Прогноз протезных конструкций с опорой на имплантаты. Ортопедические факторы, влияющие на этот процесс

С каждым днем сторонников протезных конструкций, опирающихся на имплантаты (ПКОИ), становится все больше и больше как со стороны врачей, так и пациентов. Данный факт связан с большим числом преимуществ их применения.

К преимуществам можно отнести:

  • Сохранность объема беззубого участка альвеолярного отростка (профилактика «атрофии бездействия»).
  • Восстановление и поддержание нижней трети лица со стабильным позиционированием нижней челюсти (НЧ) в центральном соотношении (при концевых дефектах съемными опирающимися протезами сделать это практически невозможно из-за быстрой стираемости искусственных зубов, податливости слизистой оболочки и неизбежной атрофии тканей протезного ложа).
  • Эстетические преимущества.
  • Улучшение дикции и жевательной эффективности.
  • Обеспечение гармоничной работы жевательных и мимических мышц.
  • Уменьшение размера границ съемных ПКОИ, их лучшая стабильность и ретенция по сравнению с традиционными.
  • Отсутствие необходимости одонтопрепарирования соседних с дефектом зубов и исключение их функциональной перегрузки.
  • Улучшение психологического состояния пациентов и сокращение сроков адаптации к ПКОИ.
  • Увеличение срока службы протезных реставраций.

Именно на последнем факте из всех перечисленных выше мне бы хотелось остановиться более подробно в этой статье. С ростом числа установленных имплантатов у большинства продвинутых стоматологов возникает вполне здравый и наиболее важный вопрос: как сохранить оптимальную функцию и эстетику самого остеоинтегрированного имплантата, ПКОИ, а также здоровое состояние тканей, их окружающих. Я попытаюсь систематизировать факторы, определяющие прогноз ПКОИ, и объяснить причинно-следственную связь между ними.

Не углубляясь в нюансы, которые будут рассмотрены далее, сразу можно назвать большую группу, в которой имплантаты изначально попадают в крайне неблагоприятные биомеханические условия, значительно сокращающие срок их эксплуатации [1]:

  • Одиночные имплантаты, являющиеся опорой для съемных протезов, усугубляющие ситуацию отсутствием диспансерного наблюдения.
  • Имплантаты, не включенные в блок с искусственными коронками или балкой, особенно с чрезмерно удлиненной супраструктурой (абатмент плюс покрывная конструкция) и при значительном расстоянии между ними.
  • Имплантаты, подверженные окклюзионной перегрузке за счет преждевременных контактов, при отсутствии «клыковой и передней направляющих» и постоянно испытывающие не осевые нагрузки.
  • Имплантаты остроконечной формы с низкими адаптационными свойствами к нагрузке.
  • Имплантаты, изготовленные из материалов сомнительного качества.
  • Имплантаты, введенные в блок с естественными зубами.
  • Имплантаты, установленные у пациентов с неуправляемым бруксизмом или другими парафункциями, при отсутствии ночных защитных устройств.

Что же чаще всего может значительно сократить сроки использования ПКОИ и обострить отношения между пациентом и лечащим врачом с последующим ухудшением репутации самой клиники? Я объединю наиболее частые протетические (ортопедические) осложнения в большие группы в зависимости от причин, к ним приводящим.

Так, функциональная перегрузка ПКОИ из-за отсутствия сбалансированной окклюзии и/или неправильного планирования приводит к:

  • Сколам облицовок покрывных конструкций.
  • Раскручиванию абатментов с последующим переломом фиксирующих винтов.
  • Переломам самих имплантатов в результате усталости металла.
  • Мукозитам, периимплантитам с последующей рецессией, вплоть до отторжения имплантатов.
  • Расцементировкам протезных покрывных конструкций с цементной фиксацией.
  • Переломам съемных/несъемных протезов, периодонтитам оставшихся естественных зубов.

Следствием отсутствия нейромышечного баланса челюстно-лицевой области (ЧЛО), наличия постуральных и психосоматических проблем являются:

  • Дискомфорт во время привыкания к ПКОИ, вплоть до невозможности их носить (головная боль, «неудобный прикус», возможность только одностороннего жевания, прикусывание щек и т. д.).
  • Развитие расстройства ВНЧС или их обострение при отсутствии диагностики на первичном приеме (внутрисуставные, внесуставные расстройства ВНЧС и/или их сочетание).
  • Усиление храпа и появление/учащение остановок дыхания во сне, развитие бруксизма при сниженной высоте прикуса и/или дистализации НЧ.

Эстетическая неудовлетворенность пациентом ПКОИ возникает по следующим причинам:

  • Изготовление несъемной протезной конструкции вместо съемной и, как следствие, сохранение «старческого вида лица» при значительной атрофии альвеолярных отростков за счет западения мягких тканей (щек, губ), лишенных костной поддержки, что редко остается незамеченным самим пациентом и окружающими.
  • Не была оценена линия улыбки при ее высоком типе, вследствие чего зубы кажутся негармоничными («лошадиными»).
  • Не создан эстетический десневой контур, особенно у пациентов с «десневым» типом улыбки, неизбежно приводящим к отсутствию «красной» эстетики.

Протетические мукозиты, периимплантиты развиваются из-за цементной фиксации и/или неудовлетворительной гигиены, а также отсутствия выраженного экватора на опорных коронках.

Основной причиной большинства серьезных и наиболее частых осложнений при использовании ПКОИ является чрезмерная нагрузка при травматической/несбалансированной окклюзии, которую принято называть функциональной перегрузкой.

Попробуем перечислить, в результате чего и/или каких особенностей ЧЛО она может иметь место при протезировании ПКОИ:

  • Дистализация НЧ относительно верхней (врожденная или приобретенная).
  • Парафункции (бруксизм, кленчинг).
  • Храп и остановки дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ в 86 % случаев сочетается с бруксизмом).
  • Односторонний тип жевания.
  • Грубые постуральные отклонения.
  • Заболевания пародонта соседних зубов.
  • Отсутствие диспансерного наблюдения.
  • Неправильное планирование.
  • Консольные конструкции.
  • Значительное превышение высоты супраструктуры над внутрикостной частью.
  • Соединение в конструкции имплантатов с естественными зубами.
  • Отсутствие рецепторов проприоцептивной чувствительности вокруг имплантатов.
  • Повышенная стираемость окклюзионной поверхности естественных и искусственных зубов, облицованных композитом.
  • Невыявленные и неоткорректированные расстройства ВНЧС.
  • Значительное отсутствие зубов в жевательном отделе.
  • Поэтапное сегментарное протезирование зубных рядов (отсроченное двустороннее протезирование).

Учитывая множество причин только по группе функциональной перегрузки, становится понятной сложность оценки прогноза будущего протезирования, являющегося очень важным моментом для пациента в принятии решения о протезировании ПКОИ.

С целью уменьшения количества возможных осложнений задачей любого врача становится необходимость распределения всех пациентов между тремя большими группами (по принципу «светофора»), каждая из которых требует индивидуального комплексного плана подготовки к имплантации и последующему протезированию ПКОИ.

Первая группа пациентов, так называемая «Зеленая», чаще всего включает молодых пациентов, обратившихся с целью протезирования одного отсутствующего зуба, потерянного в результате травмы или осложненного кариеса. Основными ее характеристиками ЧЛО являются:

  • Не сниженный и не измененный прикус со сбалансированной окклюзией.
  • Отсутствие расстройств со стороны ВНЧС и тканей, его окружающих.
  • Беспрепятственные, плавные движения НЧ с сохранением «клыковой и передних направляющих».

Это предпочтительное состояние ЧЛО для имплантации, не требующее значительного временного и профессионального потенциала в планировании и дальнейшем протезировании ПКОИ.

Во второй группе, «Желтой», опытный стоматолог может заметить следующие отклонения:

  • Наличие небольшого изнашивания окклюзионных поверхностей / площадок стирания (лучше просматриваются на гипсовых диагностических моделях, загипсованных в артикуляторе), относящихся к начальной стадии развития повышенной стираемости.
  • Расстройства ВНЧС в компенсированной форме без соответствующих жалоб, но с элементами функциональной дисфункции (шумы в ВНЧС, легкое отклонение НЧ в сторону или рывкообразные движения при открывании рта, несовпадение линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей).
  • Наличие гипертрофированной жевательной мускулатуры и/или триггеров этих мышц (безболезненных или болезненных участков уплотнений, выявляемых только при пальпации).
  • Неправильный прикус без нарушения функции (класс II, подкласс 2; перекрестный, открытый прикус).
  • Снижение высоты нижней трети лица (когда индекс Шимбачи, определяющий расстояние между эмалево-цементной границей верхних и нижних центральных резцов, не превышает 15 мм; в норме он находится в пределах 18—19 мм).
  • Незначительные деформации зубных рядов и ЧЛО.

Истинного специалиста определение данных изменений должно навести на мысль о причинах, к ним приводящих, и о возможности приостановления их негативного воздействия. К пациентам этой группы можно отнестись, как и к «Зеленой», считая относительно неблагоприятные условия не очень значимыми факторами и надеясь на благоприятный прогноз будущего протезирования.

Право каждого стоматолога — поступить по-своему в силу принципов и опыта работы, но мне кажется, что сравнивать эти две группы в подходах к протезированию не всегда правильно и небезопасно в прогностическом смысле. Выявив произошедшие отклонения в ЧЛО и показав их пациенту, стоматолог должен грамотно объяснить причины их появления и принять решение о максимально возможном устранении, а также обязательном проведении мероприятий по защите оставшихся зубов вместе с будущими ПКОИ с помощью ночных кап с целью создания физиологической окклюзии и нормализации ночного дыхания.

Начав говорить о последней, «Красной» группе, мы, без сомнения, должны усвоить правило, что у данных пациентов необходимо отложить планирование по выбору протезных конструкций и установок имплантатов [2]. Это связано с серьезными изменениями не только в ЧЛО, но и во всем организме в целом, что отражается в развитии неблагоприятных условий эксплуатации имплантатов и ПКОИ, таких как:

  • Бруксизм, кленчинг, особенно на фоне храпа и с остановками дыхания во сне.
  • Расстройства ВНЧС в выраженной (декомпенсированной) форме с жалобами на боль в околоушной области в покое и при движениях НЧ, головную боль в височной и затылочной областях, нарушение открывания рта, шумы в ВНЧС.
  • Патологический прикус, включая приобретенную дистализацию НЧ, ее одностороннее смещение вверх, назад, в сторону.
  • Низкий индекс Шимбачи (менее 15 мм).
  • Повышенная стираемость зубов 2—3-й степени.
  • Генерализованный пародонтит, когда зубы смещаются при нагрузке из-за их подвижности, оставляя имплантаты в состоянии функциональной перегрузки.
  • Значительные постуральные отклонения (постуральная система обеспечивает вертикальное положение человека): переднее положение головы, выраженные лордозы и кифозы, плечи расположены на разной высоте, хромота.
  • Выраженные деформации зубных рядов и ЧЛО, приводящие к смещению и/или блокированию физиологических движений НЧ относительно верхней.
  • Выявленные психоэмоциональные отклонения, усложняющие не только планирование, но последующее протезирование ПКОИ и адаптационный период.

При выявлении у пациентов вышеперечисленных признаков необходимо направить первоочередные мероприятия на их устранение или значительное улучшение. К сожалению, очень часто невозможно справиться с поставленными задачами без помощи не только узкопрофильных стоматологов (пародонтологи, артрологи/гнатологи, ортодонты), но и специалистов смежных специальностей (остеопаты, неврологи, психологи, сомнологи). И только после их консультации, с последующей коррекцией имеющегося состояния ЧЛО и организма в целом, опираясь на полученные рекомендации, можно подходить к составлению комплексного плана подготовки и последующего протезирования ПКОИ.

Независимо от распределения пациентов по группам при принятии окончательного решения о рациональном протезировании необходимо ответить на два не всегда понятных для большинства врачей вопроса [4]:

  1. Протезировать в «привычном прикусе» (центральной окклюзии) или в центральном соотношении.
  2. Какие особенности окклюзионных взаимоотношений должны быть созданы для ПКОИ.

Начиная искать ответы на поставленные вопросы, необходимо остановиться на понимании этих понятий. В самой простой трактовке «привычная окклюзия» / центральная окклюзия (ЦО) определяется, когда пациент не задумываясь смыкает зубные ряды по просьбе стоматолога с достижением множественного контакта антагонистов.

Центральное соотношение (ЦС) челюстей характеризуется оптимальным соотношением внутрисуставных элементов ВНЧС, гармоничной работой и состоянием жевательных мышц, а также физиологической окклюзией. Идеальным стартовым моментом для протезирования считается совпадение положения НЧ относительно верхней в ЦО и ЦС (ЦО = ЦС). К сожалению, чаще всего ЦС приходится находить у большинства пациентов с последующей ее стабилизацией на встречных конструкциях, требующих значительного количества ортодонтических, хирургических, терапевтических и ортопедических манипуляций.

Комплексный подход в силу его большой финансовой затратности и значительной продолжительности не всегда принимается пациентами. В связи с чем значительное число врачей решается на протезирование в «привычном прикусе», невзирая на отсутствие условий для реставрации ПКОИ с предсказуемым долговременным прогнозом, подвергая при этом пациентов риску приобретения в дальнейшем проблем, ухудшающих качество жизни (ВНЧС, храп и апноэ, ухудшение внешнего вида).

Можно воспользоваться следующим советом: протезирование в «привычном прикусе» определяется объемом реставраций, а также возрастом пациента и осуществляется, когда имеется:

  • Небольшой объем реставраций.
  • Зрелый возраст пациента и отсутствие клинических проявлений расстройств со стороны ВНЧС и жевательных мышц.

При этом выделяют ряд случаев, когда получение ЦС челюстей является обязательным:

  • при миопатиях, обусловленных не только окклюзионными нарушениями, но и хроническим стрессом, который может быть важен в развитии их патогенеза;
  • в случаях с внутрисуставными расстройствами (артропатии) с целью снятия нагрузки с элементов ВНЧС и предоставления возможности их восстановления;
  • с целью анализа окклюзионных взаимоотношений перед началом планирования ортопедических и ортодонтических мероприятий;
  • в комплексном лечении храпа и апноэ, управлении бруксизмом.

Существует множество методик и приспособлений для определения ЦС челюстей, описание которых не предусматривает данная статья. Я только перечислю некоторые из них:

  • Использование накусочных стоматологических ватных валиков, проложенных на 20 минут между премолярами верхней и нижней челюстей.
  • TENS-позиция НЧ — чрескожная электронейростимуляция сверхнизкой частотой с использованием специальных аппаратов в течение 60 минут.
  • Lucia Jig — стандартная частичная накусочная капа, расположенная в переднем отделе зубного ряда, в течение 20 минут в сочетании с протрузионными и ретрузионными движениями НЧ.
  • Аквалайзер — стандартная гидродинамическая капа, используемая пациентом ночью и дающая наутро предсказуемый результат.
  • Фонетическая проба «Миси Сипи», которая опережает ЦС на 1 мм и может служить экспресс-методом для изготовления диагностических моделей.
  • Полоски Leaf Gauge толщиной 0,1 мм и шириной 13 мм хорошо помогают не только определить ЦС, но и провести коррекцию окклюзионных плоскостей любых видов реставраций, легко выявляя супер/гиперконтакты.

Сегодня все больше и больше появляется информации о недостатках мануальных методов позиционирования НЧ относительно верхней в ЦС (Даусона).

Рассмотрев ранее влияние функциональной перегрузки и причин, к ней приводящих, можно определить ряд окклюзионных проблем, негативно влияющих на прогноз ПКОИ в силу [5]:

  1. Отсутствия окклюзионой имплантологической концепции, в т. ч. отсутствие «клыковой защиты/направляющей/ведения» (имеется групповая направляющая или сбалансированная окклюзия на несъемных конструкциях); выраженные фиссуры и бугры у искусственных зубов; преждевременные контакты, приводящие к хроническим микротравмам.
  2. Несовпадение ЦО с ЦС.
  3. Несбалансированной окклюзии.
  4. Несоответствия протетической плоскости и HIP-плоскости (использование в качестве ориентиров Камперовской или Франкфуртской горизонтали в большинстве случаев приводит к осложнениям).
  5. Нефизиологичного положения НЧ относительно верхней (врожденное или приобретенное).
  6. Протезирования в привычном прикусе (сниженном, дистальном, при боковом смещении) или измененном необоснованно.
  7. Неустраненных зубоальвеолярных деформаций (врожденных и приобретенных).
  8. Отсутствия диспансерного наблюдения за пациентами с ПКОИ.
  9. Отсутствия «ночных кап» у пациентов с бруксизмом, храпом, апноэ и при протезировании в «привычном прикусе».
  10. Перекрестного прикуса при несъемных конструкциях.

Касаясь вопросов специфичности окклюзионных взаимоотношений при протезировании ПКОИ и факторов, определяющих их прогноз, можно применять результаты диссертационной работы О. Н .Сурова [3]. По его мнению, при изготовлении ПКОИ важно обратить внимание на следующее:

  • Соотношение высоты супраструктуры и опорной части имплантата должно быть не менее 1:1.
  • ПКОИ должны передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси.
  • Окклюзионные поверхности не должны блокировать движения НЧ при всех видах артикуляции.
  • Жевательная поверхность мостовидных протезов с опорой на имплантаты не должна превышать жевательной площади премоляра.
  • Протезированию подлежат зубные ряды одновременно с двух сторон, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка имплантата.
  • Исключается использование консольных конструкций протезов, укрепленных на имплантаты.
  • Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.
  • Поскольку центром жевания являются первые моляры, располагать имплантат более дистально нет необходимости.

Дополнить вышесказанное можно рассуждениями о преждевременных контактах, которые представляют собой участки окклюзионной поверхности зубов, мешающие совпадению ЦС и ЦО и способствующие нефизиологическим динамическим окклюзиям с вытекающими последствиями. Если жевательная нагрузка приходится на один суперконтакт окклюзионной поверхности ПКОИ, то происходит микротравма самого имплантата, протезной конструкции и кости, особенно если нагрузка имеет неблагоприятный горизонтальный компонент.

Несколько слов о преждевременных контактах в передней окклюзии:

  • Могут быть как на передних, так и на боковых зубах.
  • В норме в передней окклюзии должны смыкаться как минимум два центральных верхних и четыре нижних центральных резца, а боковые зубы должны находиться в дезокклюзии.

Если в передней окклюзии нет контакта передних зубов, а есть суперконтакт на боковом зубе с опорой на имплантат, он должен быть незамедлительно устранен.


Контакт клыков рабочей стороны при боковом смещении НЧ в случае, если один или оба клыка — одиночные имплантаты, является преждевременным и должен быть обязательно исправлен
обязательное условие при протезировании ПКОИ — создание «клыкового ведения» / «клыковой направляющей». Их цель — разобщение жевательных зубов при боковых и передних смещениях НЧ. Данного «ведения» на одиночном имплантате не должно быть. Если одиночный имплантат установлен в области клыка, то необходимо в боковой окклюзии создавать «групповую направляющую функцию», привлекая к этому только первые премоляры (по мере вовлечения вторых премоляров и особенно моляров возникает риск развития и усиления бруксизма).

Контакт клыков рабочей стороны при боковом смещении НЧ в случае, если один или оба клыка — одиночные имплантаты, является преждевременным и должен быть обязательно исправлен. Когда в боковых окклюзиях создается «клыковое» или «групповое ведение», контакты зубов балансирующей стороны должны отсутствовать, так как они вызывают:

  • компрессию элементов ВНЧС рабочей стороны в латеральных отделах диска.
  • растяжение тканей сустава балансирующей стороны, в результате чего происходит вывих диска.
  • травму, перегрузку имплантатов из-за боковой нагрузки.

В рамках данной статьи невозможно отразить весь имеющийся материал по теме обзора факторов, определяющих прогноз имплантатов и ПКОИ. Но, невзирая на это, даже выполнение ряда перечисленных правил, несомненно, позволит вам по-новому посмотреть на планирование работ и значительно снизить число возможных осложнений, что положительно скажется на имидже ваших клиник и их доходности, а значит, и на каждом сотруднике.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж. Дж. Сизн. Руководство по дентальной имплантологии. — М., 2007. — С. 218.
  2. Патрик Миссика, Жан-Луи Джованьоли. Устранение осложнений имплантологического лечения. — Издательский дом «Азбука». — С. 214.
  3. Суров О. Н. Зубное протезирование на имплантатах. — М., 1991. — 204 с.
  4. Misch Carl E. Contemporary Implant Dentistry. Third Edition. — Chicago: Mosby, 2008. — 1002 р.
  5. Renouard F., Rangert B. Risk Factors in Implant Dentistry. — Chicago. Quintessence, 2008. — Second Edition. — 193 p.
comments powered by HyperComments