Полная прямая реставрация верхних центральных резцов

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

И. О. Белоиваненко
частнопрактикующий врач-стоматолог (Киев)

Эстетическое лечение фронтальной группы зубов требует не только современных функциональных материалов, но и высокого уровня практических навыков врача-стоматолога. Определенную значимость несет также теоретическая и научная подготовка специалиста, поскольку перед ним стоит задача рационального выбора средств и методов работы в стоматологии [2, 7]. Так, современная литература отражает многочисленные клинические наблюдения результатов ортопедического лечения, включая комбинированные либо цельнокерамические конструкции. Популярностью пользуются виниры, обеспечивающие высокую эстетику при минимальном препарировании [1, 7]. В терапевтической стоматологии широко применяются прямые реставрации, пломбирование в сочетании с изготовлением винирных покрытий, адгезивные конструкции [4].

В соответствии с положением биомедицинской этики и закона о здравоохранении соблюдается право пациента на выбор метода лечения после его информирования врачом-стоматологом об имеющихся альтернативах терапии конкретной патологии [3]. В процессе обсуждения рассматриваются не только методы лечения данного заболевания, но также длительность выполнения манипуляций, число посещений, финансовая стоимость эстетических реставраций. Данные факторы позволяют сделать оптимальный выбор средств и методов воздействия в определенной клинической ситуации, что снижает риск претензий и жалоб пациента в отношении результатов выполненной работы [5, 6].

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась оценка качества изготовления реставраций при использовании одного из альтернативных методов лечения кариеса постоянных зубов.

Материал и методы

Обследование пациента и постановка диагноза осуществлялись в соответствии с утвержденными протоколами. Для препарирования зубов использовались алмазные боры (NTI) различных форм и размеров. Пломбирование производилось фотоотверждаемым композитом Admira Fusion (VOCO), который представляет собой универсальный наногибридный пломбировочный материал на основе ORMOCER и показан для пломбирования полостей I–V класса, в качестве прокладочного материала (основа пломбы) в полостях I и II класса, при реконструкции травматически поврежденных фронтальных зубов, облицовки измененных в цвете фронтальных зубов, коррекции формы и цвета для улучшения эстетики, починки виниров, дефектов эмали и материалов временных коронок и мостов. Благодаря инновационной технологии ORMOCER отличается низкой полимеризационной усадкой (1,25 %) и усадочным напряжением. Высокая инертность обеспечивает биосовместимость и устойчивость цветового тона. Admira Fusion универсален в применении — отвечает высоким требованиям для фронтальных и боковых зубов; оптимально подобранная система расцветки обеспечивает совместимость при работе с несколькими оттенками.

В качестве бондинговой системы служил материал Futurabond U — универсальный адгезив двойного отверждения. Показан для прямых и непрямых реставраций, выполненных при помощи любых фотополимерных, самотвердеющих композитов и композитов двойного отверждения на основе метакрилатов, используемых для пломбирования, восстановления культи зуба и фиксации. Наносится одним слоем — общее время работы 35 секунд, имеет хорошие показатели сцепления. В технике тотального травления использовался гель Vococid (VOCO). Последний имеет голубой цвет для визуального контроля при нанесении на зуб. Легко смывается струей воды.

Результаты исследования

Пациентка, 46 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект передних зубов (рис. 1). Объективно: в 11-м и 21-м зубах определяются обширные частичные реставрации с признаками вторичного кариеса и нарушением краевого прилегания. Центральная резцовая линия смещена влево. Патологическая стираемость по режущему краю. Цвет 21 незначительно изменен. Со слов пациентки, зуб потемнел после первичной эндодонтии много лет назад. После повторной эндодонтии цвет не изменился. Зуб не беспокоит. На рентгенограмме — обтурация канала до верхушки, периодонтальная щель не расширена.

Рис. 1. Дефекты пломб 11-го и 21-го зубов.

В соответствии с клинической картиной поставлен диагноз: вторичный кариес 11-го и 21-го зубов. Пациентка проинформирована об альтернативных методах ортопедического и терапевтического восстановительного лечения передних зубов. Ею выбран метод полной прямой реставрации 11 и 21, что согласуется с мнением стоматолога. Данный выбор обоснован следующим факторами:

  • большой объем утраченных тканей зубов диктует необходимость коррекции высоты коронки и цвета, что исключает частичную реставрацию;
  • относительная дешевизна метода, лечение в одно посещение оказывается привлекательным для пациентки в отличие от протезирования или непрямой реставрации;
  • небольшое изменение цвета 21, временнóй и экономический факторы исключали проведение внутриканального отбеливания 21.

Пациенткой подписано предварительное согласие на выполнение необходимых манипуляций. Очищение зубов от налета осуществлялось механически с применением средства, не содержащего фтор и масла. С этой целью паста Кlint (VOCO) наносилась на специальную щеточку, вращающуюся на небольших оборотах. Чтобы избежать нагревания зуба, использовалось избыточное количество пасты. Затем зуб тщательно промывали струей воды.

Далее осуществлялось планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий, включающих одонтометрию и одонтоскопию центральных резцов. На основании визуальной оценки и результатов измерений планировалась прямоугольная форма коронки: боковые поверхности располагаются практически параллельно; горизонтальные размеры в средней и нижней трети близки по значению.

Оценка признаков принадлежности зубов к стороне показала преобладание по размеру дистального угла коронки. Признак кривизны коронки не выражен. Описание индивидуальных особенностей зуба заключалось в оценке типа макрорельефа вестибулярной поверхности.

Подбор нужных оттенков фотоотверждаемого композита Admira Fusion (VOCO) производился при естественном освещении по специальным эталонам путем сравнения их с интактным латеральным резцом до установки коффердама. Цвет композита уточнялся посредством нанесения «капли» композита на вестибулярную поверхность резца непосредственно из шприца (рис. 2, 3). Выбраны следующие шприцы: пришеечная область — А3,5, тело — А2, прозрачная эмаль — Incisal. Материал позволяет интуитивный подбор оттенков, делает возможным создание цвета как за счет опаковых, так и за счет эмалевых оттенков.

Рис. 2. Выбор эмалевых оттенков композита.

 

Рис. 3. Выбор дентинных оттенков.

Учитывая незначительную разницу в цвете 11-го и 21-го зубов, принято решение провести коррекцию за счет эмалевых оттенков материала. Так, для пришеечной области 21-го зуба был выбран шприц GА3,25 (оригинальный оттенок между А3 и А3,5 по шкале Vita), для тела винира использовался оттенок А1.

Препарирование выполнено алмазными борами средней зернистости и начиналось с удаления некачественных пломб, выступающих краев эмали, некротомии дентина (рис. 4). Обозначение контуров винирного покрытия осуществлялось при помощи шаровидного бора малого размера в виде желобков глубиной не более 0,5 мм.

Рис. 4. Комплект боров для препарирования зуба «под винир».

В проксимальных участках, чтобы скрыть край винира, границы распространялись на контактные поверхности. Пришеечная граница винира располагается вдоль границы с десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба. Сформированы пришеечные уступы, произведено сглаживание внутренних углов. Цилиндрическим бором мелкой зернистости обработана вестибулярная поверхность резцов (рис. 5, 6).

Рис. 5. Маркированный бор в стерильной упаковке.

 

Рис. 6. Алмазный бор помещен в турбинный наконечник.

Установлен коффердам с выведенными зубами 14 по 24, что позволит при создании формы и распределении цветовых областей ориентироваться на зубной ряд. Осуществлен контроль качества препарирования 11 и 21 (рис. 7). Далее проведена техника тотального травления отпрепарированных поверхностей центральных резцов (рис. 8).

Рис. 7. Отпрепарированы центральные резцы.

 

Рис. 8. Тотальное кислотное травление.

Использовался гель Vococid (VOCO) — 35%-ная фосфорная кислота. Гель смывался струей воды, зубы просушивались отраженной струей воздуха. Адгезивная подготовка осуществлялась универсальным бондом, подходящим для любой адгезивной техники (рис. 9). На протравленную поверхность зубов кисточкой наносился тонкий слой Futurabond и отверждался светом галогеновой лампы (рис. 10). Далее осуществлялось моделирование виниров с использованием следующих дентинных оттенков Grandio для 11-го зуба: пришеечная область — цвет ОА3,5, тело — ОА2 (рис. 11).

Рис. 9. Адгезивная система Futurabond U.

 

Рис. 10. Адгезивная подготовка 11-го зуба.

 

Рис. 11. Фотоотверждаемый материал.

Изготовление классического винира начинали с нанесения на отпрепарированные поверхности опакового композита. Создается основа реставрации, которая включает в себя контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ винира. Моделируется признак угла коронки. Первый слой опакового пломбировочного материала Grandio помещался на срединный придесневой участок и смещался в направлении шейки зуба. Следующий слой накладывался поверх предыдущего и равномерно распределялся по всей площади. Боковые поверхности винира не доводились до контакта с соседними зубами на 1,0 мм, что обусловлено типом прозрачности эмали в этой области (рис. 12).

Рис. 12. Нанесены опаковые слои композита.

В соответствии с инструкцией по применению композиционного материала, последний вносился слоями не более 2 мм толщины, уплотнялся к тканям зуба и отверждался галогеновым светом. Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывали эмалевыми оттенками материала. Для формирования зубодесневого контура на центральный придесневой участок зуба наносилась порция эмалевого композита и разглаживалась от центра к периферии.

При моделировании эмалевого слоя применялись оттенки соответственно А3,5 и А2. Оставлено место для прозрачного оттенка Incisal в области режущего края и боковых граней (рис. 13). Формирование контактных поверхностей завершали нанесением прозрачного композита, который распределялся с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Этим же прозрачным материалом моделировали режущий край и покрывали углы винира.

Рис. 13. Моделирование эмалевого слоя.

Для реставрирования 21-го зуба цвета дентина избирались аналогично виниру 11. Шприцы эмалевого композита представлены оттенками GА3,25, А1, Incisal (рис. 14). Дентинные оттенки для формирования винира на 21-м зубе вносились слоями до 2 мм толщины, которые в итоге восполняли объем отсутствующего дентина, не вовлекая границы эмалевого слоя (рис. 15). Используя индивидуальные оттеночные эмалевые шприцы, достигали эффекта нейтрализации цветовых акцентов (рис. 16). Поверхность реставрации покрывали прозрачным слоем в соответствии с типом прозрачности эмали.

Рис. 14. Шприц оттеночного композита.

 

Рис. 15. Опаковый слой 21-го зуба.

 

Рис. 16. Выполнена цветонейтрализация.

Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, усиливается рельеф. Контурирование и полирование вестибулярной поверхности винира производили алмазными инструментами Dimanto (VOCO) (рис. 17). После снятия коффердама контролируется адаптация по прикусу, шлифовка, полировка (рис. 18).

Рис. 17. Полировочная система.

 

Рис. 18. Готовые эстетические реставрации.

Завершающим этапом лечения является покрытие окружающей реставрацию эмали фторсодержащим лаком Bifluorid 12 (рис. 19). Контроль качества выполненной работы в отдаленные сроки показывает высокую эффективность применения метода изготовления прямого винира из фотоотверждаемого композита.

Рис. 19. Фторлак.

Заключение

Эстетическое реставрирование фронтальных зубов может осуществляться различными ортопедическими или терапевтическими методами. В случаях, когда для пациента имеет значение возможность сокращения финансовых затрат и длительности контакта со специалистом, в качестве альтернативы способам протезирования керамикой он выбирает прямые виниры из композиционных материалов. Последние изготавливаются в одно посещение, обеспечивая при этом эстетическую функцию зубов. Обязательным условием качественной реставрации является соблюдение этапов и правил работы фотополимерами.

comments powered by HyperComments