Применение гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE) для реставрации зуба с аномалией структуры твердых тканей

Под аномалией в биологии и медицине понимают морфологические или функциональные изменения, возникающие вследствие нарушений развития органов и систем. Основными этиологическими факторами наследственных аномалий и пороков развития зубов и зубочелюстной системы являются мутации генов и хромосом, а также взаимодействия внешнесредовых и наследственных факторов.

Среди детей, родители которых участвовали в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, распространенность аномалий зубов повышена на 240,09 %. Дети, проживающие на экологически загрязненных территориях, достоверно чаще имеют аномалии зубов, зубных рядов, прикуса, чем проживающие в экологически более благоприятных регионах. Аномалии зубов могут формироваться на всех этапах их развития от начала закладки зачатков зубов до полного их прорезывания. Согласно классификации аномалий зубов и челюстей МГМСУ (1990), выделяют аномалии структуры твердых тканей зуба.

Это довольно редкая патология; тактика оказания стоматологической помощи таким больным недостаточно разработана, в литературе имеются различные подходы и методики.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 7 лет: КПУ + кп = 4+7 = 11, гигиенический индекс по Федорову — Володкиной — 2,0, декомпенсированная форма кариеса, III группа здоровья (нефроптоз левой почки, малые аномалии развития сердца, дискинезия желчевыводящих путей).

При первичном обращении зуб 11 находился в стадии прорезывания, при осмотре наблюдалось частичное отсутствие эмали на вестибулярной поверхности, зуб был необычной формы и размера (рис. 1).

Рис. 1. Зуб 11 (аномалия структуры твердых тканей зуба) в стадии прорезывания у пациентки 7 лет.

Рис. 1. Зуб 11 (аномалия структуры твердых тканей зуба) в стадии прорезывания у пациентки 7 лет.

В связи с тем, что зуб 11 прорезался не полностью, было принято решение до полного его прорезывания ограничиться проведением гигиенических и профилактических процедур. Пациентка и родители были обучены чистке зубов, проведена контролируемая гигиена полости рта, курс аппликаций на все зубы кальцийфосфорного геля.

В дальнейшем семья переехала в другой город, где диспансерные осмотры ребенка врачом-стоматологом не проводились. Через 2 года родители и пациентка вновь обратились за стоматологической помощью. На момент осмотра зуб 11 прорезался полностью, эмаль отсутствует на ½ части вестибулярной поверхности коронки зуба, наблюдается изменение цвета зуба, определяется кариозная полость, заполненная размягченным дентином, зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе, реакция на термические раздражители кратковременная, перкуссия безболезненная (рис. 2).

Рис. 2. Зуб 11 (аномалия структуры твердых тканей зуба) у пациентки 9 лет.

Рис. 2. Зуб 11 (аномалия структуры твердых тканей зуба) у пациентки 9 лет.

На внутриротовой рентгенограмме зуба 11 корень не сформирован, патологических изменений нет. Диагноз: 11 — аномалия структуры твердых тканей зуба, осложненная кариесом.

Лечение

Проведена профессиональная гигиена рта. Определен цвет зуба 11, он соответствует оттенку А2 по шкале Вита. Под аппликационной анестезией лидокаинсодержащим гелем (15 %) и инфильтрационной анестезией 4%-ным раствором артикаина с адреналином в разведении 1:200 000 — 0,7 мл сформирована кариозная полость в зубе 11 (рис. 3).

Рис. 3. Зуб 11 в процессе формирования кариозной полости, удаления размягченного дентина и остановки кровотечения из слизистой оболочки десны.

Рис. 3. Зуб 11 в процессе формирования кариозной полости, удаления размягченного дентина и остановки кровотечения из слизистой оболочки десны.

Полость промыта дистиллированной водой и осторожно подсушена таким образом, чтобы дентин оставался блестящим, искрящимся. Для реставрации зуба 11 использовался гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE).

Использование материала, относящегося к классу стеклоиономерных цементов, является оптимальным выбором для пломбирования полости при аномально сформированных структурах твердых тканей зуба, поскольку даст лучшую адгезию реставрации к тканям зуба за счет образования хелатных соединений между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты, входящей в состав цемента, и кальцием дентина и эмали, в отличие от композитного материала с использованием адгезивных методик.

Материалы данного класса не дают усадки при отверждении, что гарантирует отсутствие постоперативной чувствительности, имеют низкую растворимость и достаточную эластичность, что позволяет использовать их для пломбирования поддесневых дефектов зубов.

При неудовлетворительной гигиене и кариозном процессе очень важным является кариесостатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора), а при несформированном корне — высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу, что также обеспечивает использование материалов, относящихся к классу стеклоиономерных цементов.

При выборе гибридного материала из класса стеклоиономерных цементов появляется возможность послойной фотополимеризации материала, что существенно облегчает процесс лечения как для доктора, так и для пациента и позволяет выполнять реставрацию в одно посещение, приступая к контурированию, шлифованию и полированию сразу же после полимеризации.


Vitremer™ (3M ESPE) обладает достаточной прочностью, а эстетические возможности позволяют использовать его для лечения фронтальной группы зубов
 Выбор в качестве пломбировочного материала гибридного стеклоиономерного материала тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE) дает врачу-стоматологу важное дополнительное преимущество: любой объем материала можно вносить одной порцией и быть уверенным в полном его отверждении через 4 минуты без какой-либо полимеризации, что очень удобно при лечении детей. Это стало возможным при введении в состав особого катализатора, запатентованного компанией 3М, который активируется при правильном замешивании материала (вот почему важно следовать инструкции производителя!).

Помимо этого Vitremer™ (3M ESPE) обладает достаточной прочностью, сравнимой с прочностью микрофильных композитов. Эстетические возможности этого материала (9 оттенков) позволяют использовать его для лечения фронтальной группы зубов.

При лечении данного пациента гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE) вносился из канюли в кариозную полость, проводились его фотополимеризация и полирование с помощью дисков и штрипсов Sof-Lex™ (3M ESPE) (рис. 4).

Рис. 4. Реставрация зуба 11 гибридным стеклоиономерным цементом Vitremer™ (3M ESPE) у пациентки 9 лет.

Рис. 4. Реставрация зуба 11 гибридным стеклоиономерным цементом Vitremer™ (3M ESPE) у пациентки 9 лет.

После полирования на поверхность реставрации был нанесен лак для создания блеска, долгосрочной прочности и цветостабильности реставрации. Пациентка и родители остались довольны полученным результатом. Через несколько лет планируется частичное удаление материала Vitremer™ (3M ESPE) и реставрация зуба 11 в сэндвич-технике с использованием наногибридного композиционного материала Filtek™ Z550 (3M ESPE).

В чем же причина появления аномалии структуры твердых тканей зуба 11? Она может быть генетически обусловлена или связана с воздействием местных факторов. После формирования небольшого количества предентина амелобласты начинают секретировать матрикс эмали, что продолжается вплоть до достижения конечного размера коронки.

Существенный недостаток матрикса эмали приводит к гипопластическим вариантам дисплазии эмали. Пороки развития эмали часто связаны с мутациями генов, кодирующих матричные белки (амелогенин, амелобластин, туфтеллин и др.). Поскольку имеется поражение только одного зуба, можно предположить, что причиной возникновения данной патологии могла быть и механическая травма развивающегося зачатка фолликула постоянного зуба. Это возможно при вколоченном вывихе временного резца.

Вероятен и воспалительный процесс в фоликуле постоянного зуба, когда нарушения возникают под действием биогенных аминов и инфекции, поступающих при хроническом периодонтите временного зуба. Родители пациентки, предположительно, вспомнили факт травмы временного резца в анамнезе. У близких родственников не наблюдалось аномалий структуры твердых тканей зубов.

Вывод

Использование гибридного стеклоиономерного цемента Vitremer™ для реставрации зуба 11 с аномалией структуры твердых тканей у 9-летней пациентки является оптимальным в данной клинической ситуации. Метод может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение при оказании стоматологической помощи детям.

Хотелось бы обратить внимание практических врачей на важность правильного проведения всех этапов работы со стеклоиономерным цементом тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE): использования и соблюдения времени нанесения праймера, замешивания материала, использования правильной консистенции, — так как пренебрежение инструкцией производителя приводит к ухудшению свойств материала и качества реставрации.

Одним из важных аспектов работы с любым материалом является соблюдение временных рамок на каждом этапе, поэтому каждый врач-стоматолог в процессе своей работы должен смотреть на часы, четко отмеряя необходимое время (оно рекомендовано производителем на основании клинических и лабораторных испытаний материала и является оптимальным).

Практические рекомендации по работе со стеклоиономерным материалом тройного отверждения Vitremer™ (3M ESPE):

  • В состав гибридного стеклоиономерного материала входит смола, поэтому необходимо использование праймера Vitremer™ (3M ESPE). Его роль заключается в модификации смазанного слоя и увлажнении поверхностей зуба до необходимой степени для улучшения адгезии стеклоиономерного цемента тройного отверждения Vitremer™ к твердым тканям зуба. Несколько капель праймера Vitremer™ (3M ESPE) рекомендуется внести в специальную лунку, которая входит в набор.
  • Праймер вносится на поверхность эмали и дентина с помощью кисточки или аппликатора и втирается легкими движениями в течение 30 секунд. Необходимо использовать его в достаточном количестве, чтобы обеспечить увлажнение всех поверхностей зуба!
  • Праймер раздувается в течение 15 секунд при помощи воздушного пистолета и фотополимеризуется в течение 20 секунд. Правильное нанесение праймера очень важно для получения оптимальной адгезии Vitremer™ (3M ESPE) к структуре зуба.
  • Итак, нужно запомнить правильную временную последовательность применения праймера: 30—15—20; дольше всего втираем, половину времени подсушиваем и устанавливаем фотополимеризационную лампу на привычные 20 секунд.
  • Порошок Vitremer™ (3M ESPE) рекомендуется встряхнуть непосредственно перед замешиванием, что необходимо для точности дозирования и легкости замешивания материала. Для получения стандартного соотношения порошка и жидкости рекомендуется взять одинаковое количество мерных ложечек порошка без верха и капель жидкости (2:2).
  • Чтобы получить нужный размер капель жидкости, необходимо вначале повернуть бутылочку горизонтально и дать жидкости стечь в носик бутылочки. При дозировании капель флакон нужно держать вертикально пипеткой вниз, так чтобы его кончик не касался блокнота для смешивания.
  • Замешивание необходимо производить металлическим шпателем в течение 45 секунд (не пренебрегайте этой рекомендацией!). Движения при замешивании должны быть активными, что необходимо для раздавливания микрокапсул с катализатором и активации уникального механизма отверждения всего объема материала даже при отсутствии полимеризации за 4 минуты.
  • В процессе замешивания консистенция материала будет меняться и станет более удобной для работы к концу замешивания. Рекомендуется добавлять порошок к жидкости постепенно, а не одной порцией сразу. В результате получается довольно плотная густая масса, напоминающая замазку. Рабочее время при комнатной температуре (23 °С) для стандартного соотношения порошка и жидкости — 3 минуты от начала замешивания.
  • Удобнее вносить гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer™(3M ESPE) в кариозную полость с помощью системы канюль и пистолета-диспенсора, чем увлажненной гладилкой. В этом случае носик канюли должен касаться дна полости, быть постоянно погруженным во вносимый материал, что предотвратит образование пор.
  • Конденсация материала в полости проводится с помощью плотно скатанного ватного шарика, слегка увлажненного водой (без избытка влаги). Отверждение слоя не более 2 мм материала Vitremer™ (3M ESPE) происходит после фотополимеризации в течение 40 секунд или любого объема материала — через 4 минуты (даже при отсутствии фотополимеризации), поэтому окончательную обработку реставрации необходимо производить с учетом выбранной методики восстановления.
  • Для окончательного полирования реставрации можно использовать мелкодисперсные инструменты (боры с зернистостью 50 мкн), резиновые силиконовые головки, систему дисков и штрипсов Sof-Lex™ (3M ESPE) с водно-воздушным охлаждением.
  • Нанесение защитного лака Vitremer™ (3M ESPE) на поверхность реставрации также является обязательным, если поверхность не перекрывается другим материалом. Лак позволяет создать блеск, обеспечивает долговечность и цветостабильность реставрации. Для этого необходимо промыть реставрацию после этапа полирования, высушить, выдавить каплю лака в лунку, с помощью кисточки равномерно покрыть реставрацию, фотополимеризовать в течение 20 секунд.

Если каждый врач-стоматолог будет строго следовать инструкции производителя, то будет получать хорошие результаты в своей работе.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Дубова М. А., Салова А. В., Хиора Ж. П. Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты. Учебное пособие. — Издательский дом Санкт-Петербургского государственного университета, 2005. — С. 91—131.
  2. Курякина Н. В., Морозова С. И. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов. Учебное пособие. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2005. — 112 с.
  3. Медицинская и клиническая генетика для стоматологов: учебное пособие / Под ред. д. м. н., проф. О. О. Янушевича. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 400 с.
  4. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕД пресс-информ, 2003. — 560 с.
  5. Севбитов А. В., Панкратова Н. В., Скатова Е. А., Арефьева О. В., Яблокова Н. А. Распространение аномалий зубочелюстной системы у детей, проживающих в районе, подвергшемся радиоактивному воздействию // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000, № 6. — С. 55.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Клинико-технические аспекты изготовления детских съемных протезов
07 июля 2010
1763
Д-р Сандра Зипманн (Sandra Siepmann) отделение ортопедической стоматологии клиники Университета Фрайбурга Д-р Александра Иоана Хольст (Alexandra Ioana Holst) Клиника № 3 ортодонтии...
К вопросу организации гигиенического обучения и стоматологического...
09 сентября 2010
2386
Г. М. Флейшер врач-стоматолог (Липецк), лауреат финала чемпионата стоматологического мастерства в номинации «Профилактика стоматологических заболеваний» Общеизвестно, что программа стоматологической профилактики населения...
Предложения специалистов ЦНИИС по оказанию профилактической стоматологической...
12 декабря 2010
1919
А. А. Кулаков д. м. н., профессор, директор института ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий В. Т. Шестаков д. м. н., заместитель...