Особенности лечения детей с расщелиной губы и неба, осложненной небно-глоточной недостаточностью

А. А. Мамедов
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

О. В. Дудник
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Т. В. Тимощенко
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

А. Б. Макленнан
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Л. А. Мазурина  
ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

А. В. Зубков
аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

А. И. Калинина
аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Ю. В. Стебелева
аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Е. А. Завгородняя
студентка ПМГМУ им. И. М. Сеченова

После проведения первичной уранопластики у детей с расщелиной губы и неба (РГН) очень часто возникают осложнения в виде частичного или полного расхождения тканей небно-глоточного кольца. Эти факторы влияют на развитие дефектов речи, порой неустранимых логопедами. По оценкам, от 20 % до 30 % детей с РГН имеют небно-глоточную недостаточность, что приводит к нарушению функции речи, несмотря на проведенную хирургическую операцию [9, с. 40].

Обтураторы для лечения небно-глоточной недостаточности (НГН) стали применяться еще 30 лет назад в тех случаях, когда оперативное вмешательство было невозможным, или в случаях, когда нельзя было точно предсказать улучшение качества речи после операции. Аппаратное устройство для лечения НГН в какой-то степени может быть альтернативой хирургии [13, с. 41], однако операции по устранению НГН у пациентов, носивших обтураторы, имеют некоторые преимущества. Также известно, что часть пациентов не нуждались в устранении НГН после аппаратурного лечения [3, с. 1639], другие же должны были продолжить хирургическое лечение [11, с. 12-22].

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что проблема коррекции и лечения НГН является актуальной на данный момент. По нашему мнению, все варианты хирургического устранения НГН, поддержанные ортодонтическими речевыми аппаратами [2, с. 104], могут оказаться эффективными, так же как и междисциплинарный подход.

Цель

Повышение эффективности хирургического лечения у детей с расщелиной губы и неба за счет предварительной ортодонтической коррекции с применением речевых обтураторов.

Материал и методы

На основании проведенного нами исследования представлены результаты клинических наблюдений ортодонтической консервативной помощи 80 детям с РГН различной степени (полная расщелина губы и неба, расщелина неба) от четырех до шестнадцати лет, с последующим изучением и обобщением непосредственных и ближайших результатов лечения.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Было обследовано 80 детей с врожденной челюстно-лицевой патологией. Из них для консервативного ортодонтического лечения с использованием речевого обтуратора выбрано 40 человек. Контрольную группу (35 чел.) составили дети с РГН после первичной уранопластики, имеющие нарушения речи, в работе с которыми не использовался речевой аппарат. Пациенты распределялись по принятой в клинике клинико-анатомической классификации ВРГН.

Результаты исследования

Проведенные нами исследования показывают, что применение речевых аппаратов позволило совместно с логопедом улучшить качество речи почти сразу после фиксации речевого аппарата в 80 % случаев (32 пациента). Однако в дальнейшем логопедическое обучение проходило под контролем и наблюдением смежных специалистов — ортодонта, врача-эндоскописта и врача лучевой диагностики. Это было необходимо для коррекции речевого аппарата. В 20 % случаев (8 пациентов), а именно пациентам старше 12 лет, требовалась продолжительная логопедическая работа по улучшению качества речи.

Успешное использование речевых аппаратов должно осуществляться с периодической коррекцией и под постоянным наблюдением хирурга, стоматолога-терапевта, ортодонта, логопеда — специалистов, готовых работать вместе с родителями и детьми. Окончательная цель междисциплинарного подхода — освободить пациентов с НГН от их обтураторов или, по крайней мере, обеспечить наименьший объем хирургического вмешательства [12, с. 281].

Фиброфарингоскоп прекрасно помогает определению необходимости коррекции дистального конца обтуратора, если пациент толерантен [7]. Благодаря эндоскопу можно видеть и корригировать речевой аппарат, наблюдать утечку воздуха и небно-глоточное смыкание [5, 6].

Для функционального восстановления нарушений речи рекомендовано к применению небно-глоточное протезирование с использованием речевого аппарата [4, с. 18]. К сожалению, такое протезирование у нас в стране не получило распространения. Это перспективное направление, по-видимому, нам еще предстоит развивать. По нашему мнению, длительное использование речевого аппарата не всегда может привести к восстановлению речи, особенно если пациенты от 12 лет и старше. Однако размер, форма, положение и длительность ношения обтуратора должны определяться по ходу постоянного комплексного обследования пациента с НГН по индивидуальной программе. Экспертная оценка должна быть дана результатам логопедического, эндоскопического, электродиагностического и других видов исследования функции НГК. И все же следует заметить, что обтуратор является инородным телом полости рта — выполнив свою функцию, он должен быть удален, а ткани структур НГК восстановлены в анатомо-функциональном сфинктере оперативным путем.

Очевидно, любая комбинация вышеупомянутых способов возможна, как выбор оптимального лечения. Встает единственный вопрос: нельзя ли использовать более простые способы устранения НГН? Как добиться хороших результатов восстановления речи, укрепить здоровье пациента и обеспечить ему надежность исходов реабилитации?

Нам кажется, что всегда должна быть альтернатива и возможность выбора способов лечения, особенно у пациентов старшего возраста, с тяжелыми, обширными дефектами мягкого неба, с небно-глоточной недостаточностью. Важно правильно и конструктивно осуществить выбор хирургического и восстановительного пособия, предложить его больному комплексно, с учетом современных стандартов помощи и качества их исполнения.

Выводы

Исходя из имеющихся данных, можно сделать выводы о том, что системный подход к проблеме восстановления речи позволяет:

• дифференцированно выбрать оптимальные способы лечения с использованием новых технологических приемов;
• решить задачу реабилитации на основе использования данных эндоскопической диагностики, позволяющей определить, какая из структур НГК наименее подвижна и в какой степени она принимает участие в механизме смыкания, являющейся главным компонентом восстановления речи;
• определить показания к использованию того или иного способа в зависимости от степени участия в механизме смыкания каждой из структур и всего НГК в целом.

Применение хирургических способов должно быть основано на междисциплинарном подходе к методам обследования функции НГК кольца до, во время и после лечения (спектрального анализа речи, электродиагностики мышечных структур НГК и др.), позволяющих с наибольшей точностью выбрать способ устранения НГН с учетом локализации патологического процесса (в НЗ, одной БСГ, обеих БСГ, всех структурах НГК), что в конечном итоге позволяет решить задачу реабилитации и добиться восстановления нормальной речи [1, с. 80]. При невозможности оказания хирургической помощи предлагается способ применения ортодонтических речевых аппаратов, направленных на разработку мышц и структур небно-глоточного кольца, предотвращения утечки воздуха через нос во время спонтанной речи.