Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид»

Эффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения
[9, 30]. Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

В клинических случаях включенных дефектов протяженностью до четырех зубов применяют мостовидные протезы с двумя и более опорами по краям изъяна, выполненные с промежуточной частью в виде десневой маски из пластмассы или керамики розового цвета при обязательном сохранении промывного пространства. Изъяны большего объема устраняют съемными конструкциями, отличающимися массивными размерами искусственной десны в области дефекта альвеолярной части и опорно-удерживающими приспособлениями, шинирующими оставшиеся зубы. Изготовление их целесообразней начинать с временного иммедиат-протезирования [15].

У больных с неправильно консолидированными переломами нижней челюсти в целях выравнивания окклюзионной плоскости изготавливают протезы с двойным зубным рядом, при этом уменьшают объем базиса с язычной стороны, особенно в области малого нижнечелюстного фрагмента, что улучшает условия для функционирования языка и речевую реабилитацию, так как зачастую в данных случаях сужается зубной ряд и уменьшается объем ротовой полости [8, 25].

Особые сложности представляет ортопедическое лечение больных с нижнечелюстными дефектами, сочетающимися с рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области. В этих ситуациях решается вопрос о целесообразности предварительной хирургической подготовки с применением формирующих ортопедических аппаратов с целью создания оптимального протезного ложа, углубления преддверия полости рта и устранения рубцовых тяжей. В условиях микростомии получают частичные оттиски с правой и левой сторон нижней челюсти отдельно, изготавливают гипсовые модели и соответствующие части базиса с кламмерами, которые поочередно припасовывают в полости рта с последующим получением оттиска фронтального отдела, изготовлением гипсовой модели всей челюсти и соединением частей базиса акриловой пластмассой по типу починки протеза. Границы протеза оформляют с укорочением базиса, обходя рубцовые тяжи, уменьшают высоту искусственных зубов, делают протез разборным с применением шарнира или замкового крепления, позволяющего конструкции легко вводиться в полость рта и выводиться из нее [13, 25]. В клинических ситуациях сочетания микростомии и полной адентии, по мнению А. С. Щербакова (1969), разборные протезы неэффективны. Автор рекомендует применять съемные ортопедические конструкции с суженной зубной дугой, плоскими искусственными зубами и укороченными границами базиса, что облегчает введение протеза в полость рта и выведение из нее [26].

После реконструктивных операций на нижней челюсти возникают сложные клинические условия протезного ложа, характеризующиеся недостаточным объемом или полным отсутствием альвеолярной части, преддверия полости рта, а также наличием многочисленных продольных тяжей слизистой оболочки и костных выступов [22].

Зубочелюстное протезирование у больных с реконструированными дефектами тела и ветви нижней челюсти целесообразно начинать с непосредственной конструкции с целью обеспечения функциональной нагрузки на реконструированную часть челюсти, при этом необходимо шинировать оставшиеся зубы и максимально расширить площадь протезного ложа [1]. Существует и противоположная точка зрения, заключающаяся в том, что ортопедическое лечение необходимо начинать через 2—3 мес. после операции с изготовления формирующего пустотелого двуслойного протеза с расширенным базисом. По завершении адаптационных процессов данную конструкцию следует заменить на постоянный пустотелый протез, дифференцирующий жевательное давление, с краями из эластичной пластмассы высотой не менее 3—5 мм [14].

Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения за 41 больным, проведенные П. Г. Сысолятиным с соавт. (2007), показали целесообразность применения никелид-титановых дентальных имплантатов с проницаемой пористостью в костно-реконструктивной хирургии при свободной ауто- и аутоаллопластике нижнечелюстных дефектов, что позволяет повысить эффективность ортопедической реабилитации, улучшить эстетические и функциональные результаты лечения больных. Дентальная имплантация в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, имеет ряд особенностей. Отсутствие в области регенерата нижнелуночкового нерва позволяет погружать тела имплантатов во всю толщу вновь образованной костной ткани, благодаря чему создаются более благоприятные условия для их функционирования.

После костной пластики у пациентов, как правило, наблюдается более массивный по толщине слой мягких тканевых структур над костным регенератом, поэтому опорную головку дентального имплантата необходимо удлинять в зависимости от толщины слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей. Дентальную имплантацию у таких больных возможно проводить только после полного замещения трансплантата новообразованной костной тканью. Установка имплантатов в «неперестроившийся» трансплантат приводит к резорбированию участков донорской кости и их отторжению [24].

Основной метод лечения больных с несросшимися переломами нижней челюсти – хирургический. Зубочелюстное протезирование, выполненное до реконструкции дефекта, является временным, способствующим замещению изъяна и удержанию отломков в нормальном положении. При этом применяют съемные протезы с подвижным соединением в области дефекта. Конструктивными особенностями протеза по Б. Р. Вайнштейну (1948) являются гильзы длиной 10 мм с внутренним диаметром до 2 мм, помещенные в обе части конструкции со стороны распила, и соединяющая их спиральная пружина, обеспечивающая движение отломков во всех направлениях [2]. Для создания одно- или двусуставного шарнира по И. М. Оксману (1957) с язычной стороны одной или обеих частей протеза высверливают углубление диаметром 6—8 мм, отступая 1—2 мм от линии распила, заполняют его амальгамой, в которую помещают стержень с шарообразными утолщениями на концах. Протез фиксируют на ткани протезного ложа и функционально нагружают в течение 20—30 мин. По мере затвердения амальгамы формируется шарнирный сустав с учетом индивидуальных особенностей смещения отломков [13]. Е. И. Гаврилов (1964) предложил проволочный шарнир в виде двух соединенных петель, свободные концы которых фиксируют в базисе протеза самотвердеющей пластмассой. Путем изменения размеров петель возможна регулировка амплитуды перемещения частей в нужном направлении [3]. В. П. Панчоха с соавт. (1970) считали недостатком этой методики ущемление слизистой оболочки дна полости рта и языка расходящимися краями протеза в зоне дефекта.
Для устранения указанных явлений авторы рекомендовали соединять части протеза двумя шарнирами данного типа в двух точках на разном уровне — у шейки зуба и выше на 0,5 мм язычного края базиса протеза, что исключало основной травмирующий момент – вращение частей конструкции вокруг горизонтальной оси [16]. По мнению З. Я. Шура (1957), шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков только в вертикальной плоскости, что встречается весьма редко [25]. Чаще наблюдается смещение отломков горизонтально в язычную сторону. У лиц с переломами во фронтальном отделе нижней челюсти Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовали применять обычные съемные протезы, устраняющие давление в области дефекта функциональным оформлением внутренней поверхности базиса, что позволяет смещаться отломкам при наличии протеза также, как и без него. Если перелом локализуется в области тела челюсти в проекции больших коренных зубов, особенно дистальнее второго или третьего моляра, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, так как малый отломок за счет мышечной тяги смещается внутрь и вверх. В таких случаях протез располагают только с опорой на большой отломок [8].

Изготовление зубочелюстных протезов у больных с нижнечелюстными дефектами тела и ветви с нарушением непрерывности кости имеет ряд особенностей. После резекции нижней челюсти образуются подвижные фрагменты. Кроме потери большого количества зубов, в этих ситуациях изменяются условия мышечной тяги вследствие нарушения координированного взаимодействия различных групп мышц. После резекции ветви наблюдается смещение нижней челюсти в сторону дефекта за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы и вниз в результате сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть. Вследствие удаления подбородочного отдела наступает смещение боковых фрагментов нижней челюсти в сторону дефекта за счет действия медиальных крыловидных мышц. Кроме того, наблюдается ротационное смещение фрагментов (альвеолярной частью внутрь, основанием тела наружу) в результате сокращения собственно жевательных и мышц дна полости рта [9].

Выраженность нарушений жевательной функции зависит от величины сохранившихся фрагментов и характера дефекта нижней челюсти. После резекции бокового отдела нижней челюсти, как правило, образуется большой подвижный фрагмент в пределах 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 зубов, участвующий в жевании, и один подвижный малый фрагмент в пределах ветви нижней челюсти. Вследствие резекции фронтального отдела нижней челюсти образуются два подвижных фрагмента, одинаково участвующих в жевании. После вычленения половины нижней челюсти функция жевания особенно нарушена в силу полного одностороннего выключения всех жевательных мышц [6, 30, 31].

Изучение биомеханики нижней челюсти в приведенных клинических ситуациях показало отсутствие возможности ее латеральных движений в здоровую сторону и выдвижения вперед из-за нарушения функции латеральной крыловидной мышцы на стороне поражения. Частичная компенсаторная возможность этих движений обеспечивается за счет сокращения крыловидных и височной мышц на интактной стороне, которые осуществляют ротационное движение сохранившейся суставной головки
[28, 29, 34]. В случаях, когда больному не выполнено одномоментное устранение изъяна, целесообразно применение непосредственной конструкции зубочелюстного протеза, направленной на удержание нижней челюсти в правильном положении. Классической является методика И. М. Оксмана (1957), заключающаяся в изготовлении в дооперационном периоде базиса с опорно-удерживающими кламмерами, припасовки его в полости рта, получении вместе с ним оттиска и изготовление гипсовой модели, на которой в соответствии с планом хирургического вмешательства проводят фантомную резекцию и формируют замещающую часть протеза. После проведения хирургического вмешательства протез фиксировали в полости рта на операционном столе [13]. С целью выравнивания окклюзионных взаимоотношений в последующем применяют шины с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти [31]. В ряде случаев используют верхнечелюстную пластинку с наклонной плоскостью, расположенной на небной стороне под углом 10—15? к окклюзионной плоскости, выравнивающую межбугорковое соотношение зубных рядов. В более сложных ситуациях изготавливают крыловидные протезы, состоящие из двух частей (верхнечелюстной и нижнечелюстной), обеспечивающих опору, стабилизацию и фиксацию аппарата, направляющей пластинки, входящего и выходящего из нее крыла, расположенных на соответствующих частях конструкции с щечной стороны. Высота направляющего крыла определяется глубиной преддверия полости рта, а предотвращение его соскальзывания при широком открывании рта обеспечивается зацепным крючком в верхней части [10]. Нижнечелюстной фрагмент подвержен большой постоянно действующей медиально направленной силе, а направляющее крыло выполняет роль мощного рычага, приводящего к перегрузке опорных зубов с латеральной стороны и их последующей патологической подвижности. Данный недостаток минимален в репонирующем устройстве З. Я. Шура (1957), состоящем из наклонной плоскости, расположенной под углом 10—15? по отношению к зубам-антагонистам и фиксированной к нижнечелюстным коронкам посредством проволочной дуги, пружинящие свойства которой уменьшают нагрузку на пародонт опорных зубов и их антагонистов [25]. Эффективность данных аппаратов в восстановлении жевательной функции неудовлетворительна, так как они не позволяют осуществлять боковые движения нижней челюсти.

T. Weischer et al. (2001), анализируя девятилетние результаты протезирования с применением дентальной имплантации с телескопической фиксацией ортопедической конструкции у 24 больных с пострезекционными нижнечелюстными дефектами, отмечали 95 % успеха [35]. A. Shifman et al. (1982) считали, что более важным фактором функциональной эффективности зубочелюстного протезирования в данных клинических ситуациях в сравнении с механической фиксацией является функциональное оформление краев протеза [32]. При больших размерах дефекта труднее решать проблему фиксации и стабилизации ортопедической конструкции. Протез, лишенный опоры с одной стороны, превращается в рычаг I рода с точкой вращения в области края кости. Жесткая система кламмеров, даже с увеличением их количества, ведет к перегрузке пародонта опорных зубов.

Для уменьшения данной функциональной перегрузки применяют полулабильное (пружинное) соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов. Для предупреждения травмы слизистой оболочки в зоне остеотомии базис протеза в этом месте выполняют с изоляцией и добиваются минимального контактирования и перекрытия искусственных зубов на больной стороне с зубами-антагонистами. Большая перекрестно-дуговая трехпунктная опора, приближающаяся к форме равностороннего треугольника, обеспечиваемая сохранившимися зубами, способствует большей устойчивости протеза [7, 10].

При сохранившихся зубах, расположенных по прямой линии, для стабилизации протеза используют конструкцию типа «Swing-Lock» с запирающим механизмом, который позволяет задействовать максимально возможное количество щечных и язычных поднутрений [27]. S. H. Nakamura et al. (1989) также отмечали преимущество вестибулярного расположения дуги в зубочелюстном протезе данного типа [33].

Ортопедическое лечение больных после удаления тела или всей нижней челюсти наиболее сложно в связи с неудовлетворительной фиксацией и низкой функциональной эффективностью протезирования, так как отсутствие костной основы делает протез непригодным для жевания. Несмотря на данную ситуацию, его следует изготавливать, так как он способствует удержанию пищевого комка в полости рта, облегчает прием жидкой пищи и уменьшает потерю слюны. В таких случаях задачи непосредственного протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и речевой функции. После получения верхне- и нижнечелюстного оттисков до операции изготавливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и фиксируют модели в артикуляторе. После этого срезают все зубы на нижнечелюстной модели на уровне основания альвеолярной части, моделируют восковой базис и проводят постановку искусственных зубов в артикуляции с зубами верхнечелюстной модели. По наружной поверхности базиса укрепляют шарниры для фиксирующих спиральных пружин. Нижнюю поверхность протеза выполняют округлой, с язычной стороны протеза в области жевательных зубов формируют вогнутость с подъязычными выступами (крыльями) для того, чтобы язык помещался над крыльями, способствуя фиксации конструкции. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации. После оперативного вмешательства резекционный протез на 2—3 недели помещают в полость рта, закрепляя резиновыми кольцами к верхнечелюстной проволочной алюминиевой шине с зацепными петлями. После удаления межчелюстного крепления протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами [13]. В случаях множественного или полного отсутствия верхних зубов нижнечелюстной протез фиксируют к верхнечелюстному съемному протезу с помощью пращевидной повязки (типа по З. Н. Померанцевой-Урбанской).

Следует отметить существующие особенности получения оттиска у больных с нижнечелюстными дефектами. Б. К. Костур с соавт. (1985) предлагали получать предварительный оттиск альгинатной или гидроколлоидной массой без ложки в положении, близком к состоянию физиологического покоя, по типу окклюзионного слепка с последующим изготовлением гипсовой модели, формированием жесткого базиса из акриловой пластмассы, постановкой на нем искусственных зубов и получением окончательного оттиска термопластической слепочной массой. По мнению авторов, отсутствие в полости рта стандартной ложки позволяет получить удобное для больного положение языка и сформировать соответственно этому положению ложе для базиса протеза [8]. Вместе с тем, по нашему мнению, в эффективности протезирования большую роль играет определение центрального соотношения челюстей с учетом сложившегося в послеоперационном периоде миодинамического равновесия жевательных мышц и конструирование протеза с отклонением от общепринятой анатомической формы зубного ряда без стремления исправить положение нижней челюсти, что обеспечивает функциональную норму патологического состояния.

Исходя из вышеизложенного в настоящее время проблема реабилитации больных с нижнечелюстными дефектами остается до конца не решенной. В частности в клинической практике отсутствуют технологии изготовления нижних зубочелюстных протезов, дающие возможность ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальную ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного ложа, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая лечебного эффекта.

Поведение тканей организма в условиях воздействия внешнего напряжения и деформации подчиняется закону запаздывания [4]. С учетом данных требований наиболее близкими по поведению к параметрам тканей живого организма материалами являются разработанные в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (Томск) сверхэластичные сплавы на основе никелида титана: ТН-10, ТН-ХЭ, ТН-20, ТН-1В, ТН-1П, ТН-1А, характеризующиеся оптимальным сочетанием удельного веса, прочности, износо- и циклостойкости, значительным сопротивлением усталости. Созданные материалы отвечают качественно новому уровню медико-технических требований: способны длительно и гармонично функционировать в организме, эластично реагировать на изменение формы биологических тканей, не разрушаться после многократного воздействия, обладают высокой коррозионной стойкостью в условиях длительной знакопеременной деформации. Исследования реакции сплавов на основе никелида титана на устойчивость к дезинфекции и стерилизации, грибоустойчивость и стойкость к воздействию морского (соляного) тумана, токсикологию и канцерогенность, проведенные в соответствии с методическими разработками Министерства здравоохранения РФ и при его непосредственном участии, позволили сделать вывод об их устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, отсутствии токсической реакции со стороны окружающих тканей и канцерогенного действия на организм [12]. Для ортопедического стоматологического лечения наиболее приемлемы модификации сплава на основе никелида титана марок ТН-10 и ТН-20. Первый проявляет эффект памяти формы после деформации в диапазоне температур от 0 до +10 ?С, второй восстанавливает форму после деформации при комнатной температуре, но для полного формовосстановления требует дополнительного источника тепла, например теплой воды (t = 40–45 ?С). Температура задания формы для обеих марок сплавов находится в диапазоне от 350 до 950 ?С [12]. Создание литейного стоматологического сплава «Титанид» [17] (Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России № РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) позволило изготавливать ортопедические конструкции, соответствующие параметрам тканей организма, в условиях зуботехнической лаборатории.

Учитывая многолетний и многочисленный положительный опыт по применению материалов с памятью формы в различных отраслях практической медицины [5, 11, 23], представляется возможным использовать литейный сплав «Титанид» в качестве основы ортопедической конструкции, контактирующей с опорными тканями протезного ложа, в съемном протезировании у больных с дефектами нижней челюсти.

Часть 2-я.

Литература

  1. Балон Л. Р. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи / Л. Р. Балон, Б. К. Костур. — Л., 1989. — 286 с.
  2. Вайнштейн Б. Р. Ортопедическое вмешательство при ложных суставах нижней челюсти / Б. Р. Вайнштейн // Стоматология. — 1948. — № 1. — С. 58—62.
  3. Гаврилов Е. И. Протезирование при ложном суставе нижней челюсти с применением проволочного шарнира нашей конструкции / Е. И. Гаврилов // Стоматология. — 1964. — № 3. — С. 51—52.
  4. Гюнтер В. Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: дис. … д-ра техн. наук / В. Э. Гюнтер. — Томск, 1989. — 356 с.
  5. Гюнтер В. Э. Имплантаты с памятью формы в медицине / В. Э. Гюнтер. — Томск: STT, 2002. — 265 с.
  6. Дунаевский В. А. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей / В. А. Дунаевский. — Л.: Медицина, 1976. — 192 с.
  7. Карасева В. В. Использование современных технологий при протетическом лечении больных с резекцией половины нижней челюсти / В. В. Карасева // Стоматология 2007: сб. матер. IX ежегодного науч. форума, посвящ. 45-летию ЦНИИС. — М.: Эслан, 2007. — С. 463—466.
  8. Костур Б. К. Челюстно-лицевое протезирование / Б. К. Костур, В. А. Миняева. — Л.: Медицина, 1985. — 165 с.
  9. Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология / В. Ю. Курляндский. — М.: Медицина, 1969. — 496 с.
  10. Макгивни Г. П. Частичные съемные протезы (по концепции проф. В. Л. Маккрекена) / Г. П. Макгивни, А. Б. Карр. Науч. ред. изд. на рус. яз. В. Ф. Макеев, М. М. Угрин; пер. с англ. — Львов: ГалДент, 2006. — 532 с.
  11. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / В. Э. Гюнтер, Г. Ц. Дамбаев, П. Г. Сысолятин и др. — Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1998. — 487 с.
  12. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения / В. Э. Гюнтер, В. Н. Ходоренко, Ю. Ф. Ясенчук и др. — Томск: Изд-во МИЦ, 2006. — 296 с.
  13. Оксман И. М. Челюстно-лицевая ортопедия / И. М. Оксман. — М.: Медгиз, 1957. — 248 с.
  14. Опыт ортопедической реабилитации пациентов после костнопластических операций на нижней челюсти с применением микрохирургической аутопластики / Н. Г. Коротких, Н. И. Лесных, М. А. Ходорковский и др. // Рос. стоматол. журн. — 2007. — № 3. — С. 17—18.
  15. Павлов Б. Л. Временные иммедиат-протезы при резекциях нижней челюсти / Б. Л. Павлов // Опухоли челюстно-лицевой области (диагностика, клиника и лечение). — Л., 1974. — С. 149—153.
  16. Панчоха В. П. Шарнирный протез при ложных суставах нижней челюсти / В. П. Панчоха, М. К. Драгобецкий // Стоматология. — 1970. — № 6. — С. 87—88.
  17. Пат. 2162667, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/20, А 61 К 6/04. Литейный стоматологический сплав / Заявители и патентообладатели В. Э. Гюнтер, П. Г. Сысолятин, Ф. Т. Темерханов, В. Н. Ходоренко и др. Заявл. от 27.04.1999; опубл. 10.02.2000.
  18. Пат. 2281058, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/007. Зубочелюстной протез / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 10.12.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2908
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1773
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6531
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...