Повышенная чувствительность при реставрации зубов керамическими вкладками. Часть 1

З.С. Чайка
к. м. н., врач-стоматолог стоматологической клиники «Олимпия» (Екатеринбург)

Эстетическое лечение является одним из наиболее востребованных стоматологических методов лечения. В настоящее время, именно эстетические требования пациента играют главную роль в выборе материала для реставрации зубов.  Точное воссоздание характеристик зуба — это сложная задача как для стоматолога, так и для стоматологического материала. Одним из самых популярных эстетических материалов для клиницистов является керамика.

Поэтому, практикующий стоматолог должен знать о свойствах, преимуществах и ограничениях использования различных керамических материалов. Также необходимо знать об осложнениях, возникающих как во время, так и после фиксации вкладок. К таким осложнениям относятся: дебондинг, скол вкладки, повышенная чувствительность зуба после фиксации и несоответствие вкладки обработанной полости зуба. Все они увеличивают страх стоматологов при применении данного способа реставрации и могут привести к полному отказу от микропротезирования.

В данной статье, предлагаю подробно разобрать одну из причин повышенной чувствительности, которая возникает после фиксации керамической накладки и связанна с полимеризационной усадкой фиксирующего композитного цемента и развивающимся в связи с этим полимеризационным стрессом.

С одной стороны, толщина фиксирующего цемента очень маленькая, соответственно и значения полимеризационной усадки не должны быть высокими, но, с другой стороны, нельзя отрицать наличие полимеризационного стресса. Полимеризационный стресс – это напряжение, которое испытывает материал вследствие полимеризационной усадки. Именно он является причиной таких осложнений после лечения, как постоперационная чувствительность.

Не вызывает сомнений, что даже минимальное уменьшение в объеме композиционного материала в процессе полимеризационной усадки приводит к развитию полимеризационного стресса, одним из последствий которого является отрыв или появление зазора между фиксирующим материалом и тканями зуба. Это приводит к развитию гиперестезии, в соответствии с гидродинамическим механизмом чувствительности. Открытые дентинные трубочки, способствуют активированию капиллярных сил и ускорению тока жидкости, таким образом, отростки и тела клеток одонтобластов перемещаются в просветы дентинных трубочек, стимулируя расположенные в пульпе механорецепторы, приводя к появлению болевых ощущений.

Не последнюю роль в развитии полимеризационного стресса играет фактор конфигурации полости (С-фактор), который рассчитывается как соотношение связанной и свободной поверхности композитного материала. Как известно, он имеет самую большую величину при фиксации непрямых реставраций.  При этом риск «отрыва» фиксирующего материала от дентина возрастает по мере увеличения площади контакта и сложности дизайна полости

Первоначально, композитные цементы двойного отверждения для фиксации непрямых реставраций были разработаны для обеспечения надлежащего рабочего времени и отверждения даже при отсутствии адекватной фотоинициируемой полимеризации. Однако даже для цементов с двойным отверждением обычно требуется дополнительная фотополимеризация  для достижения желаемых механических свойств и прочности сцепления.

При этом, стоматолог обычно отсвечивает цементы с двойным отверждением сразу после размещения непрямой реставрации удаления избытка фиксирующего материала. Это приводит к нарушению процессов химической реакции полимеризации вследствие быстрого увеличения вязкости цемента, вызванного световой активацией. В то же время, для снижения полимеризационного стресса, предпочтение должно отдаваться медленной химической реакции полимеризации.  Потому что отсроченное проведение световой полимеризации позволяет протекать реакции полимеризации в медленном темпе, что позволяет компенсировать и снизить возникающий вследствие усадки фиксирующего материала полимеризационный стресс.  Ряд исследований подтверждают, что проведение процедуры фотополимеризации  цементов через 3-5 минут после фиксации непрямой реставрации позволяет улучшить прочность сцепления с сохранением механических свойств композитного цемента и снизить полимеризационный стресс который может привести к возникновению повышенной постоперационной чувствительности.

Клинический случай

В клинику обратился пациент 30-ти лет с жалобами на потемнение пломб. Пациент был заинтересован в эстетической реставрации с длительным сроком службы, поэтому было решено провести реставрацию зубов керамическими вкладками.  Исходная ситуация представлена на рис.1.  После сбора жалоб, анамнеза, проведения обследования был поставлен диагноз: К02.1 Кариес дентина зуба 3.6, II класс по Блеку. К02.1 Кариес дентина зуба 3.7, I класс по Блеку.

На клиническом этапе было произведено очищение зуба от налета. После обезболивания провели определение цвета с использованием стандартной шкалы VITAPAN Classical, цвет будущих непрямых реставраций А2.

Препарирование и формирование полостей I и II-го класса по Блеку проведено по общепринятым принципам с соблюдением всех этапов с обязательным использованием коффердама с целью изоляции рабочего поля.

На медиальной контактной поверхности зуба 3.6 обнаружена кариозная полость небольших размеров, без разрушения краевого гребня и без сообщения с основной кариозной полостью на жевательной поверхности. После препарирования кариозной полости на медиальной контактной поверхности зуба, проведено пломбирование с использованием жидкотекучего композитного материала.

Перед снятием основного слепка провели немедленный бондинг дентина в соответствии с традиционным адгезивным протоколом. После полимеризации адгезива, провели закрытие поднутрений в области стенок полости слоем жидкотекучего композита. Следующим этапом нанесли глицерин на внутреннюю поверхность подготовленной полости и провели отсвечивание фотополимерной лампой для удаления ингибированного кислородом слоя, чтобы предотвратить возможное взаимодействие с винилполисилоксановым слепочным материалом во время снятия слепка. Окончательный вид подготовленной полости перед снятием слепка представлен на рис. 2.

Слепки снимали А-силиконовым оттискным материалом, временные реставрации выполнены с использованием материала Clip.

Повторное посещение состоялось через 1 неделю с целью фиксации вкладки из керамической массы IPS e.max.  Предварительно, перед приемом пациента, провели оценку краевого прилегания керамических вкладок на разборных моделях (рис. 3-6).

 

 

 

Второй клинический этап начался с очищения зуба от налета. После обезболивания и наложения коффердама провели удаление временных реставраций, очищение полости от остатков временного цемента с последующей  примеркой и подготовкой керамических вкладок к фиксации (рис. 7-10). Фиксацию непрямой реставрации провели на адгезивный композитный цемент двойного отверждения Calibra (DENTSPLY).

 

 

 

После позиционирования реставрации, провели удаление излишков фиксирующего материала в области контактных поверхностей. Далее удалили излишки материала с других поверхностей зубов. Через 3 — 4 минуты на поверхность фиксирующего материала покрыли слоем глицерина и провели окончательное отсвечивание реставраций с каждой поверхности по 20 сек.

На заключительном этапе провели проверку окклюзии. Вид реставрации сразу после фиксации представлен на рис.11.

Керамические реставрации выглядят естественно, не отличаясь от собственных тканей зуба.

Вид реставраций через 5 лет после фиксации представлен на рис. 12.

Заключение

Одним из осложнений, возникающих при реставрации зубов керамическими вкладками, является повышенная постоперационная чувствительность. Однако, существуют способы профилактики возникновения повышенной чувствительности, в этой статье описан один из них.

Керамические микропротезы позволяют восстановить анатомическую форму зуба, механическую прочность и обеспечить оптимальную эстетику в области боковой группы зубов с хорошими отдаленными результатами.