Профилактика повреждения альвеоло-антральной артерии при проведении открытого синус-лифтинга

Ю. Г. Седов
врач стоматолог-хирург, рентгенолог, ассистент кафедры Общей и клинической стоматологии Российского Университета Дружбы Народов (РУДН)

А. В. Блохина
студентка 4 курса Медицинского института Российского Университета Дружбы Народов (РУДН)

Р. С. Мустафаева
студентка 4 курса Медицинского института Российского Университета Дружбы Народов (РУДН)

О. С. Морданов
студент 4 курса Медицинского института Российского Университета Дружбы Народов (РУДН).

Недостаток объема костной ткани альвеолярного гребня в боковом отделе верхней челюсти обусловлен рядом анатомических и физиологических факторов. Одним из вариантов устранения этой проблемы является метод субантральной аугментации, и, в частности, техника открытого синус-лифтинга, показаниями к которой являются дефицит высоты альвеолярного гребня и узкая пазуха [1,2].

Суть метода заключается в создании костного окна в стенке верхнечелюстного синуса, и размещении в пространстве между альвеолярной костью и мембраной Шнайдера костного материала для создания необходимого объема костной ткани с целью последующей установки дентальных имплантатов [3,4].

Не смотря на то, что открытый синус-лифтинг считается безопасной и предсказуемой процедурой, во время его проведения может возникнуть ряд осложнений [3,14,15]. На первом месте среди интраоперационных осложнений стоит перфорация мембраны Шнайдера [2,15,20]. На сегодняшний день это сообщение легко устраняется во время операции путём ушивания раны или размещением коллагеновой мембраны [2]. На втором месте стоит возникновение кровотечения из альвеоло-антральной артерии(ААА) – анастомоза подглазничной и верхней задней альвеолярной артерий [2,3,14,15].

Вышеназванная артерия проходит в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи (или прилежит к ней) и питает мембрану Шнайдера, костную стенку синуса, а также надкостницу[3].

Повреждение данного сосуда может спровоцировать обильное кровотечение, что приведет к ухудшению визуализации хирургического поля, повышенному риску повреждения мембраны Шнайдера, а также к возможному смещению положения костного материала.

Предоперационное планирование

Для полного анализа индивидуальной анатомии верхнечелюстного синуса, а также для выбора тактики лечения с проведением хирургического доступа, наиболее информативным методом обследования является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

Для определения расположения ААА на КЛКТ важно выявить дискретный канал или вдавление в латеральной стенке верхнечелюстного синуса (рис 1.a, b) [2,16].

Рис. 1а. Рентгенологические признаки альвеоло-антральной артерии на коронарном реформате КЛКТ.Вдавление в латеральной стенке верхнечелюстного синуса (стрелка).

Рис. 1б. Рентгенологические признаки альвеоло-антральной артерии на коронарном реформате КЛКТ. Прерывание стенки верхнечелюстного синуса.

К сожалению, по нашим данным (Аванесов, Седов, Морданов и др, 2018) встречаемость признаков данной артерии на КЛКТ составляет 76%. При условии визуализации ААА на КЛКТ после виртуального планирования расположения имплантатов, возможно спроектировать дизайн хирургического шаблона таким образом, чтобы можно было безопасно провести технику открытого синус-лифтинга (рис 2).

Рис. 2. Планирование положения имплантатов на КЛКТ. Спроектирован дизайн шаблона, который также включает рамку для антротомии, разработанную в соответствии с протоколом операции

Однако, даже при отсутствии рентгенологических признаков артерии, клиницистам не следует забывать о ее наличии, потому как она может прилегать к стенке без признаков визуализации на КЛКТ.

Интраоперационная профилактика повреждения альвеоло-антральной артерии.

В случае определения наличия ААА в области планируемой операции, предстоит выбрать один из возможных профилактических вариантов проведения операции синус-лифтинга.

Применение пьезохирургических насадок

Одной из методик снижения риска повреждения мягких тканей и других структур, таких как нервные волокна и кровеносные сосуды (в том числе и альвеоло-антральная артерия), даже при случайном контакте во время проведения синус-лифтинга (рис 3), является использование ультразвуковых пьезохирургических устройств [2,21].

Рис. 3. Целостность мембраны Шнайдера и альвеоло-антральной артерии при проведении латеральной антротомии с помощью пьезохирургических насадок

Использование костного скребка

Другим методом предотвращения повреждения ААА является бережное удаление костной ткани с помощью костных скребков [20,21].

Использование костных скребков при антротомииявляется довольно простой и безопасной процедурой. Также костный скребок позволяет собирать аутогенный костныйматериал в виде частиц, который может быть использован при проведении аугментации.

Дизайн костного окна

Еще одним вариантом интраоперационной профилактики является изменение дизайна костного окна. В современной литературе представлен ряд различных методик [21,22,23]. Некоторые авторы предлагают изменить форму окна с овальной или круглой формы на продольную, расположенную выше или ниже альвеоло-антральной артерии[22].

Например, предлагается сместить нижнюю границу остеотомии до уровня дна верхнечелюстной пазухи, а высота окна должна составлять менее 6 мм (Рис 4) [23].

Рис. 4. Нижняя граница остеотомии расположена на уровне дна верхнечелюстного синуса, а высота окна составляет менее 6 мм

Другим вариантом изоляции альвеоло-антральной артерии во время проведения антротомии является техника двойного окна [23]. Создаются два доступа, где верхнее и нижнее окна разделены костной перегородкой по ходу альвеоло-антральной артерии (рис 5) [23].

Рис. 5. Дизайн двойного окна. Альвеоло-антральная артерия остается прикрыта костной стенкой для защиты от возможных повреждений

Заключение

Таким образом, тщательное планирование открытого синус-лифтинга с помощью КЛКТ и использование современных методик и инструментов для проведения остеотомии помогут снизить риск повреждения тканей и как следствие осложнений