Полиодонтия. Клинико-рентгенологический алгоритм оценки сверхкомплектных зубов

А. И. Яременко

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

Г. А. Хацкевич

д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

В. Н. Матина

к. м. н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

А. Н. Викторов

ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И. П. Павлова»

С. С. Васильков

врач-рентгенолог клиники челюстно-лицевой хирургии

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций, по исследовательским данным, сохраняется на уровне от 30,9 % до 76,5 % (А. Г. Корнеев, 2005; И. М. Теперина, 2004; Е. А. Вакушина, 1999; Т. Ф. Виноградова, 1987). Одним из видов зубочелюстных аномалий, который может служить причиной возникновения других, является наличие сверхкомплектных зубов. Данное состояние также называют «полиодонтия», «гипердентия» и «супрадентия».

Сверхкомплектные зубы (СКЗ) могут быть обнаружены в верхней и нижней челюстях с одной стороны или с двух, но чаще в передней части верхней челюсти. Количество сверхкомплектных зубов, встречающихся у одного человека, может варьировать от одного-двух (наиболее часто), но может быть и большим — до 3—7. Как казуистические, в литературе описаны случаи выявления сверхкомплектных зубов в количестве 31, а в сложной составной одонтоме — до 232 зачатков зубов. Выявление сверхкомплектных зубов происходит на основе данных анамнеза и клинического обследования, но у взрослых людей это обычно происходит при рентгенологических исследованиях как случайная находка.

СКЗ встречаются в практической деятельности каждого стоматолога и могут присутствовать в любом участке полости рта. Считается, что в 90 % случаев сверхкомплектные зубы вызывают различные осложнения в зубочелюстной системе и являются причиной развития других аномалий и патологических изменений. Несмотря на наличие множества публикаций в иностранной литературе, касающихся данной темы по различным отдельным вопросам, в целом это направление остается изученным не полностью, а в русскоязычных работах о СКЗ чаще приводятся лишь отрывочные устаревшие сведения.

И нигде не представлено выработанного клинико-рентгенологического алгоритма оценки сверхкомплектных зубов, который мог бы служить опорой для их изучения и принятия правильных рациональных решений при выборе оптимальных лечебных мероприятий.

С целью создания алгоритма комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с наличием СКЗ была поставлена задача скомпилировать опыт своей работы с литературными данными и проанализировать материалы рентгенологических исследований и медицинской документации 57 пациентов с выявленными у них СКЗ.

Для наиболее точной диагностики были оценены возможности выявления, расположения и взаимоотношения СКЗ между собой и с другими структурами основных рентгенологических методов обследования, широко применяемых в стоматологической практике.

Так, основным методом рентгенодиагностики СКЗ ранее являлась интраоральная рентгенография зубов (ИРЗ) в нескольких проекциях. В настоящее время ИРЗ с применением цифровых технологий имеет наивысшее разрешение получаемых изображений, но и ограниченный узкий охват зоны исследования и не позволяет сделать снимки во всех необходимых проекциях, что с учетом эффекта наслоения окружающих тканей снижает диагностическую эффективность этой методики.

Ортопантомография (ОПТГ, панорамный снимок) челюстно-лицевой области имеет несколько меньшее разрешение, чем ИРЗ, но и широкую зону охвата зубочелюстной системы и часто применяется для первичной диагностики СКЗ (рис. 1).

 

Но эта методика также имеет ограничение за счет значительной толщины выделенного слоя и проекционных искажений. Поэтому, по нашему опыту, из современных лучевых методов диагностики СКЗ оптимальным является дентальная (конусно-лучевая) компьютерная томография (ДКТ, КЛКТ), которая позволяет провести наиболее точную диагностику местоположения, структуры, распространенности и оценить взаимосвязь с прилежащими тканями. ДКТ (КЛКТ) — это специализированная стоматологическая компьютерная томография челюстно-лицевой области с возможностью тонкосрезовой (0,200—0,125 V/mm) оценки зоны исследования, интерактивной системой координат и сохранением соразмерности объема исследования с небольшой дозовой нагрузкой на пациента.

Данные преимущества ставят этот метод объективной диагностики СКЗ на первое место среди других (рис. 2).

Хронологически СКЗ выявляют и в период перманентных молочных и постоянных зубов. По данным некоторых авторов (Ф. Я. Хорошилкина, 1999, В. А. Дистель, В. Д. Вагнер, В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев, 2001, Л. В. Персин, В. И. Куцевляк, 2006, Н. Г. Аболмасов, 2008), СКЗ могут прорезываться в первые месяцы жизни, что травмирует сосок молочной железы матери, язык и слизистую оболочку полости рта ребенка и затрудняет грудное вскармливание. СКЗ в раннем детском возрасте соответствуют по размерам и структуре молочным (временным) зубам, но встречаются они намного реже, чем в период смены зубов на постоянные. Намного чаще СКЗ становятся комплектные молочные зубы, которые сохраняются среди постоянных зубов у взрослых людей — 12 % в группе обследованных (рис. 3).

Отличить их от постоянных зубов можно не только клинически (по внешним характеристикам), но и рентгенологически — по тонкому слою эмали и меньшим размерам как самой длины зуба, так и величины коронковой части зуба.

Эмаль таких СКЗ быстро стирается, и, как правило, окклюзионная часть таких зубов у пациентов в возрасте старше 30 лет сохраняется при формировании ее из пломбировочного материала или закрытии коронкой (рис. 4). При наличии сохраненных молочных СКЗ в зубном ряду постоянные зубы могут находиться как в обычном положении, так и ретенированными. Причина их ретенции кроется не в сохранении молочного комплектного зуба, а в воздействии других факторов. А вот сохранение молочного зуба как СКЗ среди постоянных зубов часто происходит как раз из-за отсутствия выталкивающего воздействия на него постоянного комплектного зуба (рис. 3, 4).

В период смены прикуса у детей в возрасте 6—14 лет СКЗ появляются из зачатков, похожих по структуре на постоянные зубы, которые отличаются от молочных большими размерами и более толстым слоем эмали. Выявление и рост СКЗ по месту локализации при рентгенологических исследованиях соответствуют периодам физиологического формирования постоянных зубов той же локализации. Так, в период формирования резцов можно выявить СКЗ среди них, а в более поздних периодах — вместе с формированием премоляров и моляров, соответственно, параденсы и дистоденсы (рис. 5).

По количеству СКЗ могут быть как единичными, так и множественными. По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1999), из числа обследованных со сверхкомплектными зубами у 68 % было по одному сверхкомплектному зубу, у 26 % — по два, у 4 % — по три и более, что примерно соответствует и нашим данным: 69 % (рис. 6), 21 % (рис. 7) и 9 % (рис. 8). Множественные СКЗ могут находить как отдельно лежащими (в разных частях челюстей), так и группами (по нескольку СКЗ вместе), и иногда они могут срастаться между собой и с другими зубами частично или полностью.

Но если единичные СКЗ не свидетельствуют о наличии какого-либо другого заболевания, то множественные часто возникают как один из симптомов общей патологии и нарушений развития. Множественные СКЗ обычно сочетаются с такими патологическими состояниями, как синдром Гарднера, заячья губа, волчья пасть, ключично-краниальная дисплазия, с синдромом Ehlers—Danlos, с синдромом Fabry Anderson, хондроэктодермальной дисплазией, с трихо-фарингеальным синдромом и т. д. Поэтому при обнаружении множественных СКЗ (более 3) пациент должен быть отнесен в группу риска и нуждается в проведении медико-генетического консультирования.

Согласно действующей в настоящее время МКБ-10*, сверхкомплектные зубы (К00. 1) входят в группу «Нарушения развития и прорезывания зубов» (K00) и классифицируются в зависимости от их положения относительно зубного ряда (рис. 5):

К00. 10. Область резцов и клыков (мезиоденс) (рис. 6, 7).

К00. 11. Область премоляров (параденс) (рис. 8).

К00. 12. Область моляров (дистоденс) (рис. 9).

К00. 19. Неопределенные (добавочные зубы) (рис. 10).

* В скором времени ожидается выход МКБ-11 (представлена к рассмотрению Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 г. ), в которой, возможно, будут внесены изменения и в этот раздел.

На наш взгляд, эти условные отграничивающие (определяющие) линии необходимо провести после 3-х зубов (между клыком и 1-м премоляром) и после 7-х зубов (между 2-м и 3-м молярами) (рис. 5). В спорных случаях определяющим считать местонахождение большей части коронки зуба.

Анализ локализации СКЗ у пациентов обследованной нами группы выявил преимущественное их расположение во фронтальном отделе верхней челюсти — 60 %, что также согласуется с данными многих авторов (Ю. И. Жигурт, 1994, Ф. Я. Хорошилкина, 1999, Л. В. Персин, В. И. Куцевляк, 2006, Н. Г. Аболмасов, 2008, P. F. Montenegro, 2006, L. Berrocal, 2007, S. K. Mallineni, 2014, и др.). Параденсов и дистоденсов выявлено 15 % и 24 % соответственно. Кроме обозначения по МКБ, СКЗ при описании в медицинской документации отмечается также рядом расположенный постоянный зуб в соответствии с международной нумерацией и положение по отношению к нему, а также соотношение оси СКЗ с окклюзионной плоскостью.

По величине размеров СКЗ редко соответствуют размерам постоянного зуба (рис. 11), чаще они рудиментные с малыми размерами (рис. 12) и морфологическими дефектами (рис 13). У 88 % обследованных они располагались в зубном ряду, у 12 % — вне зубного ряда (рис. 10), но до 42 % СКЗ не оказывали существенного воздействия на зубной ряд (вероятно, это связано с преобладанием в нашей группе (80 %) лиц старше 18 лет). В 90 % у пациентов СКЗ были ретенированными в различной степени. Отдельно можно рассматривать среди СКЗ эменаломы (жемчужная роса). Их относят к микроденсам. Размеры эменалом обычно не превышают 1,5—2,0 мм, и каких-либо клинических изменений они, как правило, не вызывают (рис. 14). Во многих случаях при прорезывании СКЗ в зубном ряду возникает дефицит места для постоянных комплектных зубов (скученность), в результате чего они изменяют свой наклон (положение), а зубная дуга деформируется. СКЗ могут также являться причиной возникновения диастем, трем, воспалительных и дистрофических изменений в окружающих тканях.

Наиболее часто наблюдаются хроническое воспаление слизистой оболочки (пародонта) в области сверхкомплектного зуба, периодонтит и резорбция корней соседних зубов, фолликулярные кисты, иногда при атипичном положении СКЗ вызывают хронический ринит, гайморит, остеомиелит. Довольно часто сверхкомплектные зубы являются причиной затруднения речи и жевания, травмируют губы, язык и слизистую оболочку полости рта. Из-за наличия СКЗ во фронтальном участке челюстей происходит задержка прорезывания (ретенция) постоянных зубов. Особенно опасна стойкая ретенция постоянных резцов при наличии ретенированных СКЗ, когда корень постоянного зуба завершает свой рост и формирование, а зуб теряет тенденцию к прорезыванию (Р. А. Фадеев, 2001, А. Г. Гулюк, 2002, Л. В. Персин, В. И. Куцевляк, 2006, Н. Г. Аболмасов, 2008). Кроме этого, сверхкомплектные зубы могут вызывать искривление корней соседних зубов, повороты зубов по оси, вестибулярное, небное или латеральное смещение соседних зубов, несоответствие размеров зубных рядов, в результате которого возникает недоразвитие или чрезмерное развитие переднего участка зубных дуг, открытый или глубокий прикус.

Но при значительных размерах челюсти СКЗ может не влиять на форму зубной дуги, даже находясь в ее пределах.

Особую группу составляют случаи нахождения СКЗ в расщелине альвеолярного отростка, в которой могут находиться один или несколько СКЗ. Эти зубы часто расположены неправильно и имеют изогнутые корни, а также могут стимулировать неправильный рост верхней челюсти и смещение прилегающих к расщелине постоянных комплектных зубов.

Дифференциальная диагностика СКЗ от других патологических процессов челюстно-лицевой области при использовании ДКТ (КЛКТ) как основного метода диагностики трудностей не вызывает. Чаще приходится дифференцировать СКЗ с одонтомами, цементомами, эндостозами.

Тактика ведения и хирургического лечения пациентов со СКЗ

СКЗ, вызывающие различные изменения в челюстях и зубных рядах, подлежат удалению с последующим наблюдением и ортодонтическим лечением. Из сверхкомплектных зубов это чаще всего мезиоденсы и параденсы, находящиеся в пределах зубных рядов, достигшие больших размеров или прорезавшиеся в полость рта.

У детей в возрасте 6—12 лет при расположении СКЗ близко к режущему краю постоянного комплектного зуба его удаляют, при этом в ряде случаев операцию сочетают с обнажением коронки ретенированного комплектного зуба.

В зависимости от стадии формирования корня у ретенированных комплектных зубов и уровня их залегания в альвеолярном отростке (по схеме, предложенной Ю. Л. Жигуртом, 1994) определяется необходимость использования ортодонтических приемов воздействия.

В младшем детском возрасте удаление СКЗ, которые не вызывают патологических изменений в костях и деформации челюстей, может быть отсрочено до полного или частичного их прорезывания, в том числе с использованием методов тракции ортодонтическими аппаратами (из практики Викторова А. Н.), во избежание травм зачатков зубов и альвеолярных отростков челюстей.

При наличии СКЗ, расположенного на месте непрорезавшегося постоянного, необходимо определить степень его полноценности. Если такой СКЗ устойчив, имеет хорошо развитый корень, а постоянный по ряду признаков бесперспективен, то преимущество отдается СКЗ — его следует сохранить. Поэтому при показаниях СКЗ иногда могут быть использованы к замещению зубных рядов даже путем протезирования (покрытие искусственными коронками) или восстановления коронковой части композитными материалами в случае такой необходимости.

Сверхкомплектные зубы, если они располагаются в зубном ряду, не нарушая его формы и эстетических нормативов, и если по своей анатомической форме сверхкомплектный зуб не отличается от однотипного, то удаляют тот, который менее благоприятно расположен в зубном ряду (рис. 11).

В тех случаях, когда СКЗ не нарушает формы зубных рядов, не вызывает патологических изменений, эстетических и функциональных параметров, его оставляют. В эту категорию, как правило, попадают небольшие рудиментарные ретенированные параденсы и дистоденсы (рис. 12, 14), а также находящиеся за пределами зубных рядов перимезиоденсы (рис. 10). Решающими факторами в выборе стратегии ведения пациентов с СКЗ являются временной период выявления, наличие патологических изменений и нарушения развития зубочелюстной системы, ассоциированных парадонтологических изменений, величина СКЗ и степень их прорезывания (рис. 15).

Скомпилировав свой опыт и литературные данные, мы предлагаем следующий клинико-рентгенологический алгоритм оценки СКЗ при изучении результатов ДКТ и клинического обследования для получения максимально полного представления о сверхкомплектных зубах, планирования и выбора стратегии лечения. Он подразумевает последовательную оценку СКЗ по следующим параметрам и критериям:

1. По хронологии (временному-возрастному периоду) выявления СКЗ:

– в сменном прикусе (среди молочных зубов);

— в постоянном (среди постоянных зубов):

— сохраненные молочные (персистентные) СКЗ;

— постоянные СКЗ.

2. По количеству СКЗ:

— единичные;

— множественные:

— отдельно лежащие;

— сросшиеся:

— на всем протяжении;

— частично (коронковой частью или корневой).

3. По топографии СКЗ (положению относительно зубной дуги):

— мезиоденс;

— параденс (у премоляров и моляров);

— дистоденс (у 8 зуба);

— периденс (смещенный из зубной дуги, удаленно от нее на 0,5 см и более).

4. Определить, у какого постоянного зуба находится СКЗ (в соответствии с международной стандартной нумерацией).
5. Положение СКЗ по отношению к рядом расположенному зубу:

— мезиально или дистально;

— буккально (щечно) или орально (небно-язычно);

— межкорневое положение.

6. По величине СКЗ:

— соответствующий размерам нормального зуба;

— мини-денс (рудиментарный);

— микроденс (до 2 мм и как отдельный вид — энамелома (жемчужная капля).

7. По направлению оси СКЗ:

— коронковой частью в сторону окклюзионной плоскости;

— в направлении остальных трех осей (развернутый и повернутый-отклоненный в орально-щечном и дистально-мезиальном направлении).

8. По степени дисплазии СКЗ (сросшиеся с нормальным зубом, сросшиеся между собой, инвагинированные, энвагинированные и т. д.).
9. По форме СКЗ (обычная; измененная: коническая (остроконечная, шиповидная), бугорчатая (бочкообразная), долотовидная, шишковидная, с расщепленным концом).

По морфологии и структуре СКЗ:

— сохранены все компоненты зуба;

— сохранена только часть (только корень зуба — дентин, только коронка — эмаль**).

По прорезыванию СКЗ:

— прорезался через мягкие ткани и слизистую полости рта или десны;

— ретенированные:

— полностью в кости;

— покрыт только мягкими тканями.

Степень риска развития остеолизиса корней постоянного зуба /есть, нет/.

Влияние на положение соседнего зуба /отклонение есть, нет, есть риск воздействия/.

Нарушение в зубной дуге (окклюзии и прикуса) /есть, нет/.

Наличие патологического изменения /вызывает, захватывает, рядом расположено/.

* После 10-го вопроса преобладают клинические аспекты.

** Дифференциальную диагностику необходимо проводить с одонтомами.

В зависимости от клинико-рентгенологической характеристики, полученной в соответствии с предложенным алгоритмом, выбирается одна из стратегий ведения пациентов с наличием СКЗ:

1. Удаление СКЗ (и участка патологических изменений при наличии) с последующим наблюдением у стоматолога.

2. Удаление СКЗ и обнажение коронки ретенированного комплектного зуба с применением ортодонтических методик тракции или без воздействия на него.

3. Временное оставление СКЗ с применением ортодонтических приемов смещения его из зоны роста комплектного зуба и зубного ряда с последующим малотравматичным его удалением.

4. Сохранение СКЗ в зубном ряду с протезированием его при необходимости.

5. Оставление СКЗ без вмешательства (воздействия).

Таким образом, проведенные исследования и полученные результаты позволяют сделать следующие выводы. Для определения точного местоположения СКЗ и изучения других их особенностей необходимо проведение ДКТ (КЛКТ), которая является самым информативным методом исследования. СКЗ могут вызывать различные отклонения в нормальном развитии зубочелюстной системы, но стоматологи должны выяснить все нюансы, а также учитывать последствия удаления и возможных осложнений. Полная и тщательная клинико-рентгенологическая характеристика по предложенному нами алгоритму оценки СКЗ поможет врачу выбрать правильную стратегию и тактику ведения таких пациентов и определить вид и объем оперативного лечения.