Ортодонтическая и предхирургическая подготовка к первичной хейлопластике у пациентов с расщелиной губы и неба
Ад. А. Мамедов
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
И. В. Киргизов
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
О. В. Нелюбина
ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
А. О. Жук
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
В. В. Харке
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
А. Б. Макленнан
ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
Ж. А. Блиндер
ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
О. В. Дудник
аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
А. А. Шегирян
аспирант кафедры стоматологии детского возраста Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
Н. Панежин
зубной техник отделения стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова
Расщелина губы и неба — одна из наиболее распространенных врожденных аномалий, частота встречаемости данной патологии в России составляет 1:750 рождений. Именно поэтому становится все более и более важным выполнение первичной операции на ранних стадиях развития ребенка. Это требует междисциплинарного подхода. Кроме того, в связи с прогрессом ортодонтической технологии становится возможным выполнить успешную операцию ребенку на ранних стадиях его жизни с проведением ортодонтической подготовки в предоперационном периоде.
Двусторонняя врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба является наиболее сложным типом и видом из всех расщелин лица.
Стремление хирургов к проведению первичной хейлоринопластики в раннем возрасте способствует разработке и применению методик по восстановлению анатомической целостности структур верхней губы и крыла носа, расщелины альвеолярного отростка.
Однако в послеоперационном периоде без проведенного раннего ортодонтического лечения сохраняется деформация альвеолярной дуги, нарушается дальнейший рост и развитие челюстей. Необходимость раннего ортодонтического лечения подтверждена многими авторами.
По организационным, объективным и субъективным причинам оказать раннюю ортодонтическую помощь с использованием съемных ортодонтических аппаратов детям с расщелиной губы и неба (РГН) в полном объеме и к определенному возрасту не всегда возможно. Для устранения деформации и сокращения диастаза в области расщелины альвеолярного отростка необходимо использовать метод лечения несъемными аппаратами, позволяющий вводить в конструкцию активные элементы (активаторы) для перемещения фрагментов верхней челюсти.
Материал и методы
В сотрудничестве с ортодонтами на нашей кафедре и хирургическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН разработан новый подход к лечению детей с расщелиной губы и неба. В возрасте 2 месяцев до операции первичной хейлопластики был использован ортодонтический аппарат типа Lantham. Через две недели была произведена первичная одномоментная двусторонняя хейлопластика с одномоментной остеотомией сошника. Шесть месяцев спустя мы сообщаем положительные результаты.
Ребенок Х., 2 мес., поступил в хирургическое отделение НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН (директор — академик РАМН А. А. Баранов) с диагнозом «врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы и неба» (рис. 1).
Рис. 1. КТ (боковая проекция). Диагноз: врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы и неба.
После обследования пациент был госпитализирован в хирургическое отделение НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН. Предоперационную подготовку пациентов с двусторонней ВРГН мы проводили в два этапа.
Первый этап: вначале оттиски с верхней челюсти у ребенка снимали в условиях амбулаторно-поликлинического отделения детской стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. После чего изготавливали индивидуальную ложку. Затем изготовили гипсовые модели челюстей. При помощи гипсовых моделей техником изготовлен индивидуальный несъемный начелюстной ортодонтический аппарат (рис. 2—5).
-
- Рис. 2. Получение оттиска для изготовления индивидуальной ложки.
-
- Рис. 3. Индивидуальная ложка для получения рабочего оттиска.
-
- Рис. 4. При помощи гипсовых моделей техником изготовлен индивидуальный несъемный начелюстной ортодонтический аппарат.
-
- Рис. 5а. Остеотомия сошника.
-
- Рис. 5б. Остеотомия сошника.
Второй этап — работа в операционной, где под общим обезболиванием произведена первичная одномоментная двусторонняя хейлопластика с остеотомией сошника.
Индивидуальный ортодонтический аппарат фиксирован к фрагментам альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи титановых мини-винтов. Установлены тяги, фиксированные к мини-имплантатам на межчелюстной кости, обеспечивающие ретрузию межчелюстной кости.
Следующим этапом была адаптация к аппарату и налаживание вскармливания и обучение гигиеническому уходу за аппаратом и полостью рта. Также был произведен контроль расположения микровинтов
в боковых фрагментах верхней челюсти с помощью панорамных рентгеновских снимков.
Через две недели, три недели и один месяц после достижения благоприятного соотношения фрагментов была произведена первичная одномоментная двусторонняя хейлопластика (рис. 8—9).
-
- Рис. 6. Фиксация начелюстного ортодонтического аппарата на фрагменты верхней челюсти.
-
- Рис. 7а. Установка мини-имплантатов на межчелюстную кость с обеих сторон.
-
- Рис. 7б. Установка мини-имплантатов на межчелюстную кость с обеих сторон.
-
- Рис. 7в. Установка тяг (пружин) на аппарат и мини-имплантаты.
-
- Рис. 8. Одномоментная двусторонняя хейлопластика.
-
- Рис. 9. Фото пациента через 6 месяцев после операции.
В зависимости от состояния здоровья детей выписывали из стационара на 6—7-е сутки после операции под наблюдением врача-ортодонта. Нами прооперированы шесть пациентов с двусторонней полной расщелиной губы и неба в возрасте 2, 2,5, 3 месяцев.
Заключение
Деформация губы, носа при расщелине губы и неба вызывает негативную реакцию со стороны родителей и окружающих людей, что нередко вынуждает родителей отказываться от ребенка еще в родильном доме. В связи с этим лечение детей с расщелиной выходит за рамки медицинской проблемы и приобретает социальный аспект.
У 60 % пациентов, леченных в раннем возрасте с применением несъемной аппаратуры, не требуется проведение вторичной костной пластики
Полная социальная адаптация возможна только в том случае, если адекватное хирургическое лечение будет проведено в период новорожденности. Для успешного раннего ортодонтического лечения детей с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба необходимо обеспечить надежную фиксацию аппарата. Это сократит сроки лечения и создаст благоприятные условия для проведения хейлоринопластики, течения послеоперационного периода и предупредит развитие вторичных деформаций.
Все вышеперечисленное убеждает в правильности нового метода ортодонтического лечения с применением несъемных аппаратов с внутрикостной фиксацией. Исследования зарубежных авторов показали, что у 60 % пациентов, леченных в раннем возрасте с применением несъемной аппаратуры, не требуется вторичной костной пластики. У оставшихся 40 %, нуждающихся в костной пластике альвеолярного отростка, кости было больше, чем у пациентов с проведенным ранним ортодонтическим лечением на съемной аппаратуре. Это объяснялось наличием костного моста, образовавшегося в процессе раннего предхирургического лечения. Стабилизация межчелюстной кости была подтверждена клинически, рентгенологическими исследованиями.
Ранняя предхирургическая ортодонтическая подготовка позволяет значительно сократить сроки реабилитации данных пациентов и приводит к существенной экономии средств для семей, страховых компаний.
Поделитесь с коллегами!
