Осуществление комплексного плана лечения пациента с использованием нескольких стоматологических дисциплин в одной клинике

Реконструктивная стоматология является, возможно, наиболее широким и всеобъемлющим термином, используемым для описания концепции замещения, восстановления или создания элементов зубочелюстной системы и соотношения между зубами верхней и нижней челюсти, а также другими структурами ЧЛО.

Для того чтобы иметь возможность заниматься данным типом восстановительного стоматологического лечения и достигать желаемого результата, специалисту необходимо оказывать пациентам широкий набор таких стоматологических услуг, как терапевтическое и эндодонтическое лечение, парадонтология, имплантология и ортопедическое лечение. Автором данной статьи был организован Институт реконструктивной стоматологии в Мичигане, где стоматологи общей практики могут обучаться различным дисциплинам, необходимым для создания ортопедических конструкций оптимальной формы и функциональности. Тем врачам, которые не хотят самостоятельно проводить абсолютно все манипуляции, потребуется привлечение команды специалистов для обеспечения высоких результатов лечения. Многие пациенты откладывают лечение в целях экономии. Когда такие пациенты наконец приходят к стоматологу, у них выявляется множество проблем, требующих решения. Эти проблемы могут включать необходимость лечения корневых каналов зубов, проведения скейлинга, наличие зубов, подлежащих удалению, необходимость проведения костной пластики, установки имплантатов и восстановления зубов с помощью прямой реставрации. В нашей клинике есть возможность проводить все эти манипуляции под ингаляционным или внутривенным наркозом всего за пару визитов, в то время как раньше пациенту приходилось посещать нескольких специалистов, что занимало более длительный промежуток времени. Лечение пациентов, которые ограничены во времени, и тех, у кого количество необходимых манипуляций достаточно велико (например, множественная установка имплантатов или реконструктивные вмешательства), требует особых условий. Работа клиники построена таким образом, чтобы мы могли совместить стоматологическое лечение с напряженным рабочим графиком пациента или его активным образом жизни и провести все манипуляции в наиболее короткие сроки с наименьшими неудобствами для него.

В настоящей статье описывается клинический случай, в котором для удовлетворения эстетических и функциональных требований пациента необходимо было осуществить стоматологическое лечение по нескольким направлениям. В статье будет проиллюстрирован эффективный подход к процессам препарирования, бондинга, эндодонтического лечения, имплантации, протезирования и т. д.

Клинический случай

Молодой мужчина, в возрасте около 30 лет, обратился в нашу клинику в связи с тем, что был неудовлетворен видом своей улыбки (рис. 1). Он жаловался на то, что зубы и имеющиеся реставрации имеют непривлекательные размер, форму и цвет. Он также отмечал дискомфорт во время жевания, вызванный сколами реставраций и твердых тканей зубов.

Рис. 1. Пациент до лечения.

Рис. 1. Пациент до лечения.

Первичное обследование включало серию фотоснимков, изготовление диагностических моделей, получение ортопантомограммы и нескольких необходимых прицельных снимков.

В процессе клинического осмотра было выявлено, что у пациента имеются несколько фотополимерных и амальгамовых реставраций неудовлетворительного качества в сочетании с вторичным кариесом (рис. 2, 3). Со слов пациента, данные реставрации были выполнены около восьми лет назад. Краевое прилегание всех реставраций было нарушено. При визуальном осмотре были выявлены многочисленные сколы и трещины. Кроме того, пациент жаловался на боли от горячего и холодного, а также дискомфорт при накусывании в области жевательных зубов верхней и нижней челюсти.

Рис. 2. Улыбка пациента перед началом лечения.

Рис. 2. Улыбка пациента перед началом лечения.

Рис. 3. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти перед началом лечения.

Рис. 3. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти перед началом лечения.

Планирование лечения

Для составления плана лечения, а также для определения возможности увеличения высоты прикуса была изготовлена диагностическая восковая модель (wax-up). Основываясь на данных, полученных после обследования, было решено очистить все зубы от некротизированных тканей, при необходимости изготовить искусственные коронки. При этом некоторые зубы требовали проведения первичного или повторного эндодонтического лечения.

В результате изучения диагностической восковой модели было определено, что эстетический и функциональный результат лечения может быть улучшен путем полного восстановления верхнего и нижнего зубных рядов. Согласно окончательному плану лечения было решено изготовить керамические коронки Lava (3M ESPE) (зубы № 5—14 и № 19—31), провести первичное или повторное эндодонтическое лечение зубов № 2, 5, 6, 7, 10, 12, 19, 22, 25, 27, 29—31, а также установить имплантаты в области зубов № 3 и 4 с последующей установкой коронок (система нумерации зубов по номенклатуре, принятой Американской стоматологической ассоциацией. — Прим. ред.).

Подготовка

Было проведено эндодонтическое лечение, фиксация стекловолоконных штифтов и препарирование зубов под коронки. Перед проведением местного обезболивания с помощью серии прицельных рентгенографических снимков была определена рабочая длина каналов зубов, требовавших эндодонтического лечения. После проведения анестезии с помощью карбидного бора (Komet) были удалены все имеющиеся реставрации и некротизированные ткани, а также сформирован доступ к пульпарным камерам зубов, подлежащих эндодонтическому лечению. Для формирования прямого доступа к полостям зубов и улучшения визуализации устьев корневых каналов был использован эндодонтический безопасный бор H269GK (Komet). Корневые каналы были пройдены файлом № 15, была определена их рабочая длина. Для удаления цервикального дентина и осуществления адекватной ирригации устьевой части корневых каналов был использован вращающийся инструмент Twisted File (Sybron Endo) размером 08/25 (500 об./мин.), который погружали на 3—5 мм в корневой канал и совершали выметающие движения по направлению от устья. Далее были проведены ирригация корневых каналов 5,25%-ным раствором гипохлорита натрия (NaClO) и рекапитуляция, после чего в канал был введен инструмент 06/25 Twisted File (Sybron Endo). После завершения инструментальной обработки смазанный слой был удален путем 2-минутной экспозиции раствора 17%-ной EDTA. Затем корневые каналы были промыты дистиллированной водой и высушены бумажными штифтами.

В качестве материала для обтурации в этом клиническом случае был использован Real Seal (Sybron Endo). Материал применялся в виде гуттаперчевых штифтов, доступных как в конусной форме, так и на носителе. Тонкий слой силера был нанесен на стенки канала, после чего был установлен мастер-штифт. После завершения пломбирования корневых каналов зубы высушили и обработали адгезивом седьмого поколения OptiBond™ All-in-One (Kerr) в течение 20 сек., который нанесли на все внутренние отпрепарированные поверхности, включая края, имеющие поднутрения. Адгезив нанесли двумя слоями, высушили и провели фотополимеризацию в течение 20 сек. лампой LED. Для обеспечения герметичности пломбирования в коронковой части зуба в качестве первого слоя композитного материала был использован текучий композитный материал Premise™ Flowable (Kerr) оттенка XL. В качестве основного материала для реставрации коронковой части зуба использовался оттенок композита Premise™ (Kerr) для реставрации отбеленных зубов, который был выбран благодаря высоким манипуляционным качествам, физическим свойствам и способности хорошо адаптироваться к сохранившимся тканям зуба. Благодаря очень светлому оттенку материала мы могли лучше определить идеальное расположение краев коронок.

С помощью крупнозернистого алмазного бора 5878K (Komet) было проведено препарирование зубов под керамические коронки Lava (3M). С помощью материала для временной ретракции десны нам удалось не только провести ретракцию десневого края, но и контролировать кровотечение (рис. 4).

Рис. 4. Ретракция десневого края отпрепарированных зубов.

Рис. 4. Ретракция десневого края отпрепарированных зубов.

Материал для ретракции находился в десневой борозде около 2 мин., после чего его смыли большим количеством воды. Оттиски для окончательных реставраций были получены с помощью слепочных ложек (Pentron) и быстроотверждаемого слепочного материала.
Те же манипуляции были проведены и на нижней челюсти.

Временные реставрации

С использованием слепка, снятого материалом Sil-Tech (Ivoclar Vivadent) с диагностической восковой модели, были изготовлены временные коронки, с помощью которых были определены наилучшие размер, форма, цвет и расположение постоянных коронок. Имеющийся слепок заполнили материалом для изготовления временных коронок Temphase™ (Kerr), после чего ввели в полость рта пациента поверх отпрепарированных зубов. Через несколько минут временные реставрации были готовы, и пациент был отпущен домой уже с новой улыбкой. Окончательная коррекция краев временных коронок была проведена с помощью боров для контурной обработки (Komet).

На следующий день пациенту был назначен визит, во время которого была проведена оценка эстетики, фонетики и окклюзии. Уже во время этого визита пациент выражал удовлетворенность и уверенность во временных реставрациях; также была зафиксирована вся необходимая информация и пациенту было рекомендовано регулярно полоскать полость рта раствором хлоргексидина для сохранения тканей десны в здоровом состоянии.

Цементная фиксация

Перед примеркой постоянных реставраций для уточнения их прилегания и цвета временные коронки были последовательно сняты начиная с фронтального отдела верхнего зубного ряда.

С поверхности отпрепарированных зубов были удалены остатки временного цемента. Процесс фиксации постоянных конструкций был начат после получения согласия пациента. Отпрепарированные зубы были очищены с помощью 2%-ного раствора хлоргексидина Consepsis (Ultradent Products Inc.) в течение 15 сек., после чего были промыты большим количеством воды для того, чтобы удалить любые загрязнения, оставшиеся после временных коронок. Далее отпрепарированная поверхность была обработана десенситайзером Gluma (Heraeus Kulzer), после чего были примерены постоянные коронки Lava (3M) для уточнения краевого прилегания, контуров, расположения контактных пунктов, цвета и точности посадки. Пациент дал согласие на постоянную фиксацию.

Фиксация постоянных коронок (Burbank Dental Lab) проводилась с помощью самопротравливающего и самоадгезивного композитного цемента Maxcem Elite™ (Kerr) (рис. 5—7).

Рис. 5. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

Рис. 5. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

Рис. 6. Фиксация керамических коронок на верхней челюсти на цемент Maxcem Elite™.

Рис. 6. Фиксация керамических коронок на верхней челюсти на цемент
Maxcem Elite™.

Рис. 7. Фиксация керамических коронок на нижней челюсти на цемент Maxcem Elite™.

Рис. 7. Фиксация керамических
коронок на нижней челюсти на цемент Maxcem Elite™.

Перед окончательной полимеризацией с помощью фотополимеризационной лампы в течение 20 сек. избытки цемента в области краев коронок были легко удалены. При этом не понадобилось проведения финишной очистки краев реставрации от избытков цемента. Общее состояние, структура мягких тканей и реставрации были признаны очень хорошими (рис. 8).

Рис. 8. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти после лечения.

Рис. 8. Вид окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти после лечения.

Пациент был полностью удовлетворен реставрациями и был готов приступить к восстановлению целостности зубного ряда в области № 3 и 4 с помощью имплантатов. Перед назначением даты хирургического вмешательства была сделана компьютерная томограмма с целью точного планирования и предотвращения осложнений, которые могли бы возникнуть при проведении операции с помощью консервативного подхода без отслоения лоскутов. Для окончательного уточнения расположения двух имплантатов (размеры 4 x 12 мм (зуб № 3) и 5 x 10 мм (зуб № 4) (Biohorizons) было выбрано программное обеспечение Sim Plant (Materialise Dental, Glen Burnie, MD) и 3D Diagnostix virtual assistance. В области предстоящего вмешательства была проведена анестезия с помощью 1,8 мл 4%-ного Septocaine (Septodent) с эпинефрином 1:100000. Для формирования ложа под имплантаты был использован хирургический шаблон, изготовленный с помощью программы 3D Diagnostix (рис. 9).

Рис. 9. Хирургический шаблон.

Рис. 9. Хирургический шаблон.

Первоначально был использован турбинный наконечник с хирургическим бором № 8 (Komet), которым провели препарирование сквозь мягкие ткани, погружаясь в костную ткань на глубину около 1 мм. Работу продолжили пилотной фрезой размером 2,0 мм, которую погружали в костную ткань на глубину 14 мм от поверхности мягких тканей (дополнительные 2 мм к глубине погружения фрезы составляла толщина мягких тканей). Для уточнения угла наклона будущих имплантатов в сформированные костные ложа были помещены пины для проверки параллельности, после чего был сделан рентгеновский снимок. С помощью вращающегося мукотома, входящего в состав хирургического набора, в области точек первичной остеотомии были отделены цилиндрические участки слизистой оболочки и удалены с помощью кюреты. В связи с тем, что в области вмешательства имелся лишь узкий участок прикрепленной десны, также была использована погружная фреза для того, чтобы погрузить шейку имплантата. После этого формирование лож для имплантатов было завершено с помощью набора промежуточных фрез. Затем имплантаты были введены в костные ложа с помощью ручного держателя и закручены до тех пор, пока не потребовалось усилие. Далее был использован динамометрический ключ, который присоединили к адаптеру и продолжили погружение имплантата на необходимую глубину, достигая значений торка 45 Н/см (рис. 10).

Рис. 10. Завершение установки имплантатов.

Рис. 10. Завершение установки
имплантатов.

После этого на имплантатах были закреплены формирователи десны (рис. 11).

Рис. 11. Формирователи десны.

Рис. 11. Формирователи десны.

Для проверки окончательного расположения имплантатов и формирователей десны были сделаны рентгеновские снимки. Клинический осмотр был проведен через неделю. По словам пациента, он не заметил какого-либо дискомфорта или припухлости после операции. Спустя четыре месяца после операции формирователи десны были удалены и была проведена проверка остеоинтеграции имплантатов с помощью ключа обратного торка. На имплантатах были зафиксированы абатменты 3-в-1 (Biohorizons), которые поставляются вместе с системой, после чего были получены оттиски с помощью полной слепочной ложки и поливинил-силоксанового слепочного материала быстрого отверждения. Во время следующего визита пациента на имплантатах были зафиксированы абатменты (рис. 12)

Рис. 12. Абатменты.

Рис. 12. Абатменты.

и сделаны дополнительные рентгеновские снимки для уточнения их прилегания. Так как данные рентгеновских снимков не показали наличия каких-либо открытых краев, постоянные коронки были зафиксированы с помощью цемента Maxcem Elite™ (рис. 13, 14).

Рис. 13. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

Рис. 13. Заполнение коронок цементом Maxcem Elite™.

Рис. 14. Установленные коронки.

Рис. 14. Установленные коронки.

После того как цемент достиг стадии геля, его излишки были быстро и легко удалены (рис. 15).

Рис. 15. Вид улыбки пациента после окончания лечения.

Рис. 15. Вид улыбки пациента после окончания лечения.

Для документирования окончательного результата реконструктивного лечения была сделана ортопантомограмма. Пациент был полностью удовлетворен результатом лечения (рис. 16), а также был удивлен, насколько атравматично имплантаты могут быть установлены через десну.

Рис. 16. Пациент после окончания лечения.

Рис. 16. Пациент после окончания лечения.

Заключение

Пациенты предпочитают проходить комплексное лечение в клинике.

Они доверяют и чувствуют себя комфортно под наблюдением своего стоматолога и предпочитают, чтобы один доктор проводил все необходимые процедуры для достижения оптимального состояния полости рта. Я не рекомендую врачу-стоматологу общей практики выполнять те манипуляции, в которых он не уверен или не имеет достаточного опыта. Однако врачам-стоматологам следует внедрять мультидисциплинарный подход в свою практику. В связи с ограничением во времени, страхом, возникающим при посещении нескольких клиник, и высокой стоимостью пациенты предпочитают обращаться в ту клинику, где им предлагают комплексный подход к лечению. 

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2904
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1769
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6526
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...