Предложения специалистов ЦНИИС по оказанию профилактической стоматологической помощи детям России

А. А. Кулаков

д. м. н., профессор, директор института ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

В. Т. Шестаков

д. м. н., заместитель директора института ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

А. Г. Колесник

д. м. н., заведующий отделом профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

О. Г. Авраамова

д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

Т. В. Кулаженко

к. м. н., старший научный сотрудник отдела профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий

Учитывая не снижающиеся резко (менее 20 % за десятилетие) в течение последних 20 лет (национальные стоматологические обследования 1991, 1999 и 2009 гг. [4, 5, 6]) высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта (гингивит и пародонтит) у всего населения России и особенно детской его части (до 18 лет), низкий уровень оказания стоматологической помощи по ее основным разделам (детская стоматология, терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология, а также ортодонтия), необходимы разработка и внедрение государственной программы профилактики стоматологических заболеваний в нашей стране с вовлечением всех регионов [1].

В соответствии с обоснованным мнением экспертов ВОЗ, базирующимся на более чем 30-летнем опыте внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний в мире, эффективными оказались только те программы, которые были целеориентированными и долгосрочными. В 2003 году ВОЗ совместно с Международной федерацией стоматологов (МФС) предложены новые глобальные цели стоматологического здоровья на период до 2020 года; в отличие от предыдущих глобальных целей, в которых указывались конкретные цифры, в новых целях их нет, так как вариабельность показателей стоматологической заболеваемости в мире не позволяет определить даже ориентировочные усредненные показатели; ВОЗ рекомендует разработать измеримые цели стоматологического здоровья в каждой стране на основании предложенных глобальных целей к 2020 году [цитировано по 2].

Мы предлагаем, чтобы специалисты нашей страны при планировании программ профилактики стоматологических заболеваний руководствовались современными рекомендациями ВОЗ и МФС, а также долгосрочной целеориентированной программой ВОЗ на период планирования до 2020 года. Глобальные цели и измеримые задачи стоматологического здоровья, предложенные ВОЗ до 2020 года, приведены в приложении № 1 к нашей статье (перевод А. Г. Колесника).

Мы предлагаем установить планку снижения (улучшения) большинства показателей стоматологического здоровья на уровне 20-25 % за 10 лет и достичь этих задач как в рамках большинства региональных программ, так и в целом по стране. Для получения надежных и сопоставимых данных при учете уровня стоматологической заболеваемости населения нашей страны мы рекомендуем ее определение по последней карте ВОЗ (1997) [3] с внесением в нее показателя уровня гигиены полости рта, как очень важного и показательного при проведении профилактики основных стоматологических заболеваний.

При этом следует использовать новые критерии оценки уровней КПУ в возрасте 12 лет: 0-0,50 — очень низкий, 0,51‑1,50 — низкий, 1,51-3,00 — средний, 3,01-6,50 — высокий и 6,51-10,00 — очень высокий (WHO Euro, 1999) [цитировано по 2], а для патологии пародонта — индекс CPITN.

Учитывая существенно различный уровень стоматологической заболеваемости в разных регионах России, основой внедрения государственной программы профилактики основных стоматологических заболеваний должны стать регионально ориентированные программы [1].

Они должны разрабатываться с учетом уровня заболеваемости в регионе, структуры организации стоматологической помощи, экономики и финансирования региона, наличия кадров и необходимости их подготовки. В регионах наиболее целесообразно внедрять такие коммунальные методы профилактики, как фторирование питьевой воды, молока, соли и использование фторидсодержащих зубных паст, обучение и контроль эффективной гигиены полости рта, снижение потребления легкоферментируемых углеводов, исключение общих с другими заболеваниями факторов риска и вредных экологических факторов.

Главным звеном этой работы должны стать созданные в каждом регионе центры профилактики на базе одной из поликлиник (например, областной или городской детской стоматологической поликлиники) или стоматологического факультета с подготовленными специалистами для организации, внедрения и мониторинга региональной программы профилактики стоматологических заболеваний.

В детских стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах необходимо вернуться к системе обязательной профилактической работы при приеме детей по обращаемости. Для этого необходимо в этих учреждениях использовать гигиенистов стоматологических, а также обеспечить оплату процедур по профилактике страховыми компаниями.

Организовать систему диспансеризации путем выделения групп диспансерного наблюдения среди детей по обращаемости в детские стоматологические учреждения и составления индивидуальных программ профилактики стоматологических заболеваний. Обучение гигиене полости рта, контроль за гигиеной полости рта и проведение профилактических процедур должен выполнять гигиенист стоматологический.

Разработать Всероссийскую программу санитарного просвещения населения по стоматологии со следующими составными компонентами:

• уроки здоровья для различных возрастных групп детей в организованных коллективах (детские сады, школы);

• разработка учебных и методических пособий для детей, родителей, педагогов и медицинского персонала;

• работа гигиенистов стоматологических в школах;

• подготовка учебных пособий, фильмов, теле- и радиопередач для всего населения, ориентированных на профилактику стоматологических заболеваний.

Эндогенные методы применения соединений фтора для профилактики кариеса зубов оказались самыми малозатратными и эффективными при многолетнем использовании во многих странах мира. Что нужно для внедрения эндогенных методов в нашей стране сегодня: обновление нормативной документации на фторирование питьевой воды и санитарный контроль за этим процессом, на выпуск фторированного молока для детей 3-16 лет, фторированной соли. В ЦНИИС разработаны медицинская технология мониторинга экскреции фторида и типовая схема внедрения эндогенных методов профилактики кариеса зубов, их необходимо в обязательном порядке применять при разработке региональных программ профилактики.

Одним из основных звеньев, позволяющих сохранить стоматологическое здоровье детей, является школьная стоматологическая служба.

В советский период в большинстве школ страны функционировали стоматологические кабинеты. Их оборудование и медицинский персонал принадлежали профилактическим отделениям стоматологических или соматических детских поликлиник. Основными задачами стоматолога в школе были осмотр детей, оказанием им регулярной стоматологической помощи, санация полости рта, в ряде случаев — диспансеризация. Стоматологический кабинет работал в тесном взаимодействии школьного стоматолога, дирекции школы и руководства стоматологической поликлиники. Описанная система позволяла надежно сохранять удовлетворительное состояние зубочелюстной системы детей весь период обучения в школе, чему способствовали действовавшие государственные документы (приказы, распоряжения и указания). Система школьной стоматологии в СССР работала надежно и эффективно, однако профилактике не уделялось должного внимания.

Переход на рыночную экономику очень быстро разрушил эту систему. В середине 90-х годов около 50 % школьных кабинетов в стране закрылись в большинстве случаев по инициативе руководства школ. Причиной этого были новые хозяйственные отношения, повсеместно ставился вопрос о сдаче помещений в аренду, у детских стоматологических поликлиник во многих случаях не было возможности закупать стоматологические материалы и находить врача для работы в школе ввиду низкой зарплаты. В настоящее время изменений к лучшему не произошло и не может произойти, так как нерешенным остается ряд новых и очень важных проблем:

• Помещения стоматологических кабинетов принадлежат школам, а оборудование и персонал — стоматологическим поликлиникам. При этом отсутствует нормативно-правовая база их взаимодействия, разделения прав и обязанностей.

• Принадлежность помещений стоматологических кабинетов, персонала и оборудования разным ведомствам при отсутствии нормативных документов привела к нелегитимности присутствия стоматолога в школе, где еще сохранились стоматологические кабинеты. Отношения между школами и стоматологическими учреждениями держатся либо на межличностных отношениях, либо на волевом решении региональных властей.

Кроме того, практически во всех школах, где сохранились кабинеты, стоматологическое оборудование полностью изношено и нуждается в замене. Система стерилизации и инфекционного контроля полностью не соответствует сегодняшним требованиям. Сегодня остро стоит вопрос об обязательном лицензировании школьных стоматологических кабинетов, что, конечно, правильно, однако в сложившейся ситуации это приведет к закрытию практически всех кабинетов, так как ни одному требованию, предъявляемому лицензирующими органами к стоматологическим кабинетам, они не соответствуют и для этих целей необходимые средства не выделяются.

Описанная ситуация требует срочного вмешательства и разумного решения. Разумное решение может быть выработано только на межведомственном (Минздравсоцразвития и Минобразования) уровне в виде межотраслевого договора либо другого документа, в котором должны быть решены вопросы организации школьного стоматологического кабинета, ответственности за его функционирование, финансирования. При этом приоритетным направлением работы стоматологических кабинетов в школах должна стать профилактика стоматологических заболеваний.

Для реализации профилактического направления в системе школьной стоматологии, кроме работающих сегодня стоматолога (или зубного врача) и медицинской сестры, необходимо ввести еще и должность гигиениста стоматологического.

Ставки указанного персонала должны выделяться исходя из утвержденных штатных нормативов. При этом центральной фигурой должен быть гигиенист стоматологический, работающий под руководством и контролем стоматолога.

Общая схема взаимодействия указанных специалистов может выглядеть следующим образом. Стоматолог проводит осмотр детей, на основании которого определяет объем лечебно-профилактических вмешательств. Лечение неосложненных форм кариеса он осуществляет в школе, осложненных — в стоматологической поликлинике.

Гигиенист проводит гигиенические и профилактические мероприятия по назначению и под контролем стоматолога. Медицинская сестра работает при необходимости со стоматологом либо с гигиенистом.

В зависимости от числа учащихся за стоматологической группой может быть закреплено несколько школ.

Все школьные кабинеты должны быть переоснащены современным оборудованием и технологиями с учетом профилактического направления школьной стоматологии, которое должно стать приоритетным в настоящее время.

Кроме межведомственного (Минздравсоцразвития и Минобразования) приказа, необходимо подготовить и утвердить Положение о школьном стоматологическом кабинете [7], Положение о школьном стоматологе, Положение о школьном гигиенисте стоматологическом и Табель оснащения школьного стоматологического кабинета.

Приложение № 1

Глобальные цели и измеримые задачи стоматологического здоровья к 2020 году (рекомендации ВОЗ)

Общие цели

1. Максимально уменьшить влияние болезней полости рта и черепно-лицевой области на общее здоровье и психосоциальное развитие, особенно среди населения, в наибольшей степени отягощенного такими состояниями и болезнями.

2. Максимально уменьшить влияние проявлений системных болезней в черепно-лицевой области на отдельных людей и общество и использовать эти проявления для ранней диагностики, профилактики и эффективного лечения системных болезней.

Общие задачи

1. Уменьшить смертность от стоматологических и черепно-лицевых болезней.

2. Уменьшить заболеваемость от стоматологических и черепно-лицевых болезней и таким образом улучшить качество жизни.

3. Внедрить программы в системах стоматологической помощи, основанные на обобщении положительного практического опыта (научно обоснованной политики в здравоохранении).

4. Разработать и внедрить в практику приемлемые экономически эффективные системы профилактики стоматологических болезней на основе устранения общих факторов риска.

5. Интегрировать программы достижения стоматологического здоровья с другими секторами, влияющими на общее здоровье.

6. Разработать программы стоматологического здоровья для улучшения общего здоровья.

7. Усилить системы и методы контроля уровня стоматологического здоровья населения в динамике и по конечным результатам.

8. Обеспечить социальную ответственность и этическую адекватность в практической работе стоматологического персонала.

Специфические (измеримые) задачи

К 2020 году будут достигнуты следующие задачи:

1. Боль.

   1. Уменьшение случаев возникновения боли в полости рта и черепно-лицевой области на Х_1.1%.

   2. Уменьшение количества дней временной нетрудоспособности, непосещения школы в результате боли или дискомфорта в полости рта и черепно-лицевой области на Х_1.2%.

   3. Уменьшение количества дней испытания трудности в приеме пищи, разговоре и общении из-за боли или дискомфорта в полости рта и черепно-лицевой области на Х_1.3%.

   4. Уменьшение количества дней, в течение которых были трудности участия в социальных и культурных мероприятиях из-за боли или дискомфорта в полости рта и черепно-лицевой области, на Х_1.4%.

2. Функциональные нарушения.

   1. Уменьшение числа лиц, испытывающих трудности в жевании, глотании и разговоре/общении, на Х_2.1%. Сюда входит большое число измеримых параметров, таких как врожденная и приобретенная зубочелюстная деформация, включая частичную и полную утерю зубов.

3. Инфекционные болезни.

   1. Увеличить численность медицинского персонала, профессионально компетентного в распознавании и уменьшении риска передачи инфекционных болезней в условиях оказания стоматологической помощи, на Х_3.1%.

4. Рак ротоглоточной области.

   1. Уменьшить число случаев рака ротоглоточной области на Х_4.1%.

   2. Улучшить положительную результативность (выживаемость) после лечения случаев рака на Х_4.2%.

   3. Увеличить процент ранней диагностики на Х_4.3% и быстрого поступления в специализированные учреждения на Х_4.3+%.

   4. Уменьшить число случаев подверженности действию факторов риска на Х_4.4%, уделяя специальное внимание употреблению табака, алкоголя и улучшению питания.

   5. Увеличить процент специализированной мультидисциплинарной помощи больным на Х_4.5%.

5. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта.

   1. Уменьшить число случаев оппортунистических инфекций оро-лицевой области на Х_5.1%.

   2. Увеличить число компетентных в диагностике и лечении проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта медицинских работников на Х_5.2%.

   3. Увеличить пропорцию числа административных работников в здравоохранении, уделяющих внимание последствиям ВИЧ-инфекции, на Х_5.3.

6. Нома.

   1. Увеличить получение достоверных данных о факторах риска населения на Х_6.1%.

   2. Увеличить раннюю диагностику и направление в специализированные учреждения на Х_6.2%.

   3. Уменьшить подверженность населения факторам риска на Х_6.3% путем иммунизации от кори, улучшения питания и санитарных условий.

   4. Увеличить пропорцию специализированной мультидисциплинарной помощи больным на Х_6.4%.

7. Травма.

   1. Увеличить число случаев ранней диагностики и направлений в специализированные учреждения на Х_7.1%.

   2. Увеличить численность медицинского персонала, компетентного в диагностике и неотложной помощи больным при травмах, на Х_7.2%.

   3. Увеличить пропорцию специализированной мультидисциплинарной помощи больным при соответствующих показаниях на Х_7.3%.

8. Аномалии черепно-лицевой области.

   1. Уменьшить число случаев подвержения населения факторам риска на Х_8.1%, уделяя особое внимание табаку, алкоголю, тератогенным агентам и питанию.

   2. Увеличить доступность генетических обследований и консультаций на Х_8.2%.

   3. Увеличить раннюю диагностику и направление в специализированные учреждения на Х_8.3%.

   4. Увеличить пропорцию специализированной мультидисциплинарной помощи больным на Х_8.4%.

   5. Увеличить число случаев ранней диагностики тяжелой инвалидности при аномалиях на Х_8.5% и направления в специализированные учреждения на Х_8.5+.

9. Кариес зубов.

   1. Увеличить пропорцию 6-летних детей, свободных от кариеса.

   2. Уменьшить КПУ зубов, особенно компонент К, у детей в возрасте 12 лет на Х_9.2%, уделяя особое внимание группам детей повышенного риска и используя распределение и средние величины.

   3. Уменьшить утерю зубов из-за кариеса в возрастных группах 18, 35-44 и 65-74 лет, соответственно, на Х_9.3%, Х_9.3+% и Х_9.3++%.

10. Аномалии развития зубов.

    1. Уменьшить число случаев обезображивающих форм флюороза на Х_10.1%, уделяя особое внимание содержанию фторида в пище, воде и неправильному назначению соединений фтора.

    2. Уменьшить число случаев приобретенных аномалий развития зубов на Х_10.2%, уделяя особое внимание инфекционным болезням и неправильному назначению лекарств.

    3. Увеличить число случаев ранней диагностики на Х_10.3% и направления в специализированные учреждения на Х_10.3+% случаев наследственных и приобретенных аномалий.

11. Болезни пародонта.

    1. Уменьшить утерю зубов из-за болезней пародонта на Х% в возрастных группах 18, 35-44 и 65-74 лет, уделяя особое внимание курению, плохой гигиене полости рта, стрессам и сопутствующим болезням.

    2. Уменьшить число случаев некротических форм болезней пародонта на Х_11.2% путем снижения подверженности населения таким факторам, как плохая гигиена, стресс и иммуносупрессия.

    3. Уменьшить число случаев активной пародонтальной инфекции во всех возрастных группах населения на Х_11.3%.

12. Болезни слизистой оболочки рта.

    1. Увеличить на Х_12.1% численность медицинского персонала, компетентного в диагностике болезней слизистой оболочки полости рта и оказании неотложной помощи.

    2. Увеличить раннюю диагностику на Х_12.2% и направление в специализированные учреждения на Х_12.2+%.

13. Нарушения слюнных желез.

    1. Увеличить на Х_13.1% число медицинских работников, компетенция которых позволяет провести диагностику и оказать неотложную помощь.

    2. Увеличить раннюю диагностику на Х_13.2% и быстрое направление в специализированные учреждения на Х_13.2+%.

14. Утеря зубов.

    1. Увеличить число интактных зубов в возрастных группах 18, 35-44 и 65-74 лет, соответственно, на Х_14.1%, Х_14.1+% и Х_14.1++%.

15. Стоматологическая служба.

    1. Увеличить пропорцию населения, которому доступна стоматологическая помощь адекватного качества, с Х_15.1% до Х_15.1+%.

16. Информационные системы здравоохранения.

    1. Увеличить пропорцию населения, которому доступны удовлетворительные информационные системы здравоохранения, с Х_16.1% до Х_16.1+%.