Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид»

Эффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения
[9, 30]. Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

В клинических случаях включенных дефектов протяженностью до четырех зубов применяют мостовидные протезы с двумя и более опорами по краям изъяна, выполненные с промежуточной частью в виде десневой маски из пластмассы или керамики розового цвета при обязательном сохранении промывного пространства. Изъяны большего объема устраняют съемными конструкциями, отличающимися массивными размерами искусственной десны в области дефекта альвеолярной части и опорно-удерживающими приспособлениями, шинирующими оставшиеся зубы. Изготовление их целесообразней начинать с временного иммедиат-протезирования [15].

У больных с неправильно консолидированными переломами нижней челюсти в целях выравнивания окклюзионной плоскости изготавливают протезы с двойным зубным рядом, при этом уменьшают объем базиса с язычной стороны, особенно в области малого нижнечелюстного фрагмента, что улучшает условия для функционирования языка и речевую реабилитацию, так как зачастую в данных случаях сужается зубной ряд и уменьшается объем ротовой полости [8, 25].

Особые сложности представляет ортопедическое лечение больных с нижнечелюстными дефектами, сочетающимися с рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области. В этих ситуациях решается вопрос о целесообразности предварительной хирургической подготовки с применением формирующих ортопедических аппаратов с целью создания оптимального протезного ложа, углубления преддверия полости рта и устранения рубцовых тяжей. В условиях микростомии получают частичные оттиски с правой и левой сторон нижней челюсти отдельно, изготавливают гипсовые модели и соответствующие части базиса с кламмерами, которые поочередно припасовывают в полости рта с последующим получением оттиска фронтального отдела, изготовлением гипсовой модели всей челюсти и соединением частей базиса акриловой пластмассой по типу починки протеза. Границы протеза оформляют с укорочением базиса, обходя рубцовые тяжи, уменьшают высоту искусственных зубов, делают протез разборным с применением шарнира или замкового крепления, позволяющего конструкции легко вводиться в полость рта и выводиться из нее [13, 25]. В клинических ситуациях сочетания микростомии и полной адентии, по мнению А. С. Щербакова (1969), разборные протезы неэффективны. Автор рекомендует применять съемные ортопедические конструкции с суженной зубной дугой, плоскими искусственными зубами и укороченными границами базиса, что облегчает введение протеза в полость рта и выведение из нее [26].

После реконструктивных операций на нижней челюсти возникают сложные клинические условия протезного ложа, характеризующиеся недостаточным объемом или полным отсутствием альвеолярной части, преддверия полости рта, а также наличием многочисленных продольных тяжей слизистой оболочки и костных выступов [22].

Зубочелюстное протезирование у больных с реконструированными дефектами тела и ветви нижней челюсти целесообразно начинать с непосредственной конструкции с целью обеспечения функциональной нагрузки на реконструированную часть челюсти, при этом необходимо шинировать оставшиеся зубы и максимально расширить площадь протезного ложа [1]. Существует и противоположная точка зрения, заключающаяся в том, что ортопедическое лечение необходимо начинать через 2—3 мес. после операции с изготовления формирующего пустотелого двуслойного протеза с расширенным базисом. По завершении адаптационных процессов данную конструкцию следует заменить на постоянный пустотелый протез, дифференцирующий жевательное давление, с краями из эластичной пластмассы высотой не менее 3—5 мм [14].

Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения за 41 больным, проведенные П. Г. Сысолятиным с соавт. (2007), показали целесообразность применения никелид-титановых дентальных имплантатов с проницаемой пористостью в костно-реконструктивной хирургии при свободной ауто- и аутоаллопластике нижнечелюстных дефектов, что позволяет повысить эффективность ортопедической реабилитации, улучшить эстетические и функциональные результаты лечения больных. Дентальная имплантация в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, имеет ряд особенностей. Отсутствие в области регенерата нижнелуночкового нерва позволяет погружать тела имплантатов во всю толщу вновь образованной костной ткани, благодаря чему создаются более благоприятные условия для их функционирования.

После костной пластики у пациентов, как правило, наблюдается более массивный по толщине слой мягких тканевых структур над костным регенератом, поэтому опорную головку дентального имплантата необходимо удлинять в зависимости от толщины слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей. Дентальную имплантацию у таких больных возможно проводить только после полного замещения трансплантата новообразованной костной тканью. Установка имплантатов в «неперестроившийся» трансплантат приводит к резорбированию участков донорской кости и их отторжению [24].

Основной метод лечения больных с несросшимися переломами нижней челюсти – хирургический. Зубочелюстное протезирование, выполненное до реконструкции дефекта, является временным, способствующим замещению изъяна и удержанию отломков в нормальном положении. При этом применяют съемные протезы с подвижным соединением в области дефекта. Конструктивными особенностями протеза по Б. Р. Вайнштейну (1948) являются гильзы длиной 10 мм с внутренним диаметром до 2 мм, помещенные в обе части конструкции со стороны распила, и соединяющая их спиральная пружина, обеспечивающая движение отломков во всех направлениях [2]. Для создания одно- или двусуставного шарнира по И. М. Оксману (1957) с язычной стороны одной или обеих частей протеза высверливают углубление диаметром 6—8 мм, отступая 1—2 мм от линии распила, заполняют его амальгамой, в которую помещают стержень с шарообразными утолщениями на концах. Протез фиксируют на ткани протезного ложа и функционально нагружают в течение 20—30 мин. По мере затвердения амальгамы формируется шарнирный сустав с учетом индивидуальных особенностей смещения отломков [13]. Е. И. Гаврилов (1964) предложил проволочный шарнир в виде двух соединенных петель, свободные концы которых фиксируют в базисе протеза самотвердеющей пластмассой. Путем изменения размеров петель возможна регулировка амплитуды перемещения частей в нужном направлении [3]. В. П. Панчоха с соавт. (1970) считали недостатком этой методики ущемление слизистой оболочки дна полости рта и языка расходящимися краями протеза в зоне дефекта.
Для устранения указанных явлений авторы рекомендовали соединять части протеза двумя шарнирами данного типа в двух точках на разном уровне — у шейки зуба и выше на 0,5 мм язычного края базиса протеза, что исключало основной травмирующий момент – вращение частей конструкции вокруг горизонтальной оси [16]. По мнению З. Я. Шура (1957), шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков только в вертикальной плоскости, что встречается весьма редко [25]. Чаще наблюдается смещение отломков горизонтально в язычную сторону. У лиц с переломами во фронтальном отделе нижней челюсти Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовали применять обычные съемные протезы, устраняющие давление в области дефекта функциональным оформлением внутренней поверхности базиса, что позволяет смещаться отломкам при наличии протеза также, как и без него. Если перелом локализуется в области тела челюсти в проекции больших коренных зубов, особенно дистальнее второго или третьего моляра, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, так как малый отломок за счет мышечной тяги смещается внутрь и вверх. В таких случаях протез располагают только с опорой на большой отломок [8].

Изготовление зубочелюстных протезов у больных с нижнечелюстными дефектами тела и ветви с нарушением непрерывности кости имеет ряд особенностей. После резекции нижней челюсти образуются подвижные фрагменты. Кроме потери большого количества зубов, в этих ситуациях изменяются условия мышечной тяги вследствие нарушения координированного взаимодействия различных групп мышц. После резекции ветви наблюдается смещение нижней челюсти в сторону дефекта за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы и вниз в результате сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть. Вследствие удаления подбородочного отдела наступает смещение боковых фрагментов нижней челюсти в сторону дефекта за счет действия медиальных крыловидных мышц. Кроме того, наблюдается ротационное смещение фрагментов (альвеолярной частью внутрь, основанием тела наружу) в результате сокращения собственно жевательных и мышц дна полости рта [9].

Выраженность нарушений жевательной функции зависит от величины сохранившихся фрагментов и характера дефекта нижней челюсти. После резекции бокового отдела нижней челюсти, как правило, образуется большой подвижный фрагмент в пределах 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 зубов, участвующий в жевании, и один подвижный малый фрагмент в пределах ветви нижней челюсти. Вследствие резекции фронтального отдела нижней челюсти образуются два подвижных фрагмента, одинаково участвующих в жевании. После вычленения половины нижней челюсти функция жевания особенно нарушена в силу полного одностороннего выключения всех жевательных мышц [6, 30, 31].

Изучение биомеханики нижней челюсти в приведенных клинических ситуациях показало отсутствие возможности ее латеральных движений в здоровую сторону и выдвижения вперед из-за нарушения функции латеральной крыловидной мышцы на стороне поражения. Частичная компенсаторная возможность этих движений обеспечивается за счет сокращения крыловидных и височной мышц на интактной стороне, которые осуществляют ротационное движение сохранившейся суставной головки
[28, 29, 34]. В случаях, когда больному не выполнено одномоментное устранение изъяна, целесообразно применение непосредственной конструкции зубочелюстного протеза, направленной на удержание нижней челюсти в правильном положении. Классической является методика И. М. Оксмана (1957), заключающаяся в изготовлении в дооперационном периоде базиса с опорно-удерживающими кламмерами, припасовки его в полости рта, получении вместе с ним оттиска и изготовление гипсовой модели, на которой в соответствии с планом хирургического вмешательства проводят фантомную резекцию и формируют замещающую часть протеза. После проведения хирургического вмешательства протез фиксировали в полости рта на операционном столе [13]. С целью выравнивания окклюзионных взаимоотношений в последующем применяют шины с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти [31]. В ряде случаев используют верхнечелюстную пластинку с наклонной плоскостью, расположенной на небной стороне под углом 10—15? к окклюзионной плоскости, выравнивающую межбугорковое соотношение зубных рядов. В более сложных ситуациях изготавливают крыловидные протезы, состоящие из двух частей (верхнечелюстной и нижнечелюстной), обеспечивающих опору, стабилизацию и фиксацию аппарата, направляющей пластинки, входящего и выходящего из нее крыла, расположенных на соответствующих частях конструкции с щечной стороны. Высота направляющего крыла определяется глубиной преддверия полости рта, а предотвращение его соскальзывания при широком открывании рта обеспечивается зацепным крючком в верхней части [10]. Нижнечелюстной фрагмент подвержен большой постоянно действующей медиально направленной силе, а направляющее крыло выполняет роль мощного рычага, приводящего к перегрузке опорных зубов с латеральной стороны и их последующей патологической подвижности. Данный недостаток минимален в репонирующем устройстве З. Я. Шура (1957), состоящем из наклонной плоскости, расположенной под углом 10—15? по отношению к зубам-антагонистам и фиксированной к нижнечелюстным коронкам посредством проволочной дуги, пружинящие свойства которой уменьшают нагрузку на пародонт опорных зубов и их антагонистов [25]. Эффективность данных аппаратов в восстановлении жевательной функции неудовлетворительна, так как они не позволяют осуществлять боковые движения нижней челюсти.

T. Weischer et al. (2001), анализируя девятилетние результаты протезирования с применением дентальной имплантации с телескопической фиксацией ортопедической конструкции у 24 больных с пострезекционными нижнечелюстными дефектами, отмечали 95 % успеха [35]. A. Shifman et al. (1982) считали, что более важным фактором функциональной эффективности зубочелюстного протезирования в данных клинических ситуациях в сравнении с механической фиксацией является функциональное оформление краев протеза [32]. При больших размерах дефекта труднее решать проблему фиксации и стабилизации ортопедической конструкции. Протез, лишенный опоры с одной стороны, превращается в рычаг I рода с точкой вращения в области края кости. Жесткая система кламмеров, даже с увеличением их количества, ведет к перегрузке пародонта опорных зубов.

Для уменьшения данной функциональной перегрузки применяют полулабильное (пружинное) соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов. Для предупреждения травмы слизистой оболочки в зоне остеотомии базис протеза в этом месте выполняют с изоляцией и добиваются минимального контактирования и перекрытия искусственных зубов на больной стороне с зубами-антагонистами. Большая перекрестно-дуговая трехпунктная опора, приближающаяся к форме равностороннего треугольника, обеспечиваемая сохранившимися зубами, способствует большей устойчивости протеза [7, 10].

При сохранившихся зубах, расположенных по прямой линии, для стабилизации протеза используют конструкцию типа «Swing-Lock» с запирающим механизмом, который позволяет задействовать максимально возможное количество щечных и язычных поднутрений [27]. S. H. Nakamura et al. (1989) также отмечали преимущество вестибулярного расположения дуги в зубочелюстном протезе данного типа [33].

Ортопедическое лечение больных после удаления тела или всей нижней челюсти наиболее сложно в связи с неудовлетворительной фиксацией и низкой функциональной эффективностью протезирования, так как отсутствие костной основы делает протез непригодным для жевания. Несмотря на данную ситуацию, его следует изготавливать, так как он способствует удержанию пищевого комка в полости рта, облегчает прием жидкой пищи и уменьшает потерю слюны. В таких случаях задачи непосредственного протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и речевой функции. После получения верхне- и нижнечелюстного оттисков до операции изготавливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и фиксируют модели в артикуляторе. После этого срезают все зубы на нижнечелюстной модели на уровне основания альвеолярной части, моделируют восковой базис и проводят постановку искусственных зубов в артикуляции с зубами верхнечелюстной модели. По наружной поверхности базиса укрепляют шарниры для фиксирующих спиральных пружин. Нижнюю поверхность протеза выполняют округлой, с язычной стороны протеза в области жевательных зубов формируют вогнутость с подъязычными выступами (крыльями) для того, чтобы язык помещался над крыльями, способствуя фиксации конструкции. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации. После оперативного вмешательства резекционный протез на 2—3 недели помещают в полость рта, закрепляя резиновыми кольцами к верхнечелюстной проволочной алюминиевой шине с зацепными петлями. После удаления межчелюстного крепления протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами [13]. В случаях множественного или полного отсутствия верхних зубов нижнечелюстной протез фиксируют к верхнечелюстному съемному протезу с помощью пращевидной повязки (типа по З. Н. Померанцевой-Урбанской).

Следует отметить существующие особенности получения оттиска у больных с нижнечелюстными дефектами. Б. К. Костур с соавт. (1985) предлагали получать предварительный оттиск альгинатной или гидроколлоидной массой без ложки в положении, близком к состоянию физиологического покоя, по типу окклюзионного слепка с последующим изготовлением гипсовой модели, формированием жесткого базиса из акриловой пластмассы, постановкой на нем искусственных зубов и получением окончательного оттиска термопластической слепочной массой. По мнению авторов, отсутствие в полости рта стандартной ложки позволяет получить удобное для больного положение языка и сформировать соответственно этому положению ложе для базиса протеза [8]. Вместе с тем, по нашему мнению, в эффективности протезирования большую роль играет определение центрального соотношения челюстей с учетом сложившегося в послеоперационном периоде миодинамического равновесия жевательных мышц и конструирование протеза с отклонением от общепринятой анатомической формы зубного ряда без стремления исправить положение нижней челюсти, что обеспечивает функциональную норму патологического состояния.

Исходя из вышеизложенного в настоящее время проблема реабилитации больных с нижнечелюстными дефектами остается до конца не решенной. В частности в клинической практике отсутствуют технологии изготовления нижних зубочелюстных протезов, дающие возможность ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальную ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного ложа, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая лечебного эффекта.

Поведение тканей организма в условиях воздействия внешнего напряжения и деформации подчиняется закону запаздывания [4]. С учетом данных требований наиболее близкими по поведению к параметрам тканей живого организма материалами являются разработанные в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (Томск) сверхэластичные сплавы на основе никелида титана: ТН-10, ТН-ХЭ, ТН-20, ТН-1В, ТН-1П, ТН-1А, характеризующиеся оптимальным сочетанием удельного веса, прочности, износо- и циклостойкости, значительным сопротивлением усталости. Созданные материалы отвечают качественно новому уровню медико-технических требований: способны длительно и гармонично функционировать в организме, эластично реагировать на изменение формы биологических тканей, не разрушаться после многократного воздействия, обладают высокой коррозионной стойкостью в условиях длительной знакопеременной деформации. Исследования реакции сплавов на основе никелида титана на устойчивость к дезинфекции и стерилизации, грибоустойчивость и стойкость к воздействию морского (соляного) тумана, токсикологию и канцерогенность, проведенные в соответствии с методическими разработками Министерства здравоохранения РФ и при его непосредственном участии, позволили сделать вывод об их устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, отсутствии токсической реакции со стороны окружающих тканей и канцерогенного действия на организм [12]. Для ортопедического стоматологического лечения наиболее приемлемы модификации сплава на основе никелида титана марок ТН-10 и ТН-20. Первый проявляет эффект памяти формы после деформации в диапазоне температур от 0 до +10 ?С, второй восстанавливает форму после деформации при комнатной температуре, но для полного формовосстановления требует дополнительного источника тепла, например теплой воды (t = 40–45 ?С). Температура задания формы для обеих марок сплавов находится в диапазоне от 350 до 950 ?С [12]. Создание литейного стоматологического сплава «Титанид» [17] (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) позволило изготавливать ортопедические конструкции, соответствующие параметрам тканей организма, в условиях зуботехнической лаборатории.

Учитывая многолетний и многочисленный положительный опыт по применению материалов с памятью формы в различных отраслях практической медицины [5, 11, 23], представляется возможным использовать литейный сплав «Титанид» в качестве основы ортопедической конструкции, контактирующей с опорными тканями протезного ложа, в съемном протезировании у больных с дефектами нижней челюсти.

Часть 2-я.

Литература

1. Балон Л. Р. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи / Л. Р. Балон, Б. К. Костур. — Л., 1989. — 286 с.
2. Вайнштейн Б. Р. Ортопедическое вмешательство при ложных суставах нижней челюсти / Б. Р. Вайнштейн // Стоматология. — 1948. — № 1. — С. 58—62.
3. Гаврилов Е. И. Протезирование при ложном суставе нижней челюсти с применением проволочного шарнира нашей конструкции / Е. И. Гаврилов // Стоматология. — 1964. — № 3. — С. 51—52.
4. Гюнтер В. Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: дис. … д-ра техн. наук / В. Э. Гюнтер. — Томск, 1989. — 356 с.
5. Гюнтер В. Э. Имплантаты с памятью формы в медицине / В. Э. Гюнтер. — Томск: STT, 2002. — 265 с.
6. Дунаевский В. А. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей / В. А. Дунаевский. — Л.: Медицина, 1976. — 192 с.
7. Карасева В. В. Использование современных технологий при протетическом лечении больных с резекцией половины нижней челюсти / В. В. Карасева // Стоматология 2007: сб. матер. IX ежегодного науч. форума, посвящ. 45-летию ЦНИИС. — М.: Эслан, 2007. — С. 463—466.
8. Костур Б. К. Челюстно-лицевое протезирование / Б. К. Костур, В. А. Миняева. — Л.: Медицина, 1985. — 165 с.
9. Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология / В. Ю. Курляндский. — М.: Медицина, 1969. — 496 с.
10. Макгивни Г. П. Частичные съемные протезы (по концепции проф. В. Л. Маккрекена) / Г. П. Макгивни, А. Б. Карр. Науч. ред. изд. на рус. яз. В. Ф. Макеев, М. М. Угрин; пер. с англ. — Львов: ГалДент, 2006. — 532 с.
11. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / В. Э. Гюнтер, Г. Ц. Дамбаев, П. Г. Сысолятин и др. — Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1998. — 487 с.
12. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения / В. Э. Гюнтер, В. Н. Ходоренко, Ю. Ф. Ясенчук и др. — Томск: Изд-во МИЦ, 2006. — 296 с.
13. Оксман И. М. Челюстно-лицевая ортопедия / И. М. Оксман. — М.: Медгиз, 1957. — 248 с.
14. Опыт ортопедической реабилитации пациентов после костнопластических операций на нижней челюсти с применением микрохирургической аутопластики / Н. Г. Коротких, Н. И. Лесных, М. А. Ходорковский и др. // Рос. стоматол. журн. — 2007. — № 3. — С. 17—18.
15. Павлов Б. Л. Временные иммедиат-протезы при резекциях нижней челюсти / Б. Л. Павлов // Опухоли челюстно-лицевой области (диагностика, клиника и лечение). — Л., 1974. — С. 149—153.
16. Панчоха В. П. Шарнирный протез при ложных суставах нижней челюсти / В. П. Панчоха, М. К. Драгобецкий // Стоматология. — 1970. — № 6. — С. 87—88.
17. Пат. 2162667, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/20, А 61 К 6/04. Литейный стоматологический сплав / Заявители и патентообладатели В. Э. Гюнтер, П. Г. Сысолятин, Ф. Т. Темерханов, В. Н. Ходоренко и др. Заявл. от 27.04.1999; опубл. 10.02.2000.
18. Пат. 2281058, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/007. Зубочелюстной протез / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 10.12.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.

Полный список литературы находится в редакции.