Ортокраниодонтия — выход в космос, или Возможности, от которых кружится голова

Э. Г. Агаджанян

главный врач «Клиники Доброго Стоматолога» (Санкт-Петербург), член Европейской ассоциации эстетической стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга

А. О. Савинов

член Международной ассоциации ортодонтов (IAO), Американской ассоциации функциональной ортодонтии (AAFO) (Волгоград)

Дорогие коллеги!

То, что мы хотели донести до вас в этой статье, настолько необычно для среднестатистического стоматолога, что в это поначалу сложно поверить. Поэтому перед нами стояла почти неразрешимая задача.

С одной стороны, мы хотели бы донести эту информацию до каждого, сделать так, чтобы даже студент третьего курса мог понять, о чем тут идет речь, и с интересом прочитать статью от начала и до конца. С другой стороны, излишне упрощая проблему, мы рисковали столкнуться с неверием со стороны ученых мужей, упреками в популизме и недостаточной академичности представления. Но чем сложнее задача, тем интереснее ее решать, а потому мы пошли по нестандартному пути. Первая часть статьи будет простой и понятной. Мы начнем с представления клинического случая, который лучше, чем множество ученых терминов, покажет, что может творить современный врач при помощи одних только знаний и приложения весьма слабых сил в нужных точках. Ну а после этого будут достаточно академично изложены история вопроса, краткая суть методики и перечислены многочисленные ссылки на первоисточники.

Итак, начнем:

На рис. 1 и 2 представлена пациентка К. в возрасте 23 лет.

Аналитическим взглядом можно легко оценить нестандартное положение головы, наличие асимметрии лицевого скелета и разную высоту расположения глазных орбит (рис. 3).

ФОТО_3

Положение головы и ее наклон еще можно объяснить случайным поворотом, но разные уровни глазных орбит заметны невооруженным взглядом. Если же вооружиться телерентгенограммами в трех проекциях (прямой, боковой и аксиальной), то мы видим уже абсолютно явные деформации скелета.

На прямой ТРГ (рис. 4), где за основу берется линия, соединяющая слуховые проходы (по этой линии располагаются ушные фиксаторы рентгеновского аппарата, и расположить голову как-то иначе или вынужденно пациент просто физически не может), мы явно видим нарушения симметрии глазных орбит. Линия, соединяющая наиболее верхние латеральные аспекты больших крыльев клиновидной кости, указывает на подъем большого крыла клиновидной кости слева, а также на поднятие окклюзионной плоскости верхней челюсти с этой же стороны (медиолатеральное осевое вращение верхнечелюстной окклюзионной плоскости слева ROLL).

Рис. 4. Анализ прямой ТРГ до лечения.

Рис. 4. Анализ прямой ТРГ до лечения.

Для специалистов-ортодонтов приводится анализ боковой ТРГ (Sassouni) и модифицированный анализ рентгенограммы в подбородочно-теменной проекции (рис. 5, 6).

И для более наглядного понимания сути черепной дисфункции у пациентки (дисфункция сфенобазилярного синхондроза в торсии (Roll) приводим схематическое изображение положения клиновидной и затылочной костей относительно друг друга в норме и при данной дисфункции (рис. 7).

Рис. 7. Торсия слева. Вид спереди клиновидной и затылочной костей.

Рис. 7. Торсия слева. Вид спереди клиновидной и затылочной костей.

Продолжая представление клинического случая, необходимо показать состояние зубных рядов до лечения как в полости рта, так и на моделях челюстей, перенесенных лицевой дугой в артикулятор Acculiner. На рис. 812 мы совершенно ясно видим асимметрию верхней челюсти в виде латероротационного вращения зубного ряда (YAW), медиолатеральное осевое вращение верхнечелюстного зубного ряда слева (Roll) и смещение межрезцовой центральной линии вправо. Говоря простым языком, верхняя челюсть у пациентки смещена в двух проекциях из трех, на фоне чего смещение центральной линии уже не кажется таким уж большим несчастьем.

А теперь каждый стоматолог пусть задаст себе вопрос: «Как бы лично я стал лечить этого пациента?» Предвижу только два варианта исхода. Все более или менее грамотные врачи сразу же передадут такого пациента хорошему врачу-ортодонту (при наличии такового в клинике либо в дружественных заведениях), и на этом долг врача-стоматолога общей практики (хирурга, ортопеда или терапевта) будет считаться исполненным. Второй вариант исхода не менее вероятен, чем первый, а скорее даже более — врач не будет делать вообще ничего. По одной простой причине: обычный врач-стоматолог просто не поставит этот диагноз. А не поставит он такой диагноз опять же по двум причинам: первая — он просто не знает (либо давно забыл) строение костей черепа и его биомеханику, вторая — его знания базируются на ложных представлениях о том, что все кости черепа связаны друг с другом неподвижно, и даже если показать такому врачу все эти нарушения, он просто будет считать, что сделать с этим все равно ничего нельзя. Каково же будет удивление девяносто девяти процентов стоматологов, когда они узнают, что переместить кости лицевого скелета безо всякого хирургического вмешательства не только возможно, но сделать это можно даже легко и в довольно короткие сроки. Что череп — такая же живая, гибкая динамическая система, как и любая другая часть тела или другой живой организм.

На следующих рисунках показаны этапы лечения пациентки с помощью аппарата A.L.F. (Advanced Lightwire Functional) и стандартной брекет-системы в заключительной фазе лечения. Целью статьи пока не является подробный анализ всего лечебного алгоритма данной методики. Мы просто хотим показать, что можно и нужно делать с подобными искажениями лицевого скелета. А потому сразу перейдем к следующей части — сравнению состояния челюстей до и после проведенного лечения.

Лечение

Одной из главных причин, которая послужила поводом для проводимого лечения пациентки К., была серьезная дисфункция ВНЧС, а также постоянные головные боли. Лечение было начато с помощью аппарата A.L.F. На верхней челюсти (рис. 13) аппарат был активирован таким образом, чтобы оказывать легкое расширяющее действие в боковых отделах для мобилизации внутренне вращаемой стороны верхней челюсти справа.

Рис. 13. Аппарат A.L.F. для исправления асимметрии верхней челюсти.

Рис. 13. Аппарат A.L.F. для исправления асимметрии верхней челюсти.

Легкая эластическая тяга «через прикус» слева обеспечивала две функции (рис. 14). С одной стороны, это способствовало выравниванию высоко поднятого верхнечелюстного сектора, а с другой, служило сдерживанию от чрезмерного расширения внешне вращаемой стороны верхней челюсти слева в щечную сторону. Таким образом, расширяющая сила действовала эффективно только с правой стороны, что, собственно, и требовалось в данном случае.

На нижней челюсти в конструкцию аппарата был включен односторонний сегментарный ортотик в области жевательных зубов справа для исправления «низкого» сектора верхней челюсти (Roll) (рис. 15).

На рис. 16 и 17 показано использование эластических тяг классов II и III для асимметричного вращения верхней челюсти и коррекции латероротационного компонента дисфункции (Yaw).

В результате исправления крена (Roll) верхней челюсти (рис. 18, 19) справа на этой стороне образовался открытый прикус (рис. 20).

На этом этапе была зафиксирована брекет-система на верхнюю челюсть. Закрытие прикуса проводилось методом индивидуальной зубо-альвеолярной экструзии 44, 45 и 43-го зубов с помощью вертикальной эластической тяги. Стабилизация результатов исправления верхнечелюстного крена (Roll) проводилась при помощи оставшегося сегмента ортотика в области 46-го зуба (рис. 21, 22).

Весь этот лечебный алгоритм был разработан так, чтобы быть совместимым с активным черепным движением. Минимальные силы были использованы на каждом этапе лечения. На рис. 2325 совершенно очевидно, что полностью было исправлено не только положение отдельных зубов, но также форма и положение всей верхней челюсти целиком. В частности, были исправлены вращения челюсти в двух проекциях (Roll и Yaw), а также устранена асимметрия центральной линии.

Забегая вперед, хочется сразу показать разницу положения головы до лечения и после (рис. 2629). Наверное, не нужно уже и говорить о том, что лицо пациентки стало совершенно другим. Оно стало симметричным и во всех отношениях более гармоничным.

Красота — понятие субъективное, поэтому тем, кто опирается исключительно на факты и данные количественных измерений, предлагаем обратить внимание на ТРГ пациентки в прямой проекции до и после лечения (рис. 26). Разница абсолютно очевидна. Нет никаких сомнений, что лицевой скелет полностью выровнен, все три линии, которые до лечения представляли собой разнонаправленные прямые, теперь абсолютно параллельны друг другу и все кости расположены симметрично.

Но есть еще один крайне интересный факт. Думаю, многие зададутся вопросом о сроках, в которые могут происходить такие поразительные изменения лицевого скелета. Так вот, в данном случае между двумя ТРГ, изображенными на рис. 27, прошло всего-навсего шесть месяцев. Если вернуться немного назад, то фото на рис. 18 и 19 сделаны в то же самое время, еще до установки брекет-системы. По сути, здесь уже выполнена львиная доля работы, остались некоторые мелочи. То есть скелетные деформации были полностью устранены в самые короткие сроки, далее шли подгонка зубов в идеальный прикус и закрепление результата. Как бы невероятно это ни звучало, все лечение на «брекет-системе» проводилось у пациентки ровно три месяца.

Казалось бы, фактов, в которые трудно поверить, достаточно. Но самое удивительное — пациентка не пользуется никакими ретейнерами, и ситуация продолжает оставаться стабильной уже два года! Большинство ортодонтов просто не поверят в это, но это так. Если отвлечься от конкретного клинического случая, хочется отметить следующие важные моменты при лечении пациентов методами ортокраниодонтии:

  1. Так называемые аппараты А.L.F относятся к группе Invisible, что очень удобно для пациентов. Гигиена у таких аппаратов на порядок лучше и проще, чем у обычных брекет-систем, что делает лечение для пациента простым, удобным, приятным и менее опасным в плане развития деминерализации эмали.

  2. Сроки ношения несъемной аппаратуры очень существенно сокращаются, что дает вышеуказанные преимущества. Сокращение сроков лечения на брекет-системе, безусловно, положительно влияет на принятие пациентом решения о лечении.

  3. Как известно, после лечения на стандартных брекет-системах у взрослых пациентов сроки ношения ретейнеров обычно варьируются между тремя-пятью годами (в лучших случаях) и пожизненным использованием (в большинстве других). При лечении методами ортокраниодонтии отсутствует необходимость в столь длительном ретенционном периоде. Зачастую пациенты обходятся и вовсе без него.

Ну и, конечно, невозможно в современном мире обойтись без главного для многих пациентов вопроса: а сколько стоит подобное «чудесное превращение Золушки в принцессу»? Ведь не секрет, что современная стоматология предлагает каждый день все более высокотехнологичные методики, которые стоят все больших и больших денег. И именно из-за дороговизны большинства из них позволить себе лечение с применением современных методик могут далеко не все. Не секрет, что в нашей стране уже давно сложилась ситуация, когда суперсовременное лечение могут себе позволить только пациенты из двух столиц да пары-тройки городов-миллионников. В остальных населенных пунктах доступность современной стоматологической помощи остается на уровне темных советских времен. И на этом весьма непритязательном фоне методика ортокраниодонтии выглядит более чем достойно. Совершенно очевидно, что самое дорогое в вышеприведенном клиническом случае — стандартная брекет-система. Все остальное — совершенно недорогой ортотик, плод работы головы врача и рук зубного техника. Ну а за работу головой каждый назначает ту цену, которую считает нужным, либо ту цену, которую пациент в состоянии заплатить. Таким образом, методика становится доступной не только тонкой прослойке обеспеченных пациентов, но и широкому кругу людей не самого большого достатка. Как видно из приведенного клинического случая, при лечении не использовались никакие сверхдорогие методики, какое-то особенное оборудование или материалы. Все, что необходимо для лечения подобных дисфункций, может быть на вооружении любого стоматологического кабинета даже самой отдаленной районной больницы. Методика ортокраниодонтии уже сегодня доступна практически любому врачу-стоматологу, который захочет выйти за рамки навязанных столетиями стереотипов и работать по-новому, что, учитывая реалии нашей страны, весьма и весьма немаловажный фактор.

Подытожим наш клинический случай. Пациентка получила не только чисто стоматологическую помощь. Учитывая сложность и многогранность нарушений, в данном случае требовался именно комплексный подход. Ей не лечили конкретные зубы, не исправляли положение только зубов, а полностью вернули симметрию и гармонию лица и костей лицевого скелета.

В чем же основное отличие подхода и методики ортокраниодонтии от общепринятых в современной ортодонтии? К сожалению, большинство ортодонтов двигают только зубы, не подозревая об огромных возможностях движения не только всей верхней челюсти, но и других костей лицевого скелета. При помощи новых методик можно выравнивать такие деформации лица, которые ранее или считались неизлечимыми, или передавались на лечение коллегам из челюстно-лицевой (либо косметической) хирургии.

Неумение идентифицировать черепные нарушения и дисфункции у пациента объясняет отсутствие во многих случаях эффекта от проводимого традиционного ортодонтического лечения или возникновение рецидивов.

Теперь, когда презентация клинического случая завершена, можно перейти к краткому экскурсу в историю вопроса и описанию сути нового направления академическим языком для заинтересовавшихся вопросом коллег-специалистов.

Итак, немного истории.

Один из главных тезисов, которому учили стоматологов последние сто, а может, и более лет, звучал так: «В голове есть всего одна подвижная кость, и это нижняя челюсть!»

Современные исследования показали, что это мнение не только ошибочно, но и ведет к опасным для некоторых пациентов заблуждениям и ошибкам в лечении.

Остеопаты в течение многих лет знали, что существует подвижность костей черепа в пределах его ритмически чередующегося цикла расширения и сокращения, называемого краниальным ритмом, с частотой приблизительно 6—10 циклов в минуту и что эта подвижность сохраняется в течение всей жизни. Этот тезис противоречит устоявшимся в стоматологии убеждениям, которые подразумевают, что череп, по крайней мере у взрослого человека, — монолитная структура, являющаяся твердым фундаментом для лицевых и зубочелюстных структур. Поэтому для стоматолога есть два очевидных вопроса. Первый вопрос: действительно ли череп имеет подвижность? И второй: если эта подвижность присутствует, то какое значение это имеет для нашей профессии?

Оригинальная работа в этой области была проделана остеопатом доктором W. Sutherland и началась в 1910 году. Более чем три десятилетия он серьезно изучал этот вопрос и выполнил много экспериментов, главным образом на себе. В результате своих исследований он предположил, что движение, передаваемое костям черепа через ликвор, основано на ритмическом сокращении и расслаблении мозга. В то время ему еще не было известно о том, что глиальные клетки обладают способностью сокращаться, однако сам по себе эффект такого сокращения слишком мал, чтобы служить причиной возникновения краниального ритма.

На сегодняшний день самой убедительной теорией возникновения краниального ритма является теория циклического изменения давления спинномозговой жидкости, разработанная J. Upledger, суть которой будет описана чуть ниже.

«Библия» на этот предмет была написана Н. Magoun, который был одним из студентов W. Sutherland. Обращает на себя внимание тот факт, что Н. Magoun знал о взаимосвязях и значении зубочелюстной системы и издал несколько статей, касающихся краниомандибулярной интеграции. Эти публикации были изданы в остеопатической литературе, поэтому понятно, что это не привлекло внимания стоматологов.

Важнейшие тезисы краниальной остеопатии, а также теории давления жидкости подтверждены экспериментально, а клинический эффект доказан во многих трудах. L. Chaitow в своей недавней книге посвящает несколько глав обзору литературы на тему прошлых и текущих исследований относительно доказанных данных идентификации черепного движения и его измерения. Существует множество статей-сообщений, основанных на пальпаторной технике исследования краниального ритма, но есть также публикации, описывающие использование различных инструментальных устройств для его регистрации. Так, V. Frymann, Rommeveaux и Tattambel при помощи сенсоров давления определили его независимо друг от друга в различных опытах. V. Frymann путем измерения установила, что объем черепа изменяется во время одного цикла на 1—3 мм. Retzlaff ввинтил диполи в череп обезьяны и определил ритмическое изменение электромагнитных полей. Wallase и др. обнаружили при помощи ультразвука интракраниальную пульсацию с частотой 9 циклов в минуту. Gunnergaard определил при помощи эффекта Холла раздвижение альвеолярной дуги верхней челюсти приблизительно на 1,5 мм при частоте 9 циклов в минуту.

Для осуществления механизма отрицательной обратной связи, (расширение/сужение швов — образование/поглощение ликвора) необходимо наличие рецепторов в швах и их иннервационное соединение с plexus choroidei. Pritchard и Е. Retzlaff установили наличие в швах немиелинизированных нервных волокон вместе с коллагеновыми и эластиновыми волокнами, артериолами и ретикулярной тканью. Е. Retzlaff обнаружил нервные волокна, идущие от sutura sagittalis через менингальную оболочку вплоть до стенки 3-го желудочка.

Важным является и такой вывод, что черепные швы остаются открытыми даже в пожилом возрасте. Закрытие швов может произойти в жизни позже, но это рассматривается как патологическое изменение. Е. Retzlaff сообщил, что соотношение коллагена и эластина в швах у старых приматов (включая человека) ниже, чем это имеется у молодых. Другими словами, швы не становятся более жесткими с возрастом, а наоборот, делаются более свободными. F. L. Mitchell теоретизирует, что это должно дать непосредственную компенсацию за уменьшенную пластичность костей.

Таким образом, остеопатические исследования показали, что описанный механизм, который влияет на формирование черепа, распространяется на все части черепно-лицевых структур, включая пространственное положение, относительные размеры и форму зубных рядов. Это означает, что морфология черепа имеет существенное влияние на состояние и функцию окклюзии пациента. Мы должны рассмотреть части относительно целого. Следовательно, необходимо признать, что краниальная морфология проявляет себя в каждом шаге, который мы делаем, начиная от первоначального диагноза, затем в течение ортодонтического/ортопедического лечения и заканчивая мероприятиями по стабилизации результатов.

Дисфункция ВНЧС и черепные искажения

Около тридцати лет назад дисфункцию ВНЧС рассматривали, прежде всего, как проблему окклюзии. Лечение в значительной степени зависело от балансировки зубов. В настоящее время мы признаем, насколько ограниченной была эта точка зрения, и внимание переместилось непосредственно к внутрисуставным структурам и мышечно-фасциальным аспектам. Такой подход, в свою очередь, также требует переоценки. С пониманием концептуальных аспектов краниального механизма традиционных методов диагностики и лечения дисфункций ВНЧС больше недостаточно.

Если аналитически смотреть на череп с дисфункцией ВНЧС, то каждый увидит, что нижняя челюсть отклонена в сторону или типично находится в ретропозиции. Существуют определенные способы, позволяющие определять и измерять имеющуюся асимметрию (такие как цефалометрия и др.), которые показывают, насколько имеющиеся отклонения не соответствуют норме. Но норма одного человека может не быть нормой для другого, и, таким образом, мы должны рассматривать индивидуальные особенности каждого пациента.

Одним из основных объективных диагностических признаков внутрисуставной дисфункции являются так называемые щелчки в суставе. По характеру этих щелчков (ранний, в середине, поздний, реципрокный) ставится диагноз и вырабатывается стратегия лечения. Впервые в отечественной литературе мы можем указать патоэтиологию всех этих звуков. При интракапсулярных дисфункциях ВНЧС типично, что щелчки будут определяться там, где височная кость находится во внешнем вращении, и это также будет определять дистальное положение мыщелка. Также необходимо иметь в виду, что нижняя челюсть не может находиться в ретропозиции изолированно. То, что мы определяем как ретроположение нижней челюсти, означает, что в действительности весь череп и все тело способствуют такому положению нижней челюсти. При гиперфлексии происходит подъем сфенобазилярного синхондроза (SBS) с ротацией затылочной и клиновидной костей на их трансверсальных осях вращения, что приводит к внешнему вращению височных костей, позиционируя суставные впадины медиально и дистально, что, в свою очередь, определяет как дистальное положение мыщелков, так и ретропозицию нижней челюсти. Другими словами, оценка положения затылочной и височных костей столь же важна, как соотношение нижней челюсти и верхней. Эта оценка краниальной биомеханики является критической в диагностике дисфункций ВНЧС (рис. 32).

Подводя итог нашей статьи, хотелось бы отметить, что в ней мы постарались максимально доступно объяснить коллегам принципы нового подхода к лечению дисфункций ВНЧС, деформаций лицевого скелета и многих других заболеваний. Дело в том, что, исправляя краниальные (черепные) дисфункции и деформации, мы можем спонтанно вылечить множество болезней, которые ранее либо считались неизлечимыми, либо сложно поддавались лечению: головные боли различного генеза, проблемы слуха, бруксизм, постуральные нарушения осанки, апноэ сна и целый ряд неврологических расстройств, связанных с нарушением мозгового кровообращения. От огромных возможностей, которые открываются перед стоматологами, действительно кружится голова. И мы бы хотели, чтобы как можно большее число коллег приняло на вооружение новые знания и умения.

Коллег, заинтересовавшихся этой темой, ждем с вопросами на форуме Российского стоматологического портала www.stom.ru.

Удачи в освоении новых вершин нашей профессии!

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции при мезиальных сдвигах...
04 апреля 2010
1349
В. В. Коннов д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»...
Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические особенности и перспективы...
08 августа 2010
8083
О. Р. Орлова д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова» М. Г. Сойхер к. м. н., Институт биотехнологий и...
«НОВЫЕ» ЗУБЫ У ПАЦИЕНТОВ C ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ...
09 сентября 2010
1258
Макс Босхарт ( Max Bosshart) (Фреенбах, Швейцария) зубной техник-мастер (MDT), сертифицированный зубной техник (CDT), сертифицированный организатор и руководитель образовательных курсов для...