Профилактика сколов металлокерамических зубных протезов

И. В. Фомичев
к. м. н., заслуженный врач РФ, главный внештатный стоматолог управления здравоохранения Липецкой области, главный врач ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр» (Липецк)

Г. М. Флейшер
врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)

Сколы керамики могут возникать в эмали, дентине, опаке, а также на уровне металла и оксидного слоя. Они появляются из-за определенной несовместимости материалов, врачебных упущений и ошибок при изготовлении конструкции. Оптимальное распределение и направление нагрузок обеспечивается стабильной центральной окклюзией, гармоничной направляющей функцией зубов при выдвижении нижней челюсти вперед и при ее боковых движениях, а также отсутствием окклюзионных препятствий. На рис. 1 и 2 представлены распространенные окклюзионные концепции и методы определения центрального соотношения челюстей (ЦО).

Рис. 1. Распространенные окклюзионные концепции.

Рис. 1. Распространенные окклюзионные концепции.

 

Рис. 2. Методы определения центрального соотношения челюстей.

Рис. 2. Методы определения центрального соотношения челюстей.

Во избежание ошибок следует использовать регулируемые или полурегулируемые артикуляторы, а также аппарат для определения окклюзионных соотношений (рис. 3).

Рис. 3. Аппарат Ларина.

Рис. 3. Аппарат Ларина.

Одной из причин, приводящих к сколам керамического покрытия МКП, может быть несовместимость металла и керамической массы по коэффициенту линейного термического расширения (КЛТР), клинические и лабораторные ошибки в процессе изготовления, а также превышение допустимых механических нагрузок. Ошибки, допущенные врачом на клинических этапах, легче устранить, чем ошибки, допущенные на лабораторных этапах.

Последние труднее выявить клинически, так как разрушение керамического покрытия происходит в более поздние сроки после фиксации протеза в полости рта пациента. Для того чтобы избежать появления данного дефекта, необходимо обеспечить четкую слаженность работы врача-стоматолога и зубного техника. Они должны уметь выявлять ошибки на этапах протезирования и своевременно их устранять.

Ухудшение качества металлокерамических конструкций после коррекционного обжига происходит за счет фазовых преобразований в керамике, которые изменяют физические величины керамики и ее оптические свойства. На этапе нанесения керамического покрытия очень важно соблюдать регламентированную кратность обжига. Увеличение количества обжигов приводит к тому, что кристаллическая фаза керамической облицовки расплавляется и частично переходит в стеклофазу. При этом изменяется коэффициент температурного расширения сплава керамической облицовки, она лишается запаса прочности, становится хрупкой.

Очень часто при этом меняется цвет и повышается прозрачность покрытия. Кроме того, диффузия оксидов металлов изменяет коэффициент линейного термического расширения и приводит к возникновению нежелательных напряжений, что снижает прочность соединения металла с керамикой (рис. 4).

Рис. 4. Факторы, влияющие на прочность соединения керамики с металлом.

Рис. 4. Факторы, влияющие на прочность соединения керамики с металлом.

Эти изменения вызывают моментальное образование трещин в керамике во время ее охлаждения после обжига и приводят к сколам. Трещина может формироваться и в тех случаях, когда жевательное давление превышает предел прочности зубного протеза. Число осложнений при установке зубных протезов будет минимальным, если соблюдать технологию их изготовления и требования фирм-производителей для вспомогательных и конструкционных материалов.

Клинические результаты показали, что наибольшее число сколов керамического покрытия до уровня металла отмечается там, где в зубном ряду отсутствует три и более зуба. При этом сколы всегда имеют разнообразный беспорядочный рельеф разрушенных поверхностей. Чаще всего сколы до уровня металла образуются на коронках опорных зубов в пришеечной области. В таблице № 1 представлены типичные ошибки, приводящие к сколам керамического покрытия.

Таблица № 1. Сколы керамического покрытия МКП

Ошибки Причины
1 Скол в пришеечной области Напряжение в каркасе
Слишком тонкий каркас
Перегрев металла готового протеза при дополнительных обжигах
Гравировка шеек зубным техником
Упругое напряжение каркаса, вызванное клиновидной формой культей опорных зубов (в основном передних нижних)
Недостаточная степень припасовки каркаса или избыточное давление на протез при его наложении, сочетающееся с использованием густого цемента
2 Скол в области режущего края Уменьшение длины коронковой части металлического каркаса
Укорочение опорного каркаса. Нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты в металле
Чрезмерное нанесение слоя прозрачной и эмалевой фарфоровых масс
3 Неправильное препарирование зубов (особенно передних нижних) и придание им клиновидной формы
4 Необоснованный выбор металлокерамики как материала для несъемного протеза у некоторых пациентов (например, страдающих бруксизмом)
5 Неправильный выбор конструкции протеза МКП большой протяженности
МКП консольного типа
6 Неправильная моделировка металлического каркаса Отсутствие рельефа зуба
При восковом моделировании необходимо с самого начала создавать такую толщину моделировки, чтобы после обработки каркаса была обеспечена минимальная толщина стенок 0,3 мм
При использовании сплавов неблагородных металлов толщина стенок каркаса другая в сравнении с каркасами из золотосодержащих сплавов
Необходимо моделировать уменьшенную форму зуба, что особенно важно при исполнении моляров и мостовидных протезов, для того чтобы обеспечить впоследствии равномерный слой керамической облицовки. Создать надежный обхват бугров в области боковых зубов, U-образную форму интердентальных пространств. Не допускать моделирования острых краев
Моделировка без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя керамики
Большая толщина облицовки свыше 1,5—2,0 мм (т. е. отсутствие «защищенности» керамики металлическим каркасом)
Отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу
Недостаточная высота каркаса, что вызывает необходимость наслоения чрезмерного количества керамики
Слишком тонкая промежуточная часть каркаса
Отверстия в металлическом каркасе, которые техники закрывают керамикой
7 Невыверенные окклюзионные контакты Недостаточно выверенная окклюзия и артикуляция без артикулятора и лицевой дуги
Суперконтакт во фронтальном (боковом) отделе зубного ряда
8 Несоблюдение технологических правил работы с керамикой контаминация оксидированного слоя
чрезмерное или недостаточное оксидирование
несоответствие коэффициентов температурного расширения сплава и керамической массы
неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса
неадекватная механическая и термическая обработка каркаса протеза
слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов
загрязнение каркаса
ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия
ошибки при обжиге и охлаждении покрытия
чрезмерное число обжигов с целью коррекции цвета МКП
электролитическое золочение готового МКП из неблагородных сплавов
9 Напряжения в керамике или металлическом каркасе перегрев металла при обжиге керамики
нарушение температурных соотношений при последовательных обжигах и охлаждении керамики
нарушение правил работы с керамическими массами, предлагаемыми фирмами-изготовителями
несоблюдение технологии обработки керамики
10 Несоответствие коэффициентов термического расширения керамики и сплава металлов, из которых изготовлен каркас
11 Упругая деформация каркасов протезов
12 Расцементировка протеза
13 Попадание инородных тел между культей зуба и коронкой
14 Травма Следствие накусывания и пережевывания жесткой пищи (сахар, карамель и т. д.)
Случайная косточка
Вредные привычки перекусывания проводов, костей, нитей, скорлупы орехов и т. п.
15 Острая травма Травма тупыми предметами
Огнестрельная травма
Травма при падении
Травма при ДТП
16 Перелом внутрикорневого штифта
17 Заболевания периодонта/пародонта
18 Перепад температур продуктов питания при еде (кофе с мороженым)
19 Неблагоприятная окклюзия, обычно у пациентов с парафункцией жевательной мускулатуры (бруксисты и кленчеры)
20 Нарушение индивидуальной рациональной гигиены полости рта или чистка зубов абразивами
21 Небрежное или неосторожное обращение пациента с металлокерамическими протезами
22 Отказ в применении пациентом изготовленных съемных зубных протезов при наличии вторичной адентии

Способы предупреждения возникновения сколов керамического покрытия МКП, применяемые на этапах изготовления:

  1. Исполняйте инструкции производителя сплава.
  2. Установка литников должна проводиться согласно рекомендациям производителя сплава. Необходимо проверять сроки годности паковочных масс и соблюдать условия обработки этих материалов.
  3. Литье: соблюдать правильную настройку пламени или температуру
    при использовании индукционной или электронной литейной установки. Используйте рекомендуемые для данного сплава тигли и соблюдайте температуру.
  4. Никогда не смешивайте сплавы.
  5. Обрезайте литники не прямо у колпачка, а так, чтобы место среза можно было хорошо обработать.
  6. Необходимо стремиться получать литье с равномерной структурой, если возможно, избегать пайки и сварки.
  7. При применении протравливающих средств реставрацию следует тщательно очистить.
  8. Окончательная обработка каркаса должна производиться чистыми твердосплавными фрезами с крестообразной насечкой. Не допускайте чрезмерного давления на инструмент и в зависимости от используемого сплава правильно устанавливайте скорость вращения инструмента.
  9. Не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности.
  10. Не используйте одни камни для разных сплавов. Не проводите окончательную обработку алмазными инструментами или резиновыми полирами с алмазной пропиткой.
  11. Тщательно удаляйте с поверхности каркаса все возможные загрязнения, будь то остатки паковочной массы или продукты химических реакций. Это также относится и к обработке интердентальных пространств.
  12. Пескоструйная обработка в зависимости от используемого сплава проводится песком 50—250 мкм. Для разных сплавов — различное давление струи. Направлять струю нужно наклонно под углом 45°, чтобы песок не вбивался в поверхность металла. Применять приборы
    с одноразовым использованием песка и всегда чистый песок (см. данные производителя).
  13. Соблюдайте параметры обжига и температуру обжига.
  14. Проверяйте муфель с помощью зеркала, чтобы убедиться, что все витки спирали одинаково нагреты.
  15. Поверхность керамики должна обрабатываться алмазным инструментом. Но не допускайте перегрева обрабатываемой поверхности. Если инструмент затупился, его нужно заменить, а не повышать на него давление. При использовании турбины работать с водяным охлаждением (рис. 5).
Рис. 5. Причины сколов при обработке краев керамических коронок.

Рис. 5. Причины сколов при обработке краев керамических коронок.

Сегодня единственным верным решением, кроме изготовления нового протеза, является прямое адгезивное восстановление непосредственно в полости рта.

Методика должна заключаться в следующем:

  • проведение тщательных диагностических процедур и определение причины скола, постановка правильного диагноза и принятие решения о возможности и целесообразности прямой реставрации;
  • подготовка конструкции к реставрации;
  • непосредственно реставрация;
  • окончательная обработка и последующие рекомендации.

Различные фирмы предлагают материалы для восстановления керамики.

По своему составу подобные материалы практически не различаются и содержат метакрилаты.

Этапы прямого адгезивного восстановления сколов керамического покрытия

Коронка, подлежащая восстановлению, должна быть абсолютно сухой, поэтому манипуляцию выполняют с наложением коффердама.

Участок скола обрабатывают алмазным бором для придания поверхности металла требуемой шероховатости. Бором создают аккуратный скос керамики по краю скола.

Далее коронку тщательно очищают специальной кисточкой и обрабатывают силаном. Тонкий слой связующего агента высыхает за две минуты. Затем поверхность в зоне дефекта покрывают опаковым материалом, который полимеризуется с помощью галогеновой лампы. Опак предотвращает просвечивание металла.

На последнем этапе послойно наносят композитный материал, подходящий по оттенку. Каждый слой полимеризуется, а по окончании работы шлифуется до блеска.

Многообразие клинических методов реставрации сколов керамического покрытия свидетельствует об актуальности данной проблемы и о сложности ее решения.

В каждом конкретном случае вопрос о реставрации или замене металлокерамической конструкции решается коллегиально — совместно с пациентом и зубным техником, чтобы обеспечить длительное функционирование данной конструкции, избежать дополнительных материальных затрат и морального дискомфорта для пациента.

Cписок литературы находится в редакции

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Применение пантографического аппарата в зуботехнической лаборатории
04 апреля 2010
1474
Р. Ю. Чуйкин заведующий зуботехнической лабораторией «Вега-Дент» (Москва) В. И. Козичев стоматолог-ортопед, врач высшей категории, преподаватель МГМСУ, врач стоматологической клиники ...
CAD/CAM переходит в наступление
06 июня 2010
1541
 Марк Райфман врач-стоматолог (Израиль) Александр Кехман руководитель Зуботехнической лаборатории Александра Кехмана (Израиль) Один сканер, одна программа, одна технология! CAD|CAM - просто слова или...
Разнообразие окклюзионных поверхностей зуба
08 августа 2010
2654
Симон Хауг к.м.н., зубной техник (Вюрцбург, Германия) Моделирование естественных фиссур — одно из самых сложных заданий при создании искусственных зубов....