Приживаемость аллогенных кортикально-губчатых костных блоков

Д-р Дади Храфнкельссон
магистр естественных наук, Дания

Восстановление функциональности и эстетики с помощью дентальной имплантации требует достаточного объема альвеолярной кости. Это необходимо как для первичной стабильности имплантата, так и для успеха дентальной имплантации в долгосрочной перспективе.

Введение

Золотым стандартом по-прежнему считается использование аутогенных костных блоков, поскольку они содержат жизнеспособные клетки и не влекут иммунный конфликт. Однако жизнеспособность трансплантата сильно зависит от условий его хранения перед операцией.

Общепринято, что при наличии IV и V степеней атрофии альвеолярного отростка (по классификации Cawood и Howell) перед проведением имплантации необходима аугментация костными блоками. Однако использование костных аллографтов для этих целей до сих пор мало описано в литературе.

Антонио Бароне с коллегами в 2009 году опубликовали исследование, в ходе которого они с успехом использовали аллогенные костные блоки: 24 блока были использованы для аугментации на верхней челюсти у 13 пациентов. Пять блоков были использованы для вертикальной аугментации. 2 из 24 блоков не прижились и были полностью удалены. Оставшиеся блоки после полной интеграции были использованы для установки 38 имплантатов. Все имплантаты показали хорошую первичную стабильность.

В том же 2009 году Контар с коллегами опубликовали похожее исследование, в ходе которого 34 аллогенных костных блока были установлены 15 пациентам, и только один блок не прижился и был извлечен на ранней стадии. В аугментированные области был установлен в общей сложности 51 имплантат, все они показали достаточную первичную стабильность. В период наблюдения с 24-го по 35-й месяц ни один имплантат не был потерян.

В 2010 году Каринчи с коллегами опубликовали статью, которая была посвящена аугментации аллогенными костными блоками атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти. В этой статье также сообщалось о 98,3 % приживаемости аллографта в период наблюдения до 26 месяцев. Похожие результаты были получены при использовании аутотрансплантата из области подвздошного гребня.

В 2015 году Красны с коллегами обнародовали результаты исследования, в ходе которого 21 пациенту были установлены 26 аллографтов. Два трансплантата были извлечены по причине осложнений со стороны мягких тканей, и одна аугментация была переделана по ятрогенным причинам. Далее через 3–6 месяцев были установлены 33 имплантата. По результатам наблюдения в период 28–50 месяцев никаких осложнений со стороны имплантатов не отмечалось.

Арауджо с коллегами в 2013 году опубликовали результаты систематического обзора случаев аугментации аллогенными костными блоками: всего 253 блока было установлено 194 пациентам, средний срок наблюдения составил 12 месяцев (от 3 до 66), все случаи показали отличные результаты и 95–100 % приживаемости.

Материалы и методы

Всего 15 пациентов (9 мужчин, 6 женщин) были прооперированы одним и тем же хирургом в клинике Godt Smil в городе Оденс, Дания, с ноября 2013-го по март 2015 года. Самому младшему пациенту было 26, самому старшему — 78 лет. В целях горизонтальной аугментации атрофированных альвеолярных отростков на верхней и нижней челюстях пациентам были установлены в общей сложности 19 аллогенных костных блоков. Пациенты не имели общесоматических заболеваний, один был курильщиком. Всем пациентам перед хирургическим вмешательством при наличии показаний было оказано пародонтологическое пособие.

Хирургическая процедура

За час до вмешательства проводилась премедикация: 2 г амоксициллина, 1 г парацетамола и 400 мг ибупрофена. Все пациенты были проинструктированы полоскать рот раствором хлоргексидина 0,05 % дважды в минуту. Такой же раствор был использован для обработки периоральной зоны. В качестве местной анестезии использовали инфильтрацию растворами ксилофлина с адреналином 20 мг/мл и 12,5 мкг/мл лидокаина с адреналином (DENTSPLY). Венозная кровь отбиралась с помощью так называемой «бабочки» (Vacuette® Greiner bio-one).

Кровь собиралась в пробирки объемом 10 мл (A-PRF®+) и центрифугировалась по протоколу Choukroun. В области дефекта был откинут слизисто-надкостничный трапециевидный лоскут. Аллогенные костные блоки крепились винтами. Коррекция костных блоков проводилась после фиксации: необходимо было убедиться в отсутствии острых граней, а также в том, что расстояние от аллографта до соседних зубов не менее 1 мм. Богатый тромбоцитами фибрин (PRF) наносили поверх трансплантата, заживление осуществлялось поверхностным натяжением. В качестве шовного материала был использован резилон (Гликолон 5-0). В постоперационном периоде был назначен амоксициллин 1 г дважды в день на протяжении 3 дней, при необходимости ибупрофен 400 мг в комбинации с 1 г парацетамола.

Через полгода, когда проводилась имплантация, приживаемость костных аллографтов оценивалась с клинической точки зрения, в том числе учитывалось отсутствие видимой патологии, наличие кровотечения из трансплантата во время остеотомии, а также возможность установки дентальных имплантатов с минимальным использованием GBR-мембраны или без нее.

Результаты

Ни один из пациентов не предъявлял жалоб в ходе лечения. Все 19 костных блоков прижились в реципиентной зоне и кровоточили при остеотомии. Спустя 6 месяцев было получено 100 % приживаемости трансплантатов.

Наблюдались случаи резорбции в области головок винтов: в девяти случаях резорбция отсутствовала вовсе, в остальных случаях резорбция составляла от 0,5 до 1,5 мм. Периферийные зоны блоков, как правило, могут показать более высокую степень резорбции, но этот показатель не измерялся в данном исследовании.

Обсуждение

Следует отметить, что ни один из трансплантатов не использовался для вертикальной аугментации. Представленная выборка только часть более обширного исследования, которое включает сложные клинические случаи костной аугментации с использованием большего ассортимента биоматериалов, например, таких как губчатая аллогенная кость.

В этом обширном исследовании были и неудачи, которых можно было бы избежать, если бы аугментация выполнялась строго по горизонтали и только кортикально-губчатыми блоками, что указывает на предсказуемость процедуры, в случае если она выполняется по методике, описанной в данной статье.

По мнению хирурга, риск резорбции связан с размерами дефекта, толщиной кортикальной пластинки аллографта, а также местом его установки, поскольку нижняя челюсть демонстрирует большую степень резорбции. Но все же мнение хирурга само по себе не является доказательством чего-либо, и данные утверждения требуют проверки в ходе тщательно спланированных исследований.

Рис. 1. Клинический случай № 1. Горизонтальная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти.

 

Рис. 2. Клинический случай № 1. Горизонтальная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти.

 

Рис. 3. Клинический случай № 1. Аллогенный костный блок фиксируется двумя винтами.

 

Рис. 4. Клинический случай № 1. Аллогенный костный блок фиксируется двумя винтами.

 

Рис. 5. Клинический случай № 1. Все острые грани устраняются после фиксации.

 

Рис. 6. Клинический случай № 1. Шесть месяцев после костной аугментации.

 

Рис. 7. Клинический случай № 1. Шесть месяцев после костной аугментации.

 

Рис. 8. Клинический случай № 1. Шесть месяцев после костной аугментации.

 

Рис. 9. Клинический случай № 1. Установка дентального имплантата.

 

Рис. 10. Клинический случай № 1. Установка дентального имплантата.

 

Рис. 11. Клинический случай № 1. 6 недель после имплантации.

 

Рис. 12. Клинический случай № 1. 6 недель после имплантации.

 

Рис. 13. Клинический случай № 1. 6 недель после имплантации.

 

Рис. 14. Клинический случай № 1. 6 недель после имплантации.

 

Рис. 15. Клинический случай № 2. Клиническая картина перед операцией.

 

Рис. 16. Клинический случай № 2. Клиническая картина перед операцией.

 

Рис. 17. Клинический случай № 2. Вид сбоку. Аллогенный костный блок закреплен одиночным винтом. Большая часть губчатого вещества была удалена, так что существует зазор между собственной костью и трансплантатом.

 

Рис. 18. Клинический случай № 2. Аллогенный костный блок, вид со стороны окклюзионной поверхности.

 

Рис. 19. Клинический случай № 2. Аллогенный костный блок спустя 6 месяцев после аугментации.

 

Рис. 20. Клинический случай № 2. До хирургического вмешательства.

 

Рис. 20. Клинический случай № 2. До хирургического вмешательства.

Источник: dentalworld.hu

 

comments powered by HyperComments