Препарирование корневых каналов: методика «Dry Lion»

Стоматологам прекрасно известно, из каких этапов состоит эндодонтическое лечение зубов. Его основам нас обучали еще в университете. Сейчас мы можем углубить свои знания по данному вопросу, посещая различного рода тренинги как практического, так и теоретического характера.

На сегодняшний день существует много школ, которые на практике демонстрируют, каким образом можно достичь главной цели такого лечения — правильного пломбирования корневого канала, что, в свою очередь, является залогом успешного исхода всего лечения. В соответствии с принципами, изложенными ЕЭС (Европейским эндодонтическим сообществом), об успехе проведенного эндодонтического лечения сви­­детельствуют следующие критерии: отсутствие боли и отечности, а также других неприятных ощущений, отсутствие кист и сохранность тканей периодонта. О качестве такого лечения можно судить как минимум через год после его окончания, с последующим контролем по мере необходимости.

Важнейшую роль при этом играют постановка первоначального диагноза, рентгенограмма перед началом лечения, изоляция области манипуляций, определение рабочей длины канала, создание доступа, механическая обработка, ирригация и, наконец, пломбирование корневого канала. Другими важнейшими принципами являются обеспечение герметизации пульпарной камеры в процессе лечения, пломбирование корневых каналов, а также последующая правильная реставрация коронковой части. Приведенный ниже клинический случай описывает этапы успешного лечения обширного периапикального поражения.

Представлено также подробное описание метода механического пре­­­парирования корневых каналов, более известного под названием «Dry Lion», который предполагает обеспечение значительно лучшего контроля при работе с ротационными эндодонтическими инструментами, сводя к минимуму риск их поломки внутри канала.

Клинический случай

Пациент нуждался в эстетической реставрации 22 зуба. Клинические аспекты включали вторичный кариес IV класса по Блэку и потемневшую эмаль. Также было зафиксировано отсутствие болевых ощущений, в том числе при перкуссии зуба. ­Пациент сообщил, что несколько лет назад в этом зубе было проведено лечение корневого канала. На рисунке 1 представлен рентгенологический снимок.

Рисунок 1

Рис. 1

Перед началом любых манипуляций в корневых каналах, независимо от того, первичная это эндодонтия или вторичная, в обязательном порядке необходимо делать рентгенограмму. Это помогает врачу не только сориентироваться в анатомии корневой системы пациента и установить наличие или отсутствие периапикальных поражений, но также в случае повторного или незавершенного лечения даст возможность определить объем ранее проделанных манипуляций, ответив на следующие вопросы: каким образом было проведено лечение канала, до какого уровня он был запломбирован, имеются ли внутри канала перфорации или сломанные инструменты.

Рентгеновский снимок пациента показал, что в зубе присутствуют нек­­ротические процессы, корневой канал не был заполнен каким-либо материалом, проявляющим рентгеноконтрастность, а также было выявлено наличие значительного периапикального поражения на верхушке корня. Исследование патологической области с использованием компьютерного рентгенографа зафиксировало периапикальный очаг размером 9—10 мм. Пациент согласился с тем, что необходимо попытаться вылечить зуб. Ему также сообщили, что в случае неудачи могут быть использованы другие варианты лечения, вплоть до резекции верхушки корня или удаления зуба.

После этого было принято решение провести лечение, состоящее как минимум из 2 этапов.

Первый этап предусматривал удаление пломбы, устранение кариозного поражения, а также восстановление небной стенки коронки композитным материалом для обеспечения герметизации канала. Это позволило установить раббердам и перейти непосредственно к этапу обработки корневого канала.

В процессе лечения был использован дентальный микроскоп. Внутри канала была обнаружена аморфная субстанция зеленовато-коричневого цвета, предположительно, эндометазон. Устье канала изначально было расширено при помощи бора Glidden Gates (3-го размера). Затем, используя апекслокатор с ручным к-файлом № 10, измерили рабочую длину канала (до режущего края), которая составила 24.8 мм. После этого при помощи низкоскоростного наконечника с крутящим моментом 128:1 и римера с переменным режущим краем системы Ra-Ce от компании FKG Dentaire провели расширение устья канала методикой crown-down с элементами техники «Dry Lion».

Действие метода «Dry Lion» основано на оседании частичек патологического дентина на витках инструмента (рис. 2), с помощью которого они выводятся из канала.

Рис. 2

Рис. 2

Далее инструмент очищают (рис. 3) с помощью губки-спонжа, после чего опять вводят в канал.

Рис. 3

Рис. 3

Идеальный эндодонтический инструмент должен иметь острые края, которые обеспечивают эффективность работы, и несколько глубоких витков, на которых будут задерживаться частички дентина. Первоначально метод был предназначен для сухой обработки канала (отсюда и его название). Однако позже выяснилось, что в момент использования римеров Ra-Ce дентинный дебрис продолжает скапливаться в витках инструмента даже после ирригации корневого канала.

В рассматриваемом случае последовательность выполнения процедуры была типичной для вышеупомянутой методики crown-down. Сначала сформировали доступ к каналу. Для этого машинный инструмент размера 25.10 постепенно вводили вглубь канала до появления признаков сопротивления, после чего инструмент быстро извлекали. Данную последовательность манипуляций повторяли несколько раз. Техника «Dry Lion» предполагает, что с каждым разом инструмент все глубже и глубже проникает внутрь канала.


Действие метода «Dry Lion» основано на оседании частичек патологического дентина на витках инструмента, с помощью которого они выводятся из канала.
 Это происходит благодаря тому, что с каждой следующей попыткой корневой канал становится все более широким, а дентинный дебрис не остается в полости канала, а сразу же извлекается из него. Процесс необходимо продолжать до тех пор, пока на витках инструмента не перестанет появляться дентинная крошка или пока не будет достигнут желаемый диаметр корневого канала.

Скорость вращения инструмента должна составлять 60—80 оборотов в минуту. Погружать инструмент в канал необходимо не более 2—3 раз, иначе витки будут полностью заполнены стружкой, а ее избыток, скорее всего, будет переполнять канал и увеличивать давление внутри него, что, в свою очередь, может привести к поломке инструмента. По мере обработки канала необходимо постоянно контролировать его длину при помощи файла, который использовали при первичном измерении.

Следующим инструментом, который применили в данном случае, стал файл размера 25.08. Он благодаря уменьшенной конусности позволил еще больше углубиться в канал по сравнению с ранее используемым инструментом. Аналогичным образом файл внедряют в канал несколько раз до появления сопротивления, извлекают, очищают с помощью губки-спонжа и делают все это до тех пор, пока не будут достигнуты необходимые параметры. Подобным образом был обеспечен доступ к средней трети канала. При этом римеры Ra-Ce были использованы в следующей последовательности: 30.06, 25.06 и 20.06.

Подготовку апикальной трети корневого канала рекомендуют осуществлять в 2 этапа: сначала воспользоваться ручным к-файлом №м 15 и только после этого применять ротационные инструменты. Такой подход обеспечит надежность и безопасность проведения процедуры. Благодаря тому, что остальные участки канала уже достаточно расширены, становится возможным относительно быстро обработать его апикальную треть, используя ручной файл. В данном случае поставленная цель была достигнута при помощи римера Ra-Ce 15.04, который вводили в канал на всю рабочую длину до появления сопротивления.

После изъятия, очищения и повторного введения в полость канала инструмент смог углубиться еще на 0,5—1 мм. Такая очередность проведенных манипуляций обеспечила полноценный доступ к каналу. Файл использовали несколько раз до полного отсутствия дентинного дебриса на витках инструмента. Это означает, что канал был подготовлен до размера 15.04 и дальнейшее использование файла не представлялось целесообразным.

Следующим этапом стало расширение внутреннего диаметра канала до уровня 35.04. Поскольку файл 15.04 уже не мог достать всю дентинную крошку, он был заменен на файл большего размера — 20.04. Последний вводили вглубь канала до появления первого сопротивления, доставали, очищали и, таким образом, после нескольких попыток достигли необходимой рабочей длины.

Работа продолжалась до тех пор, пока файл удалял дентин, после чего его вновь заменяли на инструмент большего диаметра. Манипуляцию повторяли до тех пор, пока не достигли желаемого диаметра — 35.04. В конце первого визита при помощи каналонаполнителя Lentulo обработали канал препаратом Biopulp, поместили внутрь пульпарной камеры стерильный ватный тампон и герметично закрыли временной карбоново-цементной пломбой.

Метод «Dry Lion» не только облегчает контроль эффективности работы файла, но и дает возможность проследить за работой каждой его части в любой момент времени. На первом этапе эндодонтической техники step-back дентинная крошка должна, главным образом, сосредотачиваться на уровне середины рабочей части файла (рис. 4) или ближе к его рукоятке (при более широком диаметре).

Рисунок 4

Рис. 4

В апикальной части дентинной крошки должно быть меньше, поскольку на данном этапе используют файл с диаметром конуса 0,06 мм и основной упор делают на свободное расширение устья канала. На втором этапе после достижения необходимой рабочей длины канала с помощью начального файла приступают к расширению апикальной трети канала. Дентинная крошка должна присутствовать только в апикальной части инструмента (рис. 5).

Рис. 5

Рис. 5

Если в ходе данного этапа дентинный дебрис обнаруживается по всей рабочей длине файла (рис. 6), это означает, что устье канала, ведущее к пульпарной камере, не было достаточно раскрыто в ходе первого этапа методики crown-down и необходимо снова использовать файлы большего размера. В результате давление на рабочую поверхность файла присутствует только в одном определенном месте, а не распространяется по всей длине.

Рисунок 6

Рис. 6


Метод «Dry Lion» не только облегчает контроль эффективности работы файла, но и дает возможность проследить за работой каждой его части в любой момент времени.
 Препарирование и ирригация корневого канала должны сопровождаться очищением его полости от дентинной крошки. В данном случае для ирригации поочередно применяли лимонную кислоту и 5,25%-ный раствор гипохлорита натрия, активированного ультразвуком. Далее канал высушили бумажным штифтом, предварительно обработав изопропиловым спиртом. Работая в сухой среде, даже невооруженным глазом можно контролировать уровень скопления дентинной крошки на витках инструмента. Это также представляется возможным и при работе с римерами Ra-Ce в среде гипохлорита натрия. Однако использование, например, пасты для расширения корневых каналов Rc-Prep не позволит объективно оценить расположение дентинной крошки на файле и узнать ее точное количество, поскольку после изъятия из полости канала на инструменте помимо дентинного дебриса будет присутствовать еще и паста.

Следующий визит пациента состоялся через месяц. У него по-прежнему наблюдалось отсутствие болевых ощущений в области 22 зуба и отрицательная перкуссия. Временная пломба была удалена. Корневой канал промыли от гидроксида кальция с помощью ультразвукового наконечника, расширив его до уровня 40.06, используя вышеизложенную методику. Далее при помощи холодной и горячей гуттаперчи (the B system) и двухкомпонентной пасты-силера AH plus канал был герметично запломбирован по всей его длине, а пульпарная камера — цементом. Затем был сделан очередной рентгеновский снимок (рис. 7).

Рис. 7

Рис. 7

Пациента обязали прийти на контрольный осмотр через 3 месяца. Ему также сообщили, что в зависимости от оценки качества проведенного лечения в дальнейшем будет принято решение касательно резекции или ортопедического лечения без хирургического вмешательства.

Пациент проигнорировал инструкции, посетив врача двумя годами позднее оговоренного срока. Цемент из пульпарной камеры со временем полностью вымылся, в результате чего появился рецидивирующий кариес. Тем не менее в области верхушечного отверстия наблюдалось герметичное запечатывание. Новый рентгеновский снимок продемонстрировал полное отсутствие периапикального поражения.

Представленный выше клинический случай подтвердил, что даже серьезные периапикальные поражения при условии правильно проведенного эндодонтического лечения могут быть полностью устранены. В данном конкретном случае по не зависящим от врача причинам первый после окончания лечения радиологический контроль был произведен только по истечении 2 лет, в то время как увидеть первые признаки уменьшения размеров очага поражения возможно уже через 3—6 месяцев.

Способ механической подготовки каналов с помощью римеров Ra-Ce, детально изложенный выше, является только одним из многочисленных предлагаемых на сегодняшний день методов безопасного препарирования корневых каналов. Идея методики «Dry Lion» состоит в эффективном инструментальном извлечении дентинного дебриса из полости канала, в то время как задачей врача является контроль за его своевременным выведением. Для того чтобы собрать остатки дентина на инструменте, не нужно прилагать больших усилий. Данный метод не ускоряет работу стоматолога, но дает ему представление о ходе манипуляции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для...
11 ноября 2010
1071
Е. В. Володина к.м.н., доцент, врач высшей категории, кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Росздрава МГМСУ Кариес является самым распространенным заболеванием...
Опыт применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» при...
11 ноября 2010
2634
Л. В. Напольников к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа) А. Л. Напольникова студентка Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар) Гнойно-воспалительный...
УДАЛЯТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ
04 апреля 2011
1002
. И. С. Саркисов частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Уважаемые коллеги! Наши с вами пациенты узнав, что их больной зуб имеет сложную анатомию, с...