Полный цифровой протокол имплантации в дистальном отделе

Тим Джода (Tim Joda)
профессор, доктор стоматологии (Швейцария)

Марко Феррари (Marco Ferrari)
профессор (Италия)

Правильное позиционирование имплантата является ключевым фактором успешного протезирования в дальнейшем. В этом контексте компьютер-ассистированная имплантация (Computer-Assisted Implant Dentistry (CAID)) является мощным инструментом для планирования лечения, проведения хирургического и ортопедического этапов.

В основе полного цифрового протокола имплантации лежит использование CAD/CAM-реставраций в сочетании с фрезеруемыми абатментами, а также обратное планирование и использование 3D-снимков и сканирование рабочей области, что позволяет визуализировать готовую работу и гарантирует предсказуемость результата [1]. Все это упрощает ортопедический этап и позволяет избежать длительных зуботехнических работ, а также улучшает качество конечной конструкции [2].

Ниже приведен клинический случай, который пошагово демонстрирует цифровой протокол установки одиночного имплантата в дистальном отделе. Все этапы лечения, включая изготовление индивидуальной ортопедической конструкции, плавно перетекают от одного к другому.

Клинический случай

Пациент, мужчина 32 года, обратился в наше отделение для протезирования одиночной коронкой с опорой на имплантат. После удаления второго молочного моляра стоматологом общей практики пациенту был поставлен диагноз «агенезия 45 зуба».

Планирование имплантации и протезирования выполнялось в рамках полного цифрового протокола CAID:

Шаг 1. Сбор цифровых данных.

Шаг 2. Виртуальное планирование.

Шаг 3. Имплантация с помощью шаблона.

Шаг 4. Цифровой оттиск.

Шаг 5. Планирование конструкции с помощью CAD/CAM.

Шаг 6. Фрезерование конструкции с помощью CAD/CAM.

Шаг 7. Индивидуализация конструкции.

Шаг 8. Фиксация конструкции в полости рта.

Шаг 1: сбор данных

Чтобы оцифровать ситуацию, в полости рта пациента были проведены осмотр, КЛКТ и 3D-сканирование, на основе собранных данных были получены DICOM в STL-файлы. Мы обошлись без изготовления реальных моделей и применения трафаретов для радиографических снимков.

Шаг 2: планирование

DICOM-файл был загружен в программу для планирования имплантации (coDiagnostiX, Dental Wings, Монреаль, Канада). Первым делом были размечены окклюзионная плоскость и расположение нижнечелюстного канала. Затем в эту же программу был загружен STL-файл и с помощью автоматического алгоритма, методом сопоставления точек, файлы были наложены друг на друга.

Оптимальное расположение виртуального имплантата и изготовление правильного хирургического шаблона были достигнуты благодаря обратному планированию, исходя из расположения будущей реставрации (рис. 1).

Рис. 1а. Метод обратного планирования имплантации.

Рис. 1б. Виртуальный дизайн навигационного шаблона для переноса положения имплантата.

В завершение этапа планирования хирургический шаблон на основе имеющегося STL-файла распечатывался на 3D-принтере без необходимости изготовления реальной модели челюсти.

Программа для планирования имплантации составила протокол сверления с указанием последовательности смены инструментов для безопасной и предсказуемой имплантации.

Шаг 3: хирургический этап

Хирургический протокол включал последовательное сверление с использованием шаблона и установку имплантата 4.1 x 12 мм (Straumann Soft Tissue Level). Согласно виртуальному планированию, использование шаблона обеспечивает безопасность, предсказуемость и упорядочивает рабочий процесс.

Перед имплантацией плотность прилегания шаблона проверили в полости рта пациента. После анестезии и откидывания слизисто-надкостничного лоскута создали ложе будущего имплантата с помощью последовательной смены втулок шаблона и сверл. Для верификации правильного направления при остеотомии использовали глубиномер. На этом этапе может быть выявлено и исправлено отклонение от заданной траектории имплантата. Установка имплантата производилась через втулку диаметром 5 мм. Послеоперационный снимок показал правильное положение имплантата и достаточное расстояние по отношению к нижнечелюстному каналу и соседним зубам (рис. 2).

Рис. 2а. Исходная клиническая ситуация в полости рта с установленным шаблоном для имплантации в области 45 зуба.

Рис. 2б. Откидывание слизисто-надкостничного лоскута.

Рис. 2в. Подготовка ложа под имплантат.

Рис. 2г. Установка имплантата.

Рис. 2д. Установка формирователя и наложение швов.

Рис. 2е. Послеоперационный контрольный снимок.

Шаг 4: цифровой оттиск

Ортопедический и зуботехнический этапы были оцифрованы благодаря использованию сканера IOS (TRIOS Pod, 3Shape) и CAD/CAM-фрезерованию стандартных титановых абатментов (Variobase RN, Straumann). После имплантации сканировали слизистую вокруг имплантата и соседние зубы в пределах квадранта. Был установлен и отсканирован сканмаркер. Были отсканированы антагонисты и проведена цифровая регистрация прикуса (рис. 3).

Рис. 3а. Сканмаркер для определения положения имплантата в области 45 зуба с помощью сканера IOS.

Рис. 3б. Полученный STL-файл.

Шаг 5: дизайн коронки

В качестве реставрации был выбран фрезеруемый титановый абатмент и коронка с винтовой фиксацией из дисиликата лития (LS2) (n!ce® CAD, Straumann). Все анатомические контуры коронки были созданы на основании STL-файла, без использования реальных моделей. Межзубные и окклюзионные контакты были определены по пороговым значениям с помощью специального программного обеспечения (CARES C-Series, Straumann).

Шаг 6: изготовление

Коронка, смоделированная виртуально, была изготовлена с помощью мокрого фрезерования четырьмя фрезами и последующей шлифовки из моноблока LS2 (рис. 4).

Рис. 4а. Виртуальное планирование будущей реставрации.

Рис. 4б. Процесс фрезерования.

Шаг 7: последующая обработка

После фрезерования коронка была очищена 95%-ным этанолом, отполирована и индивидуализирована. После этого коронка вне полости рта была зафиксирована на стандартном титановом абатменте.

Шаг 8: окончательная реставрация

Для начала с помощью зубной нити клинически проверяли межзубные контакты. Затем динамически и статически оценивали окклюзионные контакты, чтобы исключить риск перегрузки. Реставрация была закреплена с помощью винта с торком 35 Нсм, в соответствии с рекомендациями производителя. Шахта винта была закрыта тефлоном и композитом (рис. 5).

Рис. 5а. Готовая монолитная конструкция в области 45 зуба (вид сбоку).

Рис. 5б. Готовая монолитная конструкция в области 45 зуба (вид сверху).

Рис. 5в. Готовая монолитная информация в области 45 зуба (R-снимок).

Обсуждение клинического случая

Основные преимущества использования цифровых технологий в стоматологии связаны со стандартизацией качества, высокой точностью, постоянной модернизацией производственного процесса и уменьшением трудоемкости [1].

Первоначально клинические испытания показали превосходство полного цифрового протокола по сравнению с традиционными методами, исходя из социально-экономических соображений, таких как эффективность использования времени клинициста и зубного техника [3].

Что касается стоимости лечения, то оценка минимизации затрат показала снижение стоимости в целом, в том числе затрат на лабораторном этапе при изготовлении коронок и мостов [4].

Кроме того, потребность в коррекции полученной конструкции можно уменьшить либо совсем ликвидировать при использовании монолитных реставраций в полном цифровом протоколе.

Это ускоряет процесс лечения и уменьшает риск трещин и сколов за счет отсутствия облицовки керамикой [5]. Цифровые технологии позволяют сделать клинический протокол более удобным для пациента благодаря использованию цифрового оттиска [1].

Материал, используемый для монолитной коронки, должен обладать соответствующей прочностью, но при этом не вызывать чрезмерного стирания антагониста.

Полный цифровой протокол одиночной имплантации в дистальном отделе с помощью CAID, использование навигационных шаблонов, сканера и CAD/CAM-технологии без изготовления реальных моделей может стать полноценной заменой стандартному протоколу.

Источник: journalofosseointegration.eu