Особенности аугментации альвеолярного гребня пластинами из костного аутоблока

Основная задача, которая стоит перед каждым врачом-стоматологом — возвращение пациенту красивой улыбки и вместе с тем восстановление функции зубочелюстного аппарата. В настоящее время существуют несколько способов выполнения указанных задач, и одним из основных является имплантация. Установка имплантата в некоторых случаях требует дополнительной хирургической подготовки зоны имплантации. Метод хирургической подготовки, который описан в этой статье, называется «аугментация».

Данное понятие образовано от латинского слова «аugmentatio», что в переводе на русский язык означает «увеличение».

В нашем клиническом случае речь пойдет об увеличении объема кости, необходимого для установки дентальных имплантатов. Целью работы является сравнение двух модификаций метода аугментации альвеолярного гребня пластинами из костного аутоблока.

Материалы и методы

Дентальная имплантация — это внедрение стоматологом-хирургом или челюстно-лицевым хирургом (ЧЛХ) искусственного корня (дентального имплантата) в челюстную кость с целью его последующего использования в качестве опоры для ортопедической конструкции. Однако далеко не всегда представляется возможным выполнить имплантацию из-за недостаточности объема костной ткани.

По свидетельству как отечественной [1], так и зарубежной литературы [2], дентальный имплантат после установки со всех сторон должен быть окружен костной тканью толщиной не менее 2 мм. Таким образом, можно прийти к выводу, что минимальная ширина кости в зоне постановки имплантата должна быть не менее 7 мм. Однако зачастую ширина зон находится в пределах 3—6 мм, что уже не соответствует условиям, указанным выше.

На данный момент существуют различные методы аугментации альвеолярного отростка:

1. Заполнение — направленная тканевая регенерация (НТР) и синус-лифтинг.

2. Вкладывание — сплит (расщепление).

3. Блоки — трансплантация костного аутоблока из донорской зоны в зону реципиенции (также используются костные алло-, ксеноблоки).

4. Дистракция — использование дистракционных аппаратов.

Для каждого из вышеперечисленных методов существуют определенные показания. Кроме того, играет роль моральная подготовка пациента, его физическое состояние и финансовые возможности. В случае если ширина альвеолярного гребня челюстной кости 3 мм и более (при условии сохранения параметров высоты), мы отдаем предпочтение методике расщепления в комплексе с направленной тканевой регенерацией и одномоментной имплантацией. Основным условием для проведения подобной операции является наличие губчатого вещества между кортикальными пластинками.

Для того чтобы выбрать способ аугментации при ширине альвеолярного гребня менее 3 мм (при сохранении параметров высоты), мы провели тщательный анализ существующих методик.

В результате предпочтение было отдано методике использования пластин из костных блоков. Именно эту методику представил в своих трудах немецкий ученый Фауд Кури [3]. Доктором Кури были представлены случаи с использованием ауто- и ксенотрансплантатов. Операции, проведенные нами по методу Ф. Кури, были выполнены с небольшой модификацией. Пациентке Н. была выполнена диагностическая конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), на которой было обнаружено, что ширина альвеолярного отростка в области отсутствующего зуба 2.1 составляет 2,6—2,7 мм; уровень костной ткани относительно соседних зубов оказался ниже на 1 мм; высота до дна полости носа составила 16 мм (рис. 1 а, б, в).

Было принято решение о проведении аугментации путем трансплантации аутокости.

Ход операции

Операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией с анестезиологическим сопровождением. Врачом-анестезиологом на протяжении всей операции проводилась медикаментозная седация посредством дозированного внутривенного введения пропофола (Propofol). В первую очередь была выполнена подготовка реципиентной зоны путем осуществления трапециевидного разреза в области зуба 1.1. Причем выполненный разрез не затрагивал циркулярных связок зубов 1.2 и 2.1 и был обращен основанием к переходной складке (рис. 2 а, б). Далее было выполнено скелетирование альвеолярного отростка (замер ширины альвеолярного отростка у маргинального края показал величину 2 мм; расширения отростка к основанию не наблюдалось) (рис. 2 в, г). Значения всех параметров полностью отражали результаты, полученные на этапе планирования с помощью КЛКТ. После определения параметров требуемого костного трансплантата и в целях дальнейшего планирования работ в соответствии с описываемой методикой было проведено исследование области косой линии нижней челюсти по следующей схеме. Под инфильтрационной анестезией был выполнен разрез слизистой оболочки по косой линии с продолжением на ветвь нижней челюсти, осуществлено отслоение слизисто-надкостничного лоскута и скелетирована косая линия (рис. 3а).

Затем при помощи циркулярных пил и фрезы Линденмана было проведено выпиливание костного блока. Завершение работ по выделению блока было осуществлено костным долотом (рис. 3б). На последующем этапе при помощи циркулярной пилы большего диаметра было выполнено расщепление полученного костного блока на две пластины (рис. 3в), одна из которых была зафиксирована титановыми винтами на определенном расстоянии от реципиентной зоны (6 мм) (рис. 3г). Второй фрагмент, оставшийся от полученного блока, был подвергнут обработке в костной мельнице. Далее образованную в процессе переработки костную стружку мы использовали для заполнения образовавшейся полости (рис. 3д). Далее мы перекрыли все участки биорезорбируемой мембраной, тем самым отклонившись от метода Ф. Кури. Фиксацию мембраны осуществили при помощи титановых пинов (рис. 3е). На последующем этапе операции была выполнена мобилизация слизисто-надкостничного лоскута путем расслоения. Рана была ушита наглухо в виде «целующихся» лоскутов (рис. 3ж).

Причина отступления от метода доктора Ф. Кури

В своей методике доктор Ф. Кури при проведении подобных операций исходит из того, что толщина фиксируемой костной пластины, ограничивающей дефект, должна составлять не более 1 мм, чтобы не препятствовать ангиогенезу в зоне аугментации.

В нашем случае имело место отслоение слизистого лоскута от надкостницы, в итоге аугментат оказался перекрытым преимущественно слизистой оболочкой и появилась угроза прорастания эпителия в зону аугментации. Поэтому, нарушив планируемый ангиогенез от лоскута, мы установили мембрану для создания барьера в окклюзионной зоне аугментата.

По истечении 4 месяцев после аугментации на контрольной КЛКТ было выявлено, что ширина альвеолярного отростка в области 2.1 находится в пределах 6—8 мм
(рис. 4. а, б).

Было принято решение об установке дентального имплантата размерами 3,3х10 мм (рис. 5 а — и).

Затем, по истечении 3 месяцев (рис. 6 а — д), в целях создания неподвижной десны вокруг имплантата была выполнена установка формирователя десны на узкой платформе с одномоментной пластикой мягких тканей преддверия полости рта.

Особенности протезирования

Здесь следовало бы отметить другую модификацию, протокол которой несколько отличается от ранее описанного. Пациент К., зубы 1.1 и 1.2 удалены в результате осложнений кариеса. Диагностическая КЛКТ показала, что высота альвеолярного отростка в области зубов 1.1. и 1.2 сохранена. Расстояние до дна полости носа составило в среднем около 15 мм, ширина альвеолярного отростка 2,78—3,16 мм (рис.7 а — в). Величины указанных параметров возрастают по направлению к основанию отростка.

Как было представлено выше, подобные значения параметров идеально соответствуют условиям для использования методики Кури в одной плоскости. Если бы данная зона не была эстетически значима, мы бы использовали методику расщепления, однако в представленном случае наиболее важным является позиционирование имплантатов, что в дальнейшем положительно отразится на протезировании.

Начальные этапы проведения операции были идентичны описанным ранее:

• подготовка реципиентной зоны;
• извлечение костного блока из донорской зоны с использованием специальных инструментов (пилы, боры, долото);
• фиксация полученной при распиливании блока костной пластины в реципиентной зоне на расстоянии 8 мм от наружной кортикальной пластинки, параллельно альвеолярному отростку.

Фрагмент, оставшийся от костного блока, мы так же, как и в первом случае, подвергали обработке в костной мельнице. Таким образом, в отличие от методики доктора Фауда Кури, нами было произведено заполнение полученной в ходе операции костной стружкой промежутка между донорской костной пластиной и реципиентной зоной. Затем в целях увеличения объема аугментата была выполнена укладка ксенографта (гранулы BioOss М) в зону над фиксированной пластиной (рис. 8 а — е).

В отличие от первой методики, пластина была расположена по горизонтали. Затем было выполнено перекрытие всего участка биорезорбируемой коллагеновой мембраной. Остальные этапы операции: мобилизация вестибулярного лоскута, пассивная укладка лоскута и наложение швов.

На втором этапе лечения, так же как и в первом случае, была проведена дентальная имплантация (рис. 9 а — д).

Ширина альвеолярного отростка в области зубов 1.1. и 1.2. составила 9 мм. Были установлены 2 имплантата размерами 3,3х11,5 мм. Следует отметить, что в связи с использованием ксеноматериала имплантация была осуществлена через 6 месяцев после проведения операции аугментации. Последующие этапы лечения пациента были аналогичны первому случаю: установка формирователей десны, создание прикрепленной десны, протезирование.

Выводы

На основании анализа результатов проведенных клинических исследований можно сделать следующие выводы:

1. Методика Ф. Кури и ее модификации работают и дают хорошие результаты.

2. В целях снижения стоимости подобных операций возможно использование аутоматериала в виде костной стружки.

3. При работе по методике Кури в целях снижения травматизации в зоне большого дефекта возможно использование ксеноматериала.

4. При использовании ксеноматериала общие сроки лечения пациента удлиняются. 

Список литературы находится в редакции.