Профилактика сколов металлокерамических зубных протезов
И. В. Фомичев
к. м. н., заслуженный врач РФ, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения Липецкой области, главный врач ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)
Г. М. Флейшер
врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)
Сколы керамики могут возникать в эмали, дентине, опаке, а также на уровне металла и оксидного слоя. Они появляются из-за определенной несовместимости материалов, врачебных упущений и ошибок при изготовлении конструкции. Оптимальное распределение и направление нагрузок обеспечивается стабильной центральной окклюзией, гармоничной направляющей функцией зубов при выдвижении нижней челюсти вперед и при ее боковых движениях, а также отсутствием окклюзионных препятствий. На рис. 1 и 2 представлены распространенные окклюзионные концепции и методы определения центрального соотношения челюстей (ЦО).
Рис. 1. Распространенные окклюзионные концепции.
Рис. 2. Методы определения центрального соотношения челюстей.
Во избежание ошибок следует использовать регулируемые или полурегулируемые артикуляторы, а также аппарат для определения окклюзионных соотношений (рис. 3).
Рис. 3. Аппарат Ларина.
Одной из причин, приводящих к сколам керамического покрытия МКП, может быть несовместимость металла и керамической массы по коэффициенту линейного термического расширения (КЛТР), клинические и лабораторные ошибки в процессе изготовления, а также превышение допустимых механических нагрузок. Ошибки, допущенные врачом на клинических этапах, легче устранить, чем ошибки, допущенные на лабораторных этапах.
Последние труднее выявить клинически, так как разрушение керамического покрытия происходит в более поздние сроки после фиксации протеза в полости рта пациента. Для того чтобы избежать появления данного дефекта, необходимо обеспечить четкую слаженность работы врача-стоматолога и зубного техника. Они должны уметь выявлять ошибки на этапах протезирования и своевременно их устранять.
Ухудшение качества металлокерамических конструкций после коррекционного обжига происходит за счет фазовых преобразований в керамике, которые изменяют физические величины керамики и ее оптические свойства. На этапе нанесения керамического покрытия очень важно соблюдать регламентированную кратность обжига. Увеличение количества обжигов приводит к тому, что кристаллическая фаза керамической облицовки расплавляется и частично переходит в стеклофазу. При этом изменяется коэффициент температурного расширения сплава керамической облицовки, она лишается запаса прочности, становится хрупкой.
Очень часто при этом меняется цвет и повышается прозрачность покрытия. Кроме того, диффузия оксидов металлов изменяет коэффициент линейного термического расширения и приводит к возникновению нежелательных напряжений, что снижает прочность соединения металла с керамикой (рис. 4).
Рис. 4. Факторы, влияющие на прочность соединения керамики с металлом.
Эти изменения вызывают моментальное образование трещин в керамике во время ее охлаждения после обжига и приводят к сколам. Трещина может формироваться и в тех случаях, когда жевательное давление превышает предел прочности зубного протеза. Число осложнений при установке зубных протезов будет минимальным, если соблюдать технологию их изготовления и требования фирм-производителей для вспомогательных и конструкционных материалов.
Клинические результаты показали, что наибольшее число сколов керамического покрытия до уровня металла отмечается там, где в зубном ряду отсутствует три и более зуба. При этом сколы всегда имеют разнообразный беспорядочный рельеф разрушенных поверхностей. Чаще всего сколы до уровня металла образуются на коронках опорных зубов в пришеечной области. В таблице № 1 представлены типичные ошибки, приводящие к сколам керамического покрытия.
Таблица № 1. Сколы керамического покрытия МКП
| № | Ошибки | Причины |
| 1 | Скол в пришеечной области | Напряжение в каркасе |
| Слишком тонкий каркас | ||
| Перегрев металла готового протеза при дополнительных обжигах | ||
| Гравировка шеек зубным техником | ||
| Упругое напряжение каркаса, вызванное клиновидной формой культей опорных зубов (в основном передних нижних) | ||
| Недостаточная степень припасовки каркаса или избыточное давление на протез при его наложении, сочетающееся с использованием густого цемента | ||
| 2 | Скол в области режущего края | Уменьшение длины коронковой части металлического каркаса |
| Укорочение опорного каркаса. Нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты в металле | ||
| Чрезмерное нанесение слоя прозрачной и эмалевой фарфоровых масс | ||
| 3 | Неправильное препарирование зубов (особенно передних нижних) и придание им клиновидной формы | |
| 4 | Необоснованный выбор металлокерамики как материала для несъемного протеза у некоторых пациентов (например, страдающих бруксизмом) | |
| 5 | Неправильный выбор конструкции протеза | МКП большой протяженности |
| МКП консольного типа | ||
| 6 | Неправильная моделировка металлического каркаса | Отсутствие рельефа зуба |
| При восковом моделировании необходимо с самого начала создавать такую толщину моделировки, чтобы после обработки каркаса была обеспечена минимальная толщина стенок 0,3 мм | ||
| При использовании сплавов неблагородных металлов толщина стенок каркаса другая в сравнении с каркасами из золотосодержащих сплавов | ||
| Необходимо моделировать уменьшенную форму зуба, что особенно важно при исполнении моляров и мостовидных протезов, для того чтобы обеспечить впоследствии равномерный слой керамической облицовки. Создать надежный обхват бугров в области боковых зубов, U-образную форму интердентальных пространств. Не допускать моделирования острых краев | ||
| Моделировка без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя керамики | ||
| Большая толщина облицовки свыше 1,5—2,0 мм (т. е. отсутствие «защищенности» керамики металлическим каркасом) | ||
| Отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу | ||
| Недостаточная высота каркаса, что вызывает необходимость наслоения чрезмерного количества керамики | ||
| Слишком тонкая промежуточная часть каркаса | ||
| Отверстия в металлическом каркасе, которые техники закрывают керамикой | ||
| 7 | Невыверенные окклюзионные контакты | Недостаточно выверенная окклюзия и артикуляция без артикулятора и лицевой дуги |
| Суперконтакт во фронтальном (боковом) отделе зубного ряда | ||
| 8 | Несоблюдение технологических правил работы с керамикой | контаминация оксидированного слоя |
| чрезмерное или недостаточное оксидирование | ||
| несоответствие коэффициентов температурного расширения сплава и керамической массы | ||
| неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса | ||
| неадекватная механическая и термическая обработка каркаса протеза | ||
| слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов | ||
| загрязнение каркаса | ||
| ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия | ||
| ошибки при обжиге и охлаждении покрытия | ||
| чрезмерное число обжигов с целью коррекции цвета МКП | ||
| электролитическое золочение готового МКП из неблагородных сплавов | ||
| 9 | Напряжения в керамике или металлическом каркасе | перегрев металла при обжиге керамики |
| нарушение температурных соотношений при последовательных обжигах и охлаждении керамики | ||
| нарушение правил работы с керамическими массами, предлагаемыми фирмами-изготовителями | ||
| несоблюдение технологии обработки керамики | ||
| 10 | Несоответствие коэффициентов термического расширения керамики и сплава металлов, из которых изготовлен каркас | |
| 11 | Упругая деформация каркасов протезов | |
| 12 | Расцементировка протеза | |
| 13 | Попадание инородных тел между культей зуба и коронкой | |
| 14 | Травма | Следствие накусывания и пережевывания жесткой пищи (сахар, карамель и т. д.) |
| Случайная косточка | ||
| Вредные привычки перекусывания проводов, костей, нитей, скорлупы орехов и т. п. | ||
| 15 | Острая травма | Травма тупыми предметами |
| Огнестрельная травма | ||
| Травма при падении | ||
| Травма при ДТП | ||
| 16 | Перелом внутрикорневого штифта | |
| 17 | Заболевания периодонта/пародонта | |
| 18 | Перепад температур продуктов питания при еде (кофе с мороженым) | |
| 19 | Неблагоприятная окклюзия, обычно у пациентов с парафункцией жевательной мускулатуры (бруксисты и кленчеры) | |
| 20 | Нарушение индивидуальной рациональной гигиены полости рта или чистка зубов абразивами | |
| 21 | Небрежное или неосторожное обращение пациента с металлокерамическими протезами | |
| 22 | Отказ в применении пациентом изготовленных съемных зубных протезов при наличии вторичной адентии | |
Способы предупреждения возникновения сколов керамического покрытия МКП, применяемые на этапах изготовления:
- Исполняйте инструкции производителя сплава.
- Установка литников должна проводиться согласно рекомендациям производителя сплава. Необходимо проверять сроки годности паковочных масс и соблюдать условия обработки этих материалов.
- Литье: соблюдать правильную настройку пламени или температуру
при использовании индукционной или электронной литейной установки. Используйте рекомендуемые для данного сплава тигли и соблюдайте температуру. - Никогда не смешивайте сплавы.
- Обрезайте литники не прямо у колпачка, а так, чтобы место среза можно было хорошо обработать.
- Необходимо стремиться получать литье с равномерной структурой, если возможно, избегать пайки и сварки.
- При применении протравливающих средств реставрацию следует тщательно очистить.
- Окончательная обработка каркаса должна производиться чистыми твердосплавными фрезами с крестообразной насечкой. Не допускайте чрезмерного давления на инструмент и в зависимости от используемого сплава правильно устанавливайте скорость вращения инструмента.
- Не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности.
- Не используйте одни камни для разных сплавов. Не проводите окончательную обработку алмазными инструментами или резиновыми полирами с алмазной пропиткой.
- Тщательно удаляйте с поверхности каркаса все возможные загрязнения, будь то остатки паковочной массы или продукты химических реакций. Это также относится и к обработке интердентальных пространств.
- Пескоструйная обработка в зависимости от используемого сплава проводится песком 50—250 мкм. Для разных сплавов — различное давление струи. Направлять струю нужно наклонно под углом 45°, чтобы песок не вбивался в поверхность металла. Применять приборы
с одноразовым использованием песка и всегда чистый песок (см. данные производителя). - Соблюдайте параметры обжига и температуру обжига.
- Проверяйте муфель с помощью зеркала, чтобы убедиться, что все витки спирали одинаково нагреты.
- Поверхность керамики должна обрабатываться алмазным инструментом. Но не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности. Если инструмент затупился, его нужно заменить, а не повышать на него давление. При использовании турбины работать с водяным охлаждением (рис. 5).
Рис. 5. Причины сколов при обработке краев керамических коронок.
Сегодня единственным верным решением, кроме изготовления нового протеза, является прямое адгезивное восстановление непосредственно в полости рта.
Методика должна заключаться в следующем:
- проведение тщательных диагностических процедур и определение причины скола, постановка правильного диагноза и принятие решения о возможности и целесообразности прямой реставрации;
- подготовка конструкции к реставрации;
- непосредственно реставрация;
- окончательная обработка и последующие рекомендации.
Различные фирмы предлагают материалы для восстановления керамики.
По своему составу подобные материалы практически не различаются и содержат метакрилаты.
Этапы прямого адгезивного восстановления сколов керамического покрытия
Коронка, подлежащая восстановлению, должна быть абсолютно сухой, поэтому манипуляцию выполняют с наложением коффердама.
Участок скола обрабатывают алмазным бором для придания поверхности металла требуемой шероховатости. Бором создают аккуратный скос керамики по краю скола.
Далее коронку тщательно очищают специальной кисточкой и обрабатывают силаном. Тонкий слой связующего агента высыхает за две минуты. Затем поверхность в зоне дефекта покрывают опаковым материалом, который полимеризуется с помощью галогеновой лампы. Опак предотвращает просвечивание металла.
На последнем этапе послойно наносят композитный материал, подходящий по оттенку. Каждый слой полимеризуется, а по окончании работы шлифуется до блеска.
Многообразие клинических методов реставрации сколов керамического покрытия свидетельствует об актуальности данной проблемы и о сложности ее решения.
В каждом конкретном случае вопрос о реставрации или замене металлокерамической конструкции решается коллегиально — совместно с пациентом и зубным техником, чтобы обеспечить длительное функционирование данной конструкции, избежать дополнительных материальных затрат и морального дискомфорта для пациента.
Cписок литературы находится в редакции
Поделитесь с коллегами!
