Полная реабилитация зубных рядов с применением композитного материала в комбинации с технологией термоформования

Д-р Иньяки Гамборена

магистр стоматологии, стоматолог-ортопед, имплантолог, доцент кафедры стоматологии Вашингтонского университета (США), доцент кафедры профилактической и реставрационной стоматологии стоматологического отделения Университета Пенсильвании (Филадельфия, США), доцент кафедры периодонтологии Медицинского колледжа Джорджии (Августа, Джорджия, США), член Европейской академии эстетической стоматологии (EAED), член научного общества «Международная коллегия стоматологов» (International College of Dentists), лектор, владелец частной стоматологической практики (Сан-Себастьян, США)

Композитные реставрации благодаря своей возрастающей надежности становятся оптимальной альтернативой при полной реабилитации зубных рядов и вполне консервативным вариантом для восстановления эстетики и функции зубов до определенного уровня.

Однако полная реабилитация зубных рядов с помощью композитов — задача непростая, особенно принимая во внимание необходимость сохранения интерпроксимальных промежутков, идеальных контуров и окклюзионных соотношений с обеспечением в то же время максимально полной интеграции реставраций с естественными зубами.

Техника работы

Данный отчет о клиническом случае описывает достаточно простую технику полной реабилитации зубных рядов с применением термоформованного шаблона, который, в свою очередь, используется для создания прямых композитных реставраций.

Технология работы включает в себя следующие этапы: создание восковой модели полностью реабилитированных зубных рядов, дублирование полученной модели из гипса, а затем использование термоформовочной установки для создания шаблона, на основе которого и будут позднее выполнены прямые реставрации.

Шаблон создается из высокоточной прозрачной PET—G термопластической пластмассы (принадлежащей к группе полиэфиров) на прессовальной (термоформовочной) установке Biostar, которая нагревает лист пластмассы и затем прижимает его (под давлением 20 бар) к гипсовой модели, дублированной с восковой.

Преимущество данного метода заключается в том, что с его помощью создается точная копия воскового моделирования — без искажений и с высочайшей точностью воспроизведения деталей анатомического рельефа.

Клинический случай

Пациентка, 28 лет, обратилась в клинику с жалобой на ярко выраженную генерализованную эрозию зубов (рис. 1, 2), вызванную в основном наличием у пациентки гастроэзофагеального рефлюкса и ее привычкой потреблять не менее трех литров кислотных безалкогольных напитков в день.

Пациентке подробно разъяснили, какие опасные последствия может иметь эта ее привычка для здоровья в целом и для состояния полости рта в частности. Было решено, что она откажется от потребления газированных напитков как на время реабилитации, так и после нее.

Пациентке было предложено несколько вариантов восстановления зубов (накладки из дисиликата лития, винирные реставрации), но по финансовым соображениям было принято решение восстановить эродированные зубы с помощью прямых композитных реставраций и составить график регулярных повторных осмотров с целью контроля возможного дальнейшего истирания зубов.

Лечение

Первым этапом лечения стало выполнение прямого предварительного моделирования с использованием эмалевого композита (Essentia Light Enamel, LE) для восстановления утраченных структур зубов от клыка до клыка (рис. 3). Это позволило визуально продемонстрировать пациентке как объем утраченных структур зубов, так и ожидаемый эстетический результат по окончании лечения (рис. 4).

После того как эстетический аспект был одобрен пациенткой, были выполнены композитные реставрации нижних клыков, для того чтобы открыть прикус и начать восстанавливать окклюзионную анатомию жевательной группы зубов. Этот шаг важен также и потому, что позволяет нам дать зубному технику точные данные о вертикальном окклюзионном расстоянии для дальнейшей работы.

С помощью прикусных восковых шаблонов были зарегистрированы прикусные соотношения в положении центральной окклюзии, а также высота прикуса (рис. 5). Все эти данные затем были переданы зубному технику вместе с силиконовыми слепками, снятыми с предварительного моделирования композитом на верхней и нижней челюстях. Техник создал высокоточные мастер-модели (рис. 6), на основе которых было затем проведено восковое моделирование утраченных структур зубов.

Всего было создано три модели: первая демонстрирует изначальную клиническую ситуацию с эрозионным износом (рис. 7), вторая — с восковым моделированием утраченных структур зубов (рис. 8), и третья воспроизводит восковое моделирование второй, но уже из гипса (рис. 9).

Далее на прессовальной установке Biostar были изготовлены двуслойные термоформованные шаблоны для верхней и нижней челюстей.

Первый слой каждого шаблона выполнялся из Copyplast (0,8 мм) — вязкоэластичного материала, который не обладает адгезией ни к композиту, ни к пластмассам. Для второго слоя шаблонов (он выполнялся поверх первого) был выбран Duran (2,0 мм) — более жесткий материал, обладающей адгезией к пластмассам. Таким образом шаблонам обеспечили прочность и стабильность (рис. 10).

Затем двуслойный термоформованный шаблон был примерен в полости рта (рис. 11); произведена перебазировка шаблона с помощью прозрачной пластмассы по отношению к зубному ряду нижней челюсти (рис. 12) для увеличения прочности шаблона и обеспечения более высокого давления по линии прикуса при внесении композита в шаблон.

То же самое было проделано с шаблоном для нижней челюсти по отношению к верхней, что показано на рисунке 13.

В данном клиническом случае интерпроксимальные контакты были восстановлены на предыдущем приеме, тогда же произведено и лечение кариеса. Для сохранения целостности интерпроксимальных контактов и контуров пришеечной области в процессе дальнейшего лечения в придесневой области ниже каждого интерпроксимального контакта было установлено небольшое количество тефлона (рис. 14).

Собственно для реставрации было нанесено два слоя композита, при этом первым наносился слой дентинного материала — на все зубы и на всю зубную дугу.

Выбор автора пал на композит Essentia (GC) — из-за простоты и удобства подбора оттенка, а также из-за консистенции материала, которая позволяет легко вносить его в шаблон перед установкой в полости рта. Когда пациентка накусила шаблон, под давлением произошло полное копирование анатомического рельефа, воспроизведенного техником при восковом моделировании и на гипсовой модели.

После фотополимеризации шаблон удалили, произвели обработку дентинного композита бором для детализации анатомических особенностей и создания большего пространства для второго, эмалевого, слоя композита.

Перед нанесением эмалевого слоя было также произведено оконтуривание пришеечных областей реставрации с помощью боров и нанесение внутренних коричневых красителей (OPTIGLAZE colour, GC) для придания окончательным композитным реставрациям более естественного вида.

После полимеризации красителя второй слой эмалевого композита нанесен по всей зубной дуге поверх дентинного слоя. На этом этапе следует внимательно контролировать объем используемого эмалевого материала, чтобы не допустить образования излишков и пузырьков. В данном случае для работы были выбраны Essentia Medium Dentin (MD) для воспроизведения дентина и Essentia Light Enamel (LE) для воспроизведения эмали.

После окончательной обработки и полировки всех контуров эмалевого слоя реставрации (рис. 15) был нанесен слой внешнего окрашивания для создания более полного эффекта слияния композитной реставрации и естественных зубов.

С помощью материала OPTIGLAZE colour подчеркнуты характеристики режущих кромок зубов и интерпроксимальных областей и в целом реставрации придан более натуральный вид (рис. 16—18).

Затем вся вышеописанная процедура повторена для нижней челюсти.

Окончательные результаты полной реабилитации верхнечелюстного и нижнечелюстного зубных рядов с применением композита Essentia (в сравнении ситуации до и после) мы видим на рисунках 19 и 20, а на рисунке 21 — крупный план одного из квадрантов зубов жевательной группы.

Одним из важнейших элементов произведенной работы является тщательное сохранение интерпроксимальных контактов: для этого следует очень тщательно оконтуривать область границы реставрации и области интерпроксимальных контактов на гипсовой модели. В процессе работы интерпроксимальные контакты были восстановлены и отполированы хирургическими лезвиями № 15 и 12.

Как правило, мы ценим преимущества внутренних красителей при выполнении реставрации окклюзионных поверхностей жевательных зубов, однако применение таких красителей дает еще более выраженный эффект на небной стороне верхних передних зубов (рис. 22), а также при работе с мамелонами и характеризации поверхности в целом.

Хотя в данном клиническом случае препарирование зубов вообще не производилось, композит великолепно интегрировался благодаря ярко выраженному «эффекту хамелеона», свойственному этому материалу (рис. 23, 24).

По окончании лечения пациентке выдали ночную окклюзионную капу (рис. 25) для повседневного применения с целью защиты выполненных реставраций и для предотвращения повторного износа зубов. Каждые шесть месяцев пациентка будет возвращаться для повторных профилактических осмотров.

Статья была опубликована в журнале GC Get Connected № 6, 2016. Публикуется с разрешения доктора Иньяки Гамборена.