Применение Aesthetic Articulator на этапах планирования и изготовления эстетических реставраций непрямым методом

Современная стоматология все чаще прибегает к помощи информационных технологий. Способы автоматизированного проектирования и программирования уже не являются новинкой и в настоящий момент широко применяются в области стоматологии.

Цифровые способы обработки ин­­­формации, в том числе цифровая фотография, стали важным инструментом коммуникации между стоматологами и пациентами. В силу того, что осведомленность пациентов о возможностях стоматологии растет с каждым днем, так же как и их желание иметь красивую улыбку, спрос на «эстетику» сейчас велик, как никогда. Пациент выступает в роли судьи при оценке окончательного эстетического результата работы специалистов в эстетической зоне. Это тот фактор, который настоящие профессионалы в области стоматологии должны всегда принимать во внимание. Несмотря на точность замеров и стабильность результатов, которых можно добиться, используя цифровые технологии, «прикосновение человеческой руки» все еще значительно влияет на итог эстетической работы. Эстетическая работа — это сочетание технологии, художественного шика, научного знания, высокого уровня клинических и технических навыков; только все перечисленное вместе может привести к получению эстетически приятного, функционального и надежного результата. Существует много видов цифрового оборудования, стандартно применяемого в стоматологии на этапе планирования лечения для того, чтобы визуализировать идеальный результат работы.

Самое сложное для стоматологов — воплотить этот идеал в жизнь, строго следуя намеченному плану на всех этапах и шаг за шагом приближаясь к итоговому результату. Различия между образом, представленным во время планирования лечения, и тем, что на самом деле можно получить на практике, могут быть колоссальными. Если нам удастся отыскать недостающие звенья в цепочке, которая ведет от идеального плана к его точной реализации, то мы можем считать нашу задачу успешно выполненной.

С изобретением эстетического артикулятора (Aesthetic Articulator) стало возможным визуализировать итоговый результат работы максимально точно и достоверно, а также устранить вероятность ошибки, которая может произойти на этапе примерки протезов или их установки в эстетической зоне. Данная система придает дополнительную ценность современной эстетической стоматологии.

История изобретения

Создатель эстетического артикулятора изобрел его на основе собственного опыта, накопленного во время работы с реставрациями. Aesthetic Articulator — это цифровой артикулятор, содержащий данные о состоянии мягких тканей в эстетической зоне. При идеальном развитии сценария зубной техник может увидеть, как именно выполненные им реставрационные элементы будут выглядеть рядом с мягкими тканями (ткани десны, губы и ткани лица), прежде чем направить протез врачу.

Это чрезвычайно важный этап из­­­го­­­­­­­­товления протеза независимо от того, идет ли речь об одном зубе или мы имеем дело со сложным случаем полной реставрации эстетической зоны, кроме того, это важный элемент стадии планирования.

Рис. 1. Схема рабочего процесса.

Рис. 1. Схема рабочего процесса.

 

Существующие в настоящее время артикуляторы (аппаратное оборудование) записывают только сведения о костных структурах, такие как лицевые индексы (например, лицевая дуга и т. д.). Однако именно мягкие ткани определяют форму и длину зубов, а также их расположение для достижения оптимального эстетического результата. Работа врачей всегда происходит в напряжении из-за необходимости осуществлять все манипуляции без единой ошибки в очень жестких временных рамках. Кроме того, в случае если ошибка будет допущена, на ее исправление или повторное проведение процедуры во время изготовления протезов остается очень мало времени. Aesthetic Articulator увеличивает вероятность того, что все будет выполнено так, как требуется, с первого раза, а это как раз то, чего желают стоматологи и их пациенты.

Нужно отметить, что Aesthetic Articulator может использоваться врачом, направляющим данные для работы в лабораторию. Врач не только использует его для контроля качества работы, выполненной зубными техниками, прежде чем приступить к установке протеза в полость рта пациента, но и может напрямую использовать программу еще на этапе планирования лечения. Проект с использованием диагностической модели, выполненный в эстетическом артикуляторе, — это наиболее точное изображение конечного результата, которое можно предъявить пациенту. Aesthetic Articulator — это способ коммуникации высокого уровня между стоматологом, зубным техником и пациентом. Один из ключевых моментов процесса изготовления протеза — возможность сохранить изображение первоначально запланированного результата и иметь возможность совмещать снимки разных этапов, чтобы уловить необходимые пропорции и элементы.

Схема рабочего процесса

Согласно текущей схеме рабочего процесса (рис. 2), название Aesthetic Articulator относится к цифровым снимкам, полученным при помощи зеркальной фотокамеры, штатива Zirkonzahn и программы Adobe Photoshop (рис. 3), а также процесса совмещения и наложения изображений при помощи трех необходимых элементов, обозначенных выше (или оборудования с аналогичными функциями).

Рис. 1. Схема рабочего процесса.

Рис. 2. Схема рабочего процесса.

Использование одной и той же модели зеркальной фотокамеры, одних и тех же настроек фотокамеры в процессе наложения будет способствовать получению оптимального результата. Применение разных моделей фотокамер или разных настроек может привести к появлению эффектов искажения между мастер-снимком и снимками, которые необходимо совместить с ним, что, в свою очередь, может привести к неточностям. Однако это не должно повлиять на конечный результат в том, что касается положения срединной линии, высоты, поворота, отклонения и длины реставраций, а именно эти показатели являются критическими точками.

Рис. 3. Зеркальная цифровая фотокамера, штатив Zirkonzahn и Adobe Photoshop.

Рис. 3. Зеркальная цифровая фотокамера, штатив Zirkonzahn и Adobe Photoshop.

Концепция / Шаг за шагом

Работа с Aesthetic Articulator подразумевает использование трехмерных изображений. В настоящее время при помощи штатива Zirkonzahn делают двухмерные снимки (рис. 4), постепенно изменяя положение модели и имитируя трехмерный эффект — процесс невероятно трудоемкий, однако результат того стоит. Однако сейчас существует технология сканирования для получения трехмерных изображений. Изображение отсканированной модели может быть загружено, а затем расположено на двухмерном фото максимально точно с помощью костных ориентиров. Обратите внимание, что мягкие ткани не могут быть использованы в качестве надежных опорных точек для совмещения.

На рис. 6 голубым выделена костная ткань. Зубы до препарирования, а также уже имеющиеся протезы представляют собой наиболее точные ориентиры, на которые можно опираться и использовать их в качестве расчетной точки. Срединная линия зубов также представляет собой полезную расчетную точку.

Далее представлена пошаговая инструкция наложения трехмерного изображения при помощи Aesthetic Articulator.

Шаг 1. Откройте фотографии предоперационной модели и улыбки (оригинальное изображение) в Photoshop (рис. 7).

Шаг 2. Кликните на фото предоперационной модели. При помощи инструмента «Быстрое выделение» (‘Quick Selection Tool‘) выделите ту область, на которой модель будет отделена от фона (рис. 8).

Шаг 3. Выделите инструмент перемещения (‘Move Tool‘), а затем наложите выделенную область с фотографии предоперационной модели на фото улыбки (рис. 9).

Шаг 4. Измените размер модели (нажмите команду клавишу + ‘T’ для выбора снимка, затем, удерживая нажатой клавишу Shift, начните изменять размер изображения), чтобы он соответствовал размеру верхней челюсти на макроснимке улыбки. Необходимо установить 50 % непрозрачности(в диапазоне 0—100 %), чтобы наложенный снимок казался прозрачным на 50 % и положение твердых тканей на оригинальном снимке можно было увидеть через наложенный снимок (рис. 10).

Шаг 5. Когда модель поднимается (или опускается по сравнению с расчетными точками оригинального снимка), «Высота» не корректируется, поэтому ее также следует изменить (рис. 11).

Шаг 6. «Высота» кажется приблизительно верной, но одна сторона находится выше другой по сравнению с расчетной точкой, показывая, что «поворот» также расположен неверно, поэтому его нужно отрегулировать (рис. 12). «Поворот» — единственное искажение, которое может быть откорректировано в двухмерном формате без необходимости изменения положения модели на штативе.

Шаг 7. Когда срединная линия зубов выравнивается, и одна сторона буккального коридора кажется шире другой по отношению к расчетным точкам, позиция «Отклонение» расположена неправильно и также должна быть отрегулирована (рис. 13).

Шаг 8. Рисунки 14 и 15 показывают наложенную модель в точности на той позиции, которую мы можем видеть на макроснимке улыбки. После завершения наложения положение модели необходимо закрепить и удерживать на штативе или записать с помощью сканера при условии, что существует такая возможность, чтобы модель всегда находилась именно в этом положении на протяжении всего процесса изготовления протеза.

Конкретный случай

Пациент — врач-стоматолог из Дарвина, 40 лет, в анамнезе имеется бруксизм, эрозия, износ и истончение эмали передних зубов (рис. 16—19). Реконструкция улыбки с помощью восстановления 6 передних зубов была выбрана в качестве метода лечения, при помощи которого будет восстановлено клыковое ведение и получен эстетически приятный результат.

Дизайн улыбки может выполняться либо врачом, либо зубным техником на основании серии качественных и четких цифровых снимков. Снимок лица полностью (рис. 20) и макроснимок улыбки (рис. 16) помогают определить следующее:

• Среднюю линию (средняя линия лица со снимка лица полностью, средняя линия зубов с макроснимка улыбки).

• Идеальную длину зубов.

• Идеальные пропорции.

• Высоту.

• Поворот.

• Отклонение.

• Полноту формирования дуги — буккальный коридор.

• Подходящую форму зубов (ориентируясь на параметры лица).

• Линию улыбки.

• Десневую линию.

Изображения с этими элементами в настоящее время редактируются при помощи Photoshop и Aperture для получения точного вертикально-горизонтального соотношения.

Если полный снимок лица имеет наклон вперед или назад (рис. 20), его необходимо привести в прямое положение (рис. 21).

Поскольку нет ни одного человека с идеально симметричными чертами лица, средняя линия должна определяться с учетом всех лицевых параметров, включая глабеллу, нос и подбородок. Наилучшим вариантом будет использовать макроснимок улыбки, полученный путем обрезки отредактированного снимка лица полностью, поскольку на нем нет наклона вперед или назад и параметры лица хорошо просматриваются. Однако отдельно сделанный макроснимок улыбки (рис. 16) также имеет свои преимущества, поскольку предоставляет фото высокого разрешения. Для того чтобы оценить наклон на снимке улыбки, в качестве расчетных точек используются следующие параметры (рис. 22, 23).

• Срединная линия зубов (в том числе наклон).

• Режущие края резцов (клыков).

Используя эти расчетные точки, становится возможным выровнять отдельный снимок улыбки (вместо макроснимка, полученного путем обрезки большой фотографии) наложением одного снимка на другой с 50%-ным значением непрозрачности, редактируя масштаб / размер и наклон, пока расчетные точки не совпадут между собой (рис. 24).

Диагностическая восковая модель

Диагностическая восковая модель — необходимый инструмент планирования и дизайна для достижения лучшего результата. Использование ПО Aesthetic Articulator помогает получить точные изображения на этапе планирования и дизайна. Его можно использовать в качестве инструмента коммуникации между стоматологами и пациентами для тщательного планирования желаемой формы улыбки, визуализируя итоговый результат. Этот процесс помогает избежать ошибок при определении длины зубов, положения срединной линии, ширины буккального коридора или устранить любое искажение, которое может возникнуть при использовании традиционного метода с использованием восковой диагностической модели. Дизайн улыбки начинается с определения идеального положения срединной линии и длины центральных резцов (рис. 25).

Рис. 25. Вертикальная линия показывает идеальное положение срединной линии, а горизонтальная — идеальную длину средних резцов.

Рис. 25. Вертикальная линия показывает идеальное положение срединной линии, а горизонтальная — идеальную длину средних резцов.

Нарисовав линию на этих элементах, мы получаем точку пересечения. После помещения модели в ПО Aesthetic Articulator тем же методом, что показан на стадии концепции (рис. 4—15), этап диагностической восковой модели завершен. Поскольку в программе можно увидеть, как модель выглядит при улыбке в специальном окне во время процесса, необходимые корректировки можно выполнить без особых усилий, пока не будет получен желаемый результат. На рис. 26 показана модель в сравнении с предоперационным снимком улыбки при 50%-ной непрозрачности. Этот снимок может быть оценен клинически, чтобы определить, где необходимы подготовительные манипуляции. На рис. 27 показана модель в сравнении с предоперационным снимком улыбки при 100%-ной непрозрачности.

Это показывает, что были достигнуты правильная длина и положение зубов. Чтобы оценить положение линии губы, наложенный снимок можно легко изменить, вырезая диагностическую модель над нижней линией верхней губы при помощи инструмента «Ластик» (‘Eraser Tool’) (рис. 28). Поскольку в данном случае требуется коррекция 6 зубов, ненужные области можно убрать, оставив только проекции восковых моделей в окне улыбки (рис. 29). Этот снимок помогает стоматологам увидеть, соответствует ли предложенная форма ожиданиям пациента. Однако цвет восковой модели на снимке совершенно не сочетается с цветом зубов, поэтому изображение не так представительно с точки зрения пациента. Цвет также можно изменить в ПО, кликнув два раза на слое и выбрав параметр «яркость цвета» в смешанном режиме, отредактировать цвет, пока не будет отличий (рис. 30).

На рис. 31 показана диагностическая модель в Aesthetic Articulator, а на рис. 32 — установленные в полости рта временные конструкции. Полученный результат говорит сам за себя и представляет совпадение плана и его реализации.

Процесс изготовления моделей и протеза

Как только рабочая модель загружена в Aesthetic Articulator, можно оценить ортопедические конструкции на любой стадии процесса их изготовления. Рис. 33 и 34 показывают рабочую модель в Aesthetic Articulator. Ставя различный показатель непрозрачности, вы можете оценить степень выполненных работ.

На рис. 35 и 36 показана модель с восковыми конструкциями, которые затем будут преобразованы в реставрации из e.max®. Очень важно удостовериться, что желаемый результат достигается на каждой стадии изготовления протезов.

На рис. 37 и 38 показаны протезы на стадии запекания, а затем наложенные на снимок улыбки в Aesthetic Articulator. Часть модели убирается при помощи ластика, для того чтобы лучше оценить уровень десны.

Готовые реставрационные конструкции

На рис. 39—41 представлены готовые реставрации в Aesthetic Articulator. Необходимо наличие возможности убрать часть гипсовой модели на линии губы (рис. 40), отдельно от протезов (рис. 41), чтобы увидеть положение зубов. Примечание. ПО Aesthetic Articulator не может быть использовано для оценки цвета конструкций.

Рис. 42 показывает окончательный вид работы в полости рта. План и полученный результат совпадают.

Благодарность

Автор хочет воспользоваться во­­­­зможностью поблагодарить д-ра Ананда Пателя за его вклад в написание данной статьи, а также лечащего врача Кларенса де Силву за идеальную подготовку зубов и снятие оттисков. Мы также благодарим команду Smile by Yugo за их вклад.

Cписок литературы находится в редакции

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2903
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1765
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6515
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...