла, которая не должна превышать 1—2 мм, и только после этого включаем ирригацию.
3. Вводим настроенный инструмент 015 в КК до метки на наконечнике и активизируем. Файл должен находиться в постоянном контакте со стенками канала и перемещаться вверх-вниз на 2—3 мм и по кругу в течение 20—30 секунд. Вначале приходится прикладывать некоторое усилие, как бы преодолевая густую консистенцию. Возвратно-поступательные движения файла способствуют удалению инфицированного дентина и смазанного аморфного слоя, а круговые формируют канал. Характерным признаком достигнутого результата является свободное движение инструмента в канале. После этого проверяем ручным файлом К-римером 015 апикальную область канала (при необходимости вручную дорабатываем до апекса) и переходим к следующему инструменту 020.
4. Выполняем тот же алгоритм с файлами 020 и 025, проверяя ручными файлами рабочую длину КК (как описывалось выше). По общепринятой схеме первыми тремя инструментами работаем на всю рабочую длину, для того чтобы обеспечить минимальный просвет канала в апикальной области 025. Это позволит в последующем обеспечить надежную обтурацию гуттаперчевым штифтом с апикальным размером 025.
5. Для обеспечения лучшего доступа в канал и улучшения инструментации коронковую треть расширяем при помощи «Гейтс Глидден» и «Ларго» следующим образом [3, 4, 8]. Сначала «Гейтс глидден» (две круговые полоски — № 2), следом «Ларго» с таким же количеством полосок, затем применяем «Ларго» с тремя полосками (№ 3) толще, по мере надобности. Работа данными инструментами осуществляется без значительного усилия.
6. Чтобы избавиться от опилок дентина после работы «Гейтсами» и «Ларго», опять вводим звуковой файл 025 на всю рабочую длину и обрабатываем канал в течение 10—20 секунд.
7. Звуковой файл 030 устанавливаем таким образом, чтобы его длина оказалась на 1 мм короче рабочей длины (по методике степбэк), вводим в канал до отметки на наконечнике и включаем систему на 20—30 сек. Затем проверяем ручным файлом 030 рабочую длину за вычетом 1 мм, при необходимости дорабатываем. Такой же алгоритм работы сохраняется с инструментами 035 и 040.
8. Завершается инструментация КК созданием апикального уступа путем выведения инструмента из канала на несколько миллиметров и включением системы на 20—30 секунд на одном месте [2, 8]. Таким образом, мы подготовили корневой канал конусностью 04 для обтурации гуттаперчевым мастер-штифтом 040.

Мы привели самый простой алгоритм подготовки КК в самой распространенной клинической ситуации, не касаясь антисептических аспектов. В то же время сколько угодно случаев с заведомо широкими каналами (юношеский возраст) или с резорбированной верхушкой корня, и тогда тактика будет совсем иной. В нашем алгоритме мы приводим технику Step back, но очень часто приходится начинать с методики Crown down. Больше того, имеют место случаи, когда в одном и том же зубе один канал обрабатывается с помощью одной методики, а другой — иной. Вот почему врач-эндодонтист должен владеть несколькими методиками подготовки канала к пломбированию и обладать мануальными навыками при работе с ручными файлами.

Достоинства звуковой вибрационной системы «Соник Эйр»:

• достаточно ощутимая вибрация с ирригацией позволяет эффективно удалять из канала продукты тканевого распада, остатки пульпы, мягкие гангренозные и инфицированные ткани;
• быстрое и качественное расширение КК без значимых трудозатрат;
• в зависимости от патологического процесса возможность применения звуковых файлов разной агрессивности;
• в случаях искривления канала позволяет производить некоторое выпрямление путем приставления вибрирующего файла к наиболее толстой стенке канала на одну-две минуты;
• возможность распломбировки корневого канала ранее леченных зубов;
• возможность извлечения инородных тел и отломков инструмента из КК;
• простота в работе и удобство подключения к стоматологической установке без дополнительной подводки воды и воздуха;
• долговечность в эксплуатации и доступная цена.

Вместе с тем при применении акустической системы «Соник Эйр» имеются некоторые неудобства. В каналах с элементами деструкции звуковые файлы быстро выходят из строя, ломаются. Большое количество образующегося аэрозоля на зубах нижней челюсти затрудняет видимость операционного поля. При работе в изогнутых КК основное воздействие файла приходится на среднюю треть канала, поэтому апикальную область необходимо доразрабатывать ручными файлами.

Ультразвуковые эндодонтические вибрационные системы

Вибрационные системы, генерирующие колебания ультразвуковой частоты от 20 до 50 кГц и более, являются ультразвуковыми. В этих системах механический компонент дополняется ирригацией, кавитационным эффектом и акустической турбулентностью [2, 7—10]. Представителями ультразвуковых систем являются «Кави-Эндо» («Дентсплай»), ЕНАК («Осада»), Piezon Master 400 и Mini Pieson (EMS), Varios 170 и 970 (NSK) и др.

Благодаря кавитационному эффекту (пузырьки воздуха, образующиеся в результате вибрации эндодонтического файла) бактерии всех видов полностью разрушаются в течение нескольких секунд вследствие того, что пузырьки лопаются и выделяется большое количество энергии. Помимо этого, сила воздействия акустического потока приводит к возникновению гидродинамического давления и эффекта турбулентности, что способствует идеальному очищению системы КК. В качестве охлаждающей жидкости можно использовать не только дистиллированную воду, но и антисептики (растворы хлоргексидина, перекиси водорода, йода, фурациллина, гипохлорита натрия и др.) [3, 6, 8, 10].

Мы в нашей практике уже длительное время работаем на ультразвуковом скалере «Мини-Пиезон» (Mini Pieson) (EMS). На наш выбор повлияли простота и удобство в работе этой системы. Это скалер, но для работы в КК на наконечнике устанавливается специальное приспособление — эндочак, в котором укрепляются специальные эндодонтические К-файлы от 15-го номера до 40-го по ISO с цветной кодировкой [4, 7, 8].

Рабочая длина в КК, как и в звуковых системах, выставляется на 1—2 мм меньше фактической длины канала. Расширение и формирование канала проводится в большинстве случаев по методике Step back.

Алгоритм работы на «Мини-Пиезон» в КК идентичен описанному нами выше — на звукочастотной системе «Соник Эйр». Также сохраняется принцип доводки до апекса ручными файлами 015—025 после работы ультразвукового файла в КК в течение 15—20 секунд. Начиная с 030-го ультразвукового файла длину каждого последующего инструмента уменьшаем на 1 мм по принципу телескопической удочки до нужного нам размера. Если канал изогнут, файл предварительно изгибается и вводится в канал, после чего включается система.

Достоинства ультразвуковой эндодонтической системы «Мини-Пиезон»:

• обеспечивает эффективное удаление корневого дентина и омертвевших тканей из КК;
• возможность расширения и обработки канала с любым сечением с меньшими трудозатратами;
• позволяет одновременно выполнять механическую и медикаментозную обработку канала;
• качество обработки корневого канала гораздо выше качества аналогичной обработки вручную;
• во время препарирования корневой канал промывается и дезинфицируется на всем протяжении вплоть до точки, достигаемой кончиком файла;
• возможность удаления пломбировочного материала при перелечивании корневых каналов;
• возможность извлечения инородных тел и отломков инструмента из корневого канала;
• возможность расцементировки анкерных штифтов и культевых вкладок;
• ценовая доступность.

К недостаткам следует отнести неудобную систему фиксации файлов в наконечнике, отсутствие ограничителя рабочей длины, затрудненную обработку искривленных каналов и каналов с остатками корневой пульпы.

Описывая алгоритм работы обеих систем, мы вкратце упомянули о возможности их применения для распломбировки КК и извлечения сломанных инструментов и культевых вкладок. Важность проблем диктует более широкое освещение решения этих проблем. Тактика работы в обоих случаях однотипна для обеих систем. При работе в канале, запломбированном пастой, распломбировка особого труда не представляет. Существует ряд размягчителей корневой пломбы.

Мы работаем с применением эндолубрикантов — гелей RC-Prep (Premier) и «Эдеталь» («ОмегаДент»). Для этой процедуры удаляем неагрессивный кончик звукового файла Rispi Sonik. После нахождения зондом просвета канала сначала К-файлом с гелем лубриканта пытаемся войти в просвет канала, заполненного пломбировочным материалом, как бы создавая ковровую дорожку. Затем вводим подготовленный звуковой файл и на малой активности вибрации включаем систему с ирригацией. Легкими возвратно-поступательными и круговыми касаниями файла работаем в течение 30—40 секунд. Затем процедуру повторяем, углубляясь в канал под контролем рентгена.

К недостаткам следует отнести неудобную систему фиксации файлов в наконечнике, отсутствие ограничителя рабочей длины, затрудненную обработку искривленных каналов и каналов с остатками корневой пульпы.

Если же канал заполнен цементом или резорцин-формалином, и врачу, и пациенту необходимо настроиться на продолжительный и кропотливый труд. После нахождения устья КК работу начинаем также с введения лубриканта на устье и попытки работы ручным файлом. Если результата нет, начинаем работать машинным файлом на малых оборотах (250—350 об. в мин.), предварительно алмазом срезав верхушку для придания большей агрессивности. Вместо дрильбора в некоторых случаях мы используем «Гейтс Глидден» и «Ларго» с предварительно срезанными верхушками для придания дополнительной агрессивности. После некоторого внедрения в канал работаем вибрационной системой 30—40 минут. Затем процедуру повторяем под контролем рентгена.

Извлечение сломанных инструментов напоминает технику распломбирования КК. Также с применением гелей-лубрикантов (RC-Prep, «Эдеталь») пытаемся внедриться в КК вдоль сломанного инструмента сначала К-файлом 010, а затем звуковым файлом и включаем систему на самой малой активности, удерживая в одном положении секунд 30—40.

Как только почувствуем видимое освобождение файла, свидетельствующее о вымывании инородного предмета или о расширении канала, прекращаем процедуру. Производим ревизию и оценку результатов и при необходимости продолжаем углубляться более тонкими инструментами, предварительно внося в канал гель лубриканта.

Еще об одной замечательной возможности вибрационных систем невозможно не сказать. При наличии в КК гангренозного или длительного воспалительного процесса, околокорневых изменений для более сильного воздействия на патологический очаг в предварительно подготовленный «Гейтсом» и «Ларго» корневой канал после высушивания вводим 0,5—1,0%-ный раствор гипохлорита натрия, вводим настроенный на минимальную вибрацию инструмент и включаем без ирригации на 20—30 секунд. Выделяемое тепло и вибрация способствуют не только лучшему вымыванию потологических агентов из канала, но и более сильной активации антисептика и глубокому проникновению в систему корневых каналов и дентинные трубочки.

Таким образом, на основании нашего пятнадцатилетнего опыта работы с вибрационными системами звукочастотную систему «Соник Эйр» мы используем в КК зубов с явлениями острых пульпитов и периодонтитов при необходимости агрессивного воздействия на остатки пульпы и инфицированный дентин. Распломбировка КК, запломбированных пастой и гуттаперчей, также производится с помощью «Соника». Это возможность воздействия на патологический очаг зубов нижней челюсти с введенным гипохлоритом натрия. Кроме того, при разработке КК ротационными системами с применением никель-титановых инструментов также самым активным образом используется «Соник Эйр».

Ультразвуковая эндодонтическая система «Мини-Пиезон» применяется нами при деструктивных процессах, для нахождения устьев КК, при распломбировке ранее леченных зубов, особенно запломбированных цементом и «формалиновых» КК, при распломбировке культевых вкладок и анкерных штифтов, при работе с ротационными системами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. — М. 1999. — С. 175.
2. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. Нью-Йорк. — Санкт-Петербург, 1999. — С. 25—27.
3. Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Новое в стоматологии. — 1997, № 3. — С. 72—98.
4. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. — М., 2000. — С. 44—46.
5. Максимовский Ю. М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. — 1997, № 3. С. 4—7.
6. Маланьин И. В., Павлович О. А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. — Краснодар, 2006. — С. 71—77.
7. Маланьин И. В. Клиническая периодонтология. — Краснодар, 2006. — С. 285—320.
8. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия. — Санкт-Петербург: Мир и Семья — 95, Интерлайн, 2000. — С. 169—171.
9. Улащик В. С., Чиркин А. А. Ультразвуковая терапия. — Минск: Беларусь, 1983. — С. 6—7.
10. Царинский М. М. Терапевтическая стоматология. — Москва — Ростов-на-Дону, 2004. — С. 123.
11. Jorge Vera Rojas. Спасение безнадежных зубов // Клиническая стоматология. — 2011, № 1. — С. 32—35.