Острая травма зуба: тактика и подход на примере клинического случая

Андрей Лавров

врач-стоматолог

Травма лица и губ — явление очень распространенное. Особенно неприятно, когда в инцидент в той или иной степени вовлечены зубы. Случается подобное, как правило, в самый неподходящий момент, а от скорости обращения в стоматологическую клинику и, самое главное, от квалификации и подготовленности специалиста зависит очень многое.

До сих пор существует множество мифов и догм в отношении стоматологической травмы. А от вариаций первой помощи и последующей реабилитации «захватывает дух» даже у бывалого клинициста.

В рамках данной публикации нет возможности осветить все варианты стоматологической помощи при травме зуба, однако мы можем отследить тактику и последствия принятия решений на примере реального клинического случая.

Классификация повреждений

Классификаций травматических повреждений зуба очень много. Одна из последних разработана В. В. Рогинским (1987). В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М., Воложин А. И., Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). Крайне затруднительна в использовании на практике классификация Г. М. Иващенко (1963). В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970) и А. М. Константиновым (1985), тоже есть свои особенности.

И, главное, ни одна из этих классификаций не отвечает на вопрос, что делать с пациентом в данный конкретный момент, когда он находится в кресле специалиста. Это лишь основа, на которую можно опереться при принятии того или иного плана реабилитации.

В зарубежной практике известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ:

• Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
• Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
• Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба.
• Класс 4. Полный перелом коронки зубу.
• Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом.
• Класс 6. Перелом корня зуба.
• Класс 7. Вывих зуба (неполный).
• Класс 8. Полный вывих зуба.

  

  

  

  
  

  

  

  

  
  

Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей.

Однако наибольшее распространение в иностранной практике получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007):

Перелом коронки.

1. Перелом в пределах эмали.
2. Перелом в пределах эмали и дентина.
3. Простой коронково-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.
4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.
5. Полный коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента.

Перелом корня.

1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы.

Повреждение тканей периодонта.

1. Ушиб.
2. Подвывих (сублюксация).
3. Вывих со смещением (латеральная люксация).
4. Интрузия (вколоченный вывих).
5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки).
6. Полный вывих (авульсия).

Повреждение пульпы и тканей периодонта.

1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области.

При взгляде на эти классификации иногда становится не по себе, ведь, когда пациент в кресле, не особенно удобно перелистывать учебник в поисках нужного пункта и подпункта. Все верно, главное — не паниковать. Пациент с травмой, как правило, проходит к ближайшему специалисту, а им может оказаться даже не стоматолог-хирург. И не всегда при травме зуба нужен именно хирург.

Виды травм

Для врача и пациента проще условно разделить травмы зуба по их характеру. Можно выделить несколько вариантов.

Вывих зуба — смещение зуба с повреждением тканей периодонта. В зависимости от степени повреждения подразделяется на частичный, полный или вколоченный. Вколоченный и частичный вывихи восстанавливаются вправлением в лунку и фиксацией. При полном вывихе зуб оказывается извлечен из лунки, но и в этом случае его можно спасти. Положив выпавший зуб в гипертонический раствор и остановив кровотечение с помощью марлевого тампона, следует немедленно отправиться к врачу.

Ушиб зуба возникает от удара, часто сопровождается отеком и повреждением корня зуба. Эта ситуация также требует консультации и осмотра врача. Отек может пройти самостоятельно, но поврежденный корень зуба без лечения, скорее всего, погибнет и станет причиной будущих проблем.

Случай перелома нуждается в экстренной стоматологической помощи. Принимать пищу и прикасаться к зубу не стоит, так как при травме могли быть повреждены близлежащие ткани.

Перелом зуба может затрагивать эмаль, дентин и полость зуба. Степень травмирования определяет врач с помощью рентгенологического исследования.

Информацию в максимально возможном объеме, такую как расположение и состояние травмированного зуба, повреждение костной ткани вокруг него, лучше всего покажет компьютерная томография (КТ), а вообще радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы.

Не так важно, какой использовать тип рентгенограммы, КТ или внутриротовую сьемку: важно увидеть состояние корня: длину, форму, контуры, состояние апекса как ориентир степени сформированности корня, а также физиологическую или патологическую резорбцию корня. Важно увидеть и состояние периодонтальной щели, проследить ее целостность, контуры и соответствие анатомической форме. Состояние окружающей кости также важно; наличие периапикальных процессов, состояние костных балочек, окружаюших зуб. Изменения на рентгенограмме наблюдаются не сразу, иногда линия перелома даже не просматривается. С течением времени под влиянием отека и жевательной нагрузки начитает просматриваться линия перелома или трещина корня, и иногда даже усиливается подвижность фрагмента зуба. Лучше всего сравнить снимки одинаковой укладки сразу после травмы, через месяц, 3 и 6 месяцев соответственно. Такая тактика рентгеновского обследования даст неоценимый диагностический материал, в том числе и для уточнения диагноза.

Клинический случай

На примере конкретного клинического случая предлагаю проследить тактику и исход острой травмы зуба. В нашу клинику обратился пациент N, 26 лет, с травматическим повреждением мягких тканей губ и лица, а также с переломом коронки зубов 11 и 21.

Со слов пациента, инцидент произошел ночью перед днем обращения. Пациент помимо значительных эстетических недостатков испытывал сильную боль в момент приема пищи, которая самостоятельно купировалась через короткое время (примерно 30 сек.). Отломки зубов найти не удалось, так как место травмы было спешно покинуто и возможности вернуться не было.

Таким образом, можно сказать, что травма зуба, как и всего лица, всегда явление неожиданное и в то же время требующее оперативной и квалифицированной помощи. Тактика и лечение травмы зуба сегодня пошагово задокументированы, требуется лишь реализовать рекомендации, используя информацию в интернете, например на сайте Dentaltraumaguide.org.

Предотвратить повреждение зубов практически невозможно. Однако в случае спортивной травмы возможно изготовление защитных кап, что значительно снижает сложность травмы и последующую реабилитацию. В случае бытовой травмы следует сохранить отломки зуба или зубы и оперативно обратиться в клинику, имеющую необходимый опыт в лечении дентальной травмы. В значительной степени исход острой травмы зуба будет зависеть от оперативности обращения за помощью, точной диагностики, а также оптимального плана лечения.