Первая помощь на амбулаторном стоматологическом приеме

А. М. Кохан
врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)

Неотложные состояния пациента, возникающие в кабинете стоматолога, в большинстве случаев типичны. Их можно классифицировать для облегчения диагностики и последующей ургентной терапии, так как прежде чем начать оказывать помощь пациенту, следует в первую очередь определить характер этого острого состояния.

Наиболее часто на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов развивается коллапс — острая сосудистая недостаточность, называемая обывателями обмороком.

Это состояние может возникать как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела пациента. В большинстве случаев оно носит ятрогенный характер: болезненный осмотр, боли от проведения манипуляций, в том числе инъекций местного анестетика, пункция вены, если лечение проходит под седацией, вид крови и т. п. У особо чувствительных натур коллапс развивается от одного вида медицинского оборудования и даже во время предварительной беседы с врачом. Такого рода волнение пациента приводит к преобладанию влияния парасимпатической иннервации и вызывает урежение частоты сердцебиения, а также снижение тонуса сосудов, что вызывает перераспределение крови в организме за счет резкого расширения сосудистого русла и ведет к обескровливанию головного мозга.

Потеря сознания сопровождается несогласованными движениями глазных яблок, расширением зрачков, локальными или генерализованными судорогами

Признаками приближающегося коллапса являются жалобы пациента на тошноту, слабость, иногда удушье, внезапно возникшую жажду. Кожа пациента бледнеет, часто покрывается испариной, пульс на периферических артериях нитевидный или отсутствует, артериальное давление при измерении непрямым методом резко снижено или не определяется. Потеря сознания сопровождается несогласованными движениями глазных яблок, расширением зрачков, локальными или даже генерализованными судорогами, на мониторе может быть резкое снижение сердечных сокращений, падение сатурации крови кислородом.

Соответственно стадии коллапса терапия должна быть поэтапной.

Первое, что следует сделать, — придать пациенту положение Тренделенбурга (F. Trendelenburg) — положение, при котором таз и нижние конечности расположены выше головы, что достигается наклоном головного конца кресла на 30—45°. Это обеспечит приток крови к головному мозгу и устранит циркуляторную гипоксию. Неправильно нагибать пациента из сидячего положения вперед. Отдельные стоматологи оправдывают такое действие тем, что уложенный на спину пациент со спутанным сознанием может аспирировать содержимое полости рта. Сгибание приводит к повышению внутрибрюшного давления, что отрицательно сказывается на кровообращении. Кроме того, эффективность такой позы в борьбе с коллапсом весьма сомнительна, ведь голова с находящимся в ней гипоксированным мозгом находится выше таза и ног, а профилактику аспирации можно произвести, уложив пациента в положение Тренделенбурга на бок [1]. Далее для возбуждения дыхания и выведения из обморочного состояния осторожно подносят к ноздрям небольшой кусок марли или ваты, смоченный официнальным водным раствором аммиака. Физиологическое действие аммиака обусловлено его местнораздражающим эффектом: пары вещества возбуждают чувствительные окончания нервов верхних дыхательных путей (окончаний тройничного нерва), что приводит к рефлекторной стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров мозга, вызывают учащение дыхания и повышение артериального давления. Применять следует с осторожностью, в больших концентрациях пары аммиака могут вызывать рефлекторную остановку дыхания [2].

В большинстве случаев этих мер достаточно для того, чтобы острое состояние купировалось.

Однако подобными же симптомами сопровождаются и другие острые состояния, которые требуют неотложной госпитализации пациента в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии: острая ишемия сердечной мышцы, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Симулировать коллапс может и гипогликемическое состояние пациента.

Дифференциальная диагностика с ангинозным приступом

При ишемии миокарда потере сознания иногда предшествует приступообразная боль за грудиной, чаще в нижней ее трети. Описание боли, как правило, эмоциональное: давящая, сжимающая, жгучая. В подавляющем большинстве случаев имеется соответствующий анамнез, пациенты часто самостоятельно предупреждают врача о наличии хронического заболевания, имеют с собой лекарственные средства.

При такой симптоматике пациенту можно дать рассасывать под язык от одной до трех таблеток нитроглицерина в течение пятнадцати минут, поместить в положение Фовлера — позу полусидя, при которой плечи приподняты на 45 градусов и колени слегка согнуты. (Позиция названа в честь хирурга G.R.Fowler, который в девятнадцатом веке доказал положительное влияние данной позиции на самочувствие больных с нарушением кровообращения кардиогенного характера.) Позиция Фовлера уменьшает застойные явления в легких, снимает напряжение в мышцах брюшного пресса и облегчает работу сердца [1]. Обезболивающие препараты, доступные стоматологу, существенно не облегчат ишемических болей, однако инъекция какого-либо ненаркотического анальгетика — нестероидного противовоспалительного средства (НПВС), например кеторола, лучше внутривенная, 30-60 миллиграммов, — поможет определить, если наступит эффект от инъекции, реальную, а не манифестируемую пациентом силу приступа.

Следует не реже, чем раз в 5 минут, контролировать артериальное давление и пульс пациента. Рекомендуется немедленно вызывать бригаду скорой помощи. В случае остановки кровообращения принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Обезболивающие препараты, доступные стоматологу, существенно не облегчат ишемических болей, однако инъекция НПВС, например, кеторола поможет определить реальную силу приступа

Дифференциальная диагностика с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу (внутримозговое кровоизлияние)

В отличие от ишемического типа нарушения мозгового кровообращения, геморрагическое развивается часто внезапно, очень быстро и даже молниеносно (в течение минут). Проявляется очаговая неврологическая симптоматика в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика.

Для развития внутримозгового кровоизлияния, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву (атеросклероз, аневризма) и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания.

В анамнезе у пациентов часто такие факторы риска, как первичная и вторичная артериальная гипертензия (70—80 % случаев), пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.

Когда необходимо заподозрить инсульт?

• При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно если это на одной стороне тела.
• При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.
• При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.
• При внезапном развитии головокружения, потере равновесия или расстройстве координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение или слабость.
• При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.
• При развитии внезапной, необъяснимой интенсивной головной боли [4].

Действия при подозрении на развитие геморрагического инсульта сводятся к вызову бригады скорой помощи, а в случае остановки кровообращения врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Дифференциальная диагностика с гипогликемическим состоянием

Такого рода острые состояния могут развиваться как у больных сахарным диабетом, так и у здоровых людей, не принимавших пищи 12 и более часов. Для начала остановимся на второй группе пациентов.

Небрежность пищевого поведения, атеросклероз сосудов головного мозга и связанное с этим ухудшение памяти, чрезмерное усердие в выполнении рекомендации «прийти натощак» и т. п. приводят к голоданию пациентов и, как следствие, к снижению уровня глюкозы в крови.

К первой группе пациентов относятся страдающие гиперинсулинизмом вследствие эндокринного ожирения и подобных заболеваний и больные сахарным диабетом.

Под гипогликемическим состоянием понимаются клинические симптомы, проявляющиеся у пациентов при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л.

У больных сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях уровня гликемии, когда глюкоза крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигает при этом уровня ниже 3 ммоль/л. Кроме того, гипогликемия может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида — манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста.

Глубокая гипогликемическая кома наступает обычно при снижении гликемии до 1-2 ммоль/л. В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в нейроны головного мозга (углеводное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы [5].

Гипогликемическая кома развивается быстро, внезапно, в течение 15—30 минут, тем не менее в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно гипогликемической комы.

Действия при геморрагическом инсульте сводятся к вызову бригады скорой помощи, а в случае остановки кровообращения — к поддержанию витальных функций организма

Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем. Затем присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние и полная потеря сознания — кома. Ее характеризуют следующие симптомы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отека мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике и, соответственно, поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии. Отсутствие у пациента при себе карточки диабетика или других медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. При подозрении на развитие гипогликемии для подтверждения диагноза допустимо осмотреть карманы и сумку пациента: часто диабетики носят с собой продукты из легкоусвояемых углеводов (печенье, конфеты, сахар). С лечебно-диагностической целью можно ввести внутривенно 40—60 мл 40%-ной глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа и не развился отек головного мозга, то обычно после введения 40—60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного вплоть до восстановления сознания. В казуистическом случае, если кома носит гипергликемический характер, введение такого количества глюкозы пациенту не навредит.

Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтвержден исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии, поэтому каждой стоматологической клинике полезно приобрести простой в использовании и недорогой бытовой глюкометр.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

В начальной стадии гипогликемия может купироваться приемом внутрь легкоусвояемых углеводов: это сок, сладкий чай, варенье, сахар, конфеты — у больных сохраняется глотательный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путем струйного вливания в вену 40—60 мл 40%-ного раствора глюкозы [5].

Одновременно с этими мероприятиями следует вызвать бригаду скорой помощи. В случае остановки кровообращения врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады [3].

Обострение гипертонической болезни

Подъем артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба на 40-50 миллиметров у страдающего гипертонической болезнью пациента, сопровождаемый ухудшением самочувствия, называется гипертоническим кризом.

Частым явлением на стоматологическом приеме является артериальная гипертензия, которую следует отличать от гипертонических кризов. Автор статьи являлся неоднократным свидетелем значительного повышения артериального давления, вызванного страхом лечения, у пациентов любого возраста, включая подростковый.

Для дифференциальной диагностики этих состояний следует иметь в виду, что для гипертонического криза — обострения гипертонической болезни — характерно, в первую очередь, наличие этой болезни в анамнезе. Кроме того, гипертонический криз сопровождается ухудшением состояния пациента. Возможны головная боль в затылочной области, тошнота, рвота, онемение губ, лба, гиперемия лица, мелькание мушек перед глазами, спутанное сознание.

Опасность гипертонических кризов заключается в возможном остром повреждении органов-мишеней. Регионарные расстройства кровообращения определяются в виде острой гипертонической энцефалопатии, инсульта, острой коронарной недостаточности и острой сердечной недостаточности. Повреждение органов-мишеней может происходить как на высоте криза, так и при быстром снижении артериального давления, особенно у лиц пожилого возраста [5].

Не следует лечить такое состояние в стоматологическом кабинете, необходимо передать пациента вызванной бригаде скорой помощи, в ожидании которой нужно дать пациенту гипотензивные средства, например коринфар, каждые 15 минут под язык (до 3 таблеток), плавно снижающие артериальное давление или не дающие ему увеличиваться.

Для профилактики гипертонических кризов на приеме не следует отменять хроническую гипотензивную терапию у страдающих гипертонической болезнью. Только по строгим показаниям следует применять анестетики и ретракционные нити с добавлением адреналина, после укола перед введением анестетика всегда потягивать на себя поршень шприца, контролируя местонахождение среза иглы. При поступлении крови в карпулу обязательно изменить положение иглы, чтобы избежать внутривенного введения анестетика с адреналином.

Эпилептический приступ

Как и в случае гипертонической болезни, пациент имеет анамнез заболевания, поэтому дифференциальная диагностика судорожного припадка с судорогами, возникающими при коллапсе, не вызывает затруднения. От эпилептических следует отличать гипо- и аноксические, гипогликемические, токсические, метаболические, гипнические (возникающие при засыпании или во время сна, при этом возникают подергивания во всем теле или в его части), психогенные и, наконец, неклассифицируемые припадки.

Припадок характеризуется преходящими нарушениями любых функций мозга — чувствительных, двигательных, вегетативных, висцеральных, психических.

Не только среди населения, но и среди врачей существует мнение, что эпилептический припадок — это судорожный приступ. В действительности не все судорожные приступы — эпилептические, а среди эпилептических припадков, в особенности у детей, многие, если не большинство, бессудорожные.

Эпилептический припадок возникает у предрасположенных к этому лиц в результате чрезмерных нейронных разрядов нервных клеток в эпилептическом очаге. Припадок, как правило, развивается при распространении разряда из очага на часть мозга (парциальный припадок) либо на весь мозг (генерализованный припадок).

Неразвернутый судорожный припадок проявляется либо только тоническими, либо только клоническими судорогами. Послеприпадочный период обычно не сопровождается комой, может отмечаться возбуждение больного или он сразу приходит в сознание. Детские судорожные припадки могут сопровождаться рвотой.

Гипогликемическое состояние проявляется у пациентов при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л. В начальной стадии оно купируется приемом внутрь легкоусвояемых углеводов

К генерализованным припадкам, сопровождающимся двигательными феноменами, вовлекающими обе стороны тела одновременно, также относятся массивные генерализованные миоклонии — молниеносные синхронные симметричные миоклонические подергивания, проявляющиеся вздрагиваниями и обычно повторяющиеся друг за другом в виде серий.

Второй тип генерализованных эпилептических припадков — бессудорожные, называемые, соответственно, малыми (petit mal). Правильное название — абсанс (absents — отсутствие), поскольку малыми припадками обычно называют также парциальные бессудорожные припадки, внешне похожие на абсансы (псевдоабсансы). При абсансе больной напоминает статую с пустым взглядом, действие и движение прерывается, сознание полностью отсутствует. Наблюдается умеренное расширение зрачков, побледнение или покраснение кожных покровов лица. Абсанс обычно проходит незаметно, так как длится секунды. Сам больной приступа не осознает, далее может о нем не знать. Указанная картина характерна для простого абсанса.

При сложном абсансе присоединяются кратковременные элементарные автоматизмы — закатывание глаз, перебирание руками и т. д. (абсанс автоматизмов), миоклонические подергивания век, плечевого пояса (миоклонический абсанс) либо падение (атонический абсанс). Приступам способствует снижение уровня бодрствования, поэтому они возникают утром после сна (более часто), после еды или вечером перед сном [5].

Помощь пациенту сводится к следующему: ослабить галстук или другой предмет, облегающий шею, подложить под голову что-нибудь мягкое и плоское, освободить рот от посторонних предметов (инструментов и материалов), уложить пациента по возможности на бок во избежание аспирации.

Скорую помощь следует вызвать, если:

• приступ длится дольше пяти минут,
• новый приступ начинается вскоре после первого, т. е. возникает угроза развития эпилептического статуса,
• после приступа сознание не восстанавливается,
• человек получил повреждения,
• приступ происходит у беременной.

Аспирация инородного тела

Симптомы аспирации инородного тела с самого начала бурные: появляется приступ рефлекторного кашля, который в зависимости от характера и размера инородного тела сопровождается затруднениями дыхания разной степени вплоть до асфиксии, нарушениями фонации, рвотой, возбуждением. Развивается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, переходящая с течением времени в цианоз. Продолжающаяся асфиксия вызывает потерю сознания и летальный исход. Скорость развития клиники лавинообразная, вызов бригады скорой помощи обязателен, но до ее прибытия необходимо провести мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей.

Нужно также принимать во внимание, что раздражение голосовых связок инородным телом может привести к ларингоспазму.

Сначала необходимо осмотреть доступную часть полости рта и глотки, удалить оттуда все посторонние предметы, инструменты, материалы, собрать отсосом жидкости (слюну, кровь и т. п.). После этого нужно попытаться провести непрямую ларингоскопию: нагреть до температуры тела смотровое зеркало, расположив его отражающей поверхностью к себе на задней стенке глотки, потянуть на себя язык пациента и рассмотреть состояние голосовых связок. Если они непроизвольно сомкнуты, следует потянуть на себя и вверх нижнюю челюсть пациента, чтобы немного приоткрыть связки. В случае обнаружения постороннего предмета или жидкости попытаться удалить их с помощью отсоса.

Не все судорожные приступы — эпилептические, а среди эпилептических припадков, в особенности у детей, многие, если не большинство, бессудорожные

Если нет ларингоспазма и инородный предмет не определяется, следует применить прием Хаймлика (Гарри Хаймлик — американский врач и ученый): встав позади пациента и обхватив его руками горизонтально на уровне нижних ребер, сцепить руки в замок и резко сжать пациента, одновременно ударив его о свою грудную клетку. Прием позволяет создать необходимый воздушный поток для удаления практически любого инородного тела из дыхательных путей.

При невозможности удалить инородное тело указанными выше методами нужно попытаться протолкнуть его глубже из трахеи в один из бронхов. Даже если один бронх будет обтюрирован и, соответственно, одно легкое выключено, второе обеспечит необходимую вентиляцию на период до извлечения инородного тела.

Если не удалось и это и клиника удушья продолжает нарастать, следует неотложно выполнить коникотомию: проткнуть иглой или рассечь поперек щитовидно-перстневидную связку и вставить туда любую трубку, которая обеспечит достаточный воздушный поток, например иглу с большим просветом типа Дюфо, наконечник слюноотсоса, пылесоса и т. п. По возможности трубку надежно зафиксировать — подшить, приклеить пластырем и т. п.

В случае остановки сердечной деятельности врач и средний медперсонал обязаны принять меры по поддержанию витальных функций организма по системе Basic Cardiac Life Support, а при наличии соответствующего оборудования Advanced Cardiac Life Support до прибытия бригады скорой помощи [3].

Астматический приступ

Удушье на фоне бронхиальной астмы развивается крайне редко в связи с успехами симптоматического лечения этого заболевания, пациенты носят с собой индивидуальные ингаляторы, тем не менее врач всегда должен быть готов к развитию такого осложнения и знать, что следует предпринять в случае его развития для купирования.

Кроме наличия в анамнезе бронхиальной астмы, признаками астматического приступа удушья являются появление сухого, а потом с незначительным количеством стекловидной мокроты кашля, свистящего дыхания, значительного удлинения выдоха по отношению к вдоху. В развитии приступа пациент принимает вынужденное «астматическое» положение: сидит, опираясь на руки, вовлекая, таким образом, в акт дыхания дополнительные мышцы. Из-за недостаточной сатурации крови кислородом появляется цианоз, возможно развитие загрудинных болей. Если приступ не купируется применением индивидуального ингалятора, пациенту следует внутривенно ввести 10—20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, 90—150 мг преднизолона в растворе или аналогичную дозу других кортикостероидов, дать, при наличии, ингаляцию увлажненного кислорода. Последним этапом догоспитального лечения астматического приступа удушья следует считать внутривенное введение раствора адреналина 1 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

В случае если для лечения астматического удушья потребовались дополнительные мероприятия, кроме использования личного ингалятора, лечение у стоматолога следует отложить и госпитализировать пациента в профильное отделение стационара.

На этом обзор наиболее частых соматических проблем стоматологических пациентов позвольте прервать. Освещение диагностики и лечения такого грозного осложнения, как лекарственная непереносимость, требует отдельной статьи.

Список литературы находится в редакции