ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl)

д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является д. м. н., профессор Ингрид Грунерт (Ingrid Grunert).

Протезирование пациентов с полным отсутствием зубов «королевская» дисциплина, которая в связи с демографическим развитием общества остается актуальной. В этой статье наглядно представлены этапы изготовления полного съемного протеза для пожилого пациента.

В связи с тем, что полная потеря зубов наступает все позже [1], необходимость в изготовлении полных съемных протезов часто возникает в преклонном возрасте, когда способность приспосабливаться к новым условиям снижена.

Во многих случаях установить имплантаты пожилым пациентам также бывает невозможно в связи с состоянием их здоровья. Поэтому врачам-стоматологам приходится в таких случаях сталкиваться с осложненными условиями протезирования.

Начало лечения определяет его успех

Сбор анамнеза и постановка диагноза

При первом посещении следует сначала установить общее состояние пациента на основании собранного у пациента и сопровождающих лиц анамнеза, простых тестов и анкет, определяющих ориентировку пациента, а также определения настроения и режима питания пациента. При необходимости следует привлечь коллег других специальностей [2].

При наличии множества сопутствующих заболеваний должна быть установлена оптимальная полифармакотерапия. При пониженном питании в связи с недоеданием показано проведение дополнительного усиленного питания. Особо чуткого отношения требуют больные старческой деменцией. Однако при далеко зашедших стадиях старческой деменции протезирование становится невозможным. Попытка проведения лечения у стоматолога при (возрастной) депрессии обречена на неудачу. В таких случаях необходимо предварительное проведение психиатрического лечения.

Обязательным является проведение осмотра полости рта, анализа состояния мышц [3], а также мануального исследования состояния височно-нижнечелюстного сустава и ортопантомограммы.

Дополнительно можно сделать боковую телерентгенограмму с имеющимися съемными протезами, а также томограмму височно-нижнечелюстных суставов и аксиографию для дальнейшего программирования артикулятора [4].

Кроме того, следует проверить функцию имеющихся съемных протезов. При необходимости должна быть проведена мягкая перебазировка имеющихся протезов.

Достижение эффекта присасывания при снятии оттиска индивидуальльными оттискными ложками

Снятие предварительного оттиска, припасовка индивидуальной оттискной ложки, снятие функциональное оттиска

После снятия предварительного оттиска альгинатной массой и стандартной оттискной ложкой отливаются гипсовые модели. По этим моделям изготавливается индивидуальная оттискная ложка из пластмассы. Индивидуальная ложка припасовывается в полости рта и дорабатывается при помощи термопластической массы в виде палочек «Керр» таким образом, чтобы получить эффект присасывания (рис. 1).

Рис. 1. Индивидуальная оттискная ложка для верхней челюсти с хорошим эффектом присасывания, края которой наращивались прежде всего в области линии А. В области небной поверхности ложки сделаны отводные отверстия для оттока избытка оттискной массы.

Рис. 1. Индивидуальная оттискная ложка для верхней челюсти с хорошим эффектом присасывания, края которой наращивались прежде всего в области линии А. В области небной поверхности ложки сделаны отводные отверстия для оттока избытка оттискной массы.

Особое внимание следует обратить на то, чтобы ложки не были слишком длинными. Если при извлечении ложки она задевает щеку (внимание, слизистый тяж!), а при высовывании языка ложка приподнимается, следует укоротить оттискную ложку в соответствующих местах. Дорсальный край протеза на верхнюю челюсть должен располагаться на расстоянии около 1 мм в области мягкого неба. При давлении на рукоятку оттискной ложки ложка не должна соскальзывать.

Оттискная ложка для нижней челюсти должна заканчиваться лингвально по Linea mylohyoidea. За счет оформления подъязычного валика и охвата ретромолярного бугорка в большинстве случаев удается достичь эффекта присасывания даже при далеко зашедших стадиях атрофии альвеолярного гребня.

При снятии функционального оттиска при помощи полисульфидной массы Permlastic (фирмы «Керр») (рис. 2) ложка удерживается врачом-стоматологом in-situ. При этом другой рукой врач-стоматолог оттягивает щеку и губы вперед и назад.

Рис. 2. Оттиск при помощи полисульфидной массы Permlastic: равномерная толщина слоя оттискной массы, оттиск функционального края снят безошибочно.

Рис. 2. Оттиск при помощи полисульфидной массы Permlastic: равномерная толщина слоя оттискной массы, оттиск функционального края снят безошибочно.

Обязательное условие: губы должны смыкаться без напряжения.

Припасовка базисов с прикусными восковыми валиками и определение центрального соотношения челюстей

Зубной техник изготавливает на мастер-моделях пластмассовые шаблоны с прикусными восковыми валиками. При этом вспомогательным средством является средняя величина 40 мм по Mc Grane, измеряемая от переходной складки верхней челюсти до переходной складки нижней челюсти [5].

После загипсовки модели верхней челюсти в артикулятор проводится припасовка базиса с верхним прикусным валиком. При виде спереди и расслабленной верхней губе валик должен быть слегка виден (иногда немного больше в зависимости от возраста пациента), а также располагаться параллельно зрачковой (бипупилярной) линии. Щечный (буккальный) «коридор» должен проходить прямо от области клыков в направлении назад. При виде сбоку верхний прикусной валик должен располагаться почти параллельно по отношению к камперовской горизонтали (рис. 3). Необходимо обозначить срединную линию в соответствии со срединной линией лица.

Рис. 3. Расположение воскового валика на верхнюю челюсть параллельно Камперовской плоскости (верхний край наружного слухового прохода — Spina nasalis anterior).

Рис. 3. Расположение воскового валика на верхнюю челюсть параллельно Камперовской плоскости (верхний край наружного слухового прохода — Spina nasalis anterior).

При помощи нижнего прикусного валика устанавливаются вертикальные размеры. Следует провести сравнение высоты по отношению к имеющимся съемным протезам. Для этого можно, например, сделать две отметки на кончике носа и подбородке пациента. В любом случае следует соблюдать осторожность, чтобы не завысить прикус, в особенности у пожилых пациентов. Необходимо, чтобы губы пациента смыкались без напряжения. Нижний прикусной валик припасовывается по форме к верхнему. Режущие края нижних резцов должны находиться в межгубном пространстве. Для того чтобы протез устанавливался стабильно, должно соблюдаться равновесие между мыщцами языка и щек в области боковых зубов.

Для определения центрального соотношения челюстей применяется набор инструментов по Герберу, посредством которого определяется «готический угол». Можно также использовать материал для регистрации прикуса на основе силикона. Тогда можно получить определенное взаимное расположения восковых валиков, сделав на них бороздки.

При определениии центрального соотношения челюстей пациент должен слегка прикрыть рот без напряжения. Следует избегать давления на нижнюю челюсть в дорсальном направлении, а также смыкания зубов в протрузионном положении.

Фронтально-клыковое ведение

Постановка зубов, окклюзионные концепции

Концепция фронтально-клыкового ведения (FEF) при полном съемном протезировании успешно применяется в клинике Инсбрукского университета уже более тридцати лет [6]. Исследования показывают, что благодаря поcтановке зубов по FEF при изготовлении полных съемных протезов оберегается протезное ложе [7], а также снижается активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть (смыкающих челюсти). В связи с этим вероятность возникновения парафункций уменьшается [8]. Кроме того, если полные съемные протезы изготовлены с постановкой зубов по концепции фронтально-клыкового ведения (FEF), они выглядят более естественно, чем протезы, изготовленные с постановкой зубов по концепции полного балансирования.

После проведения монтажа модели нижней челюсти в артикуляторе сначала проводится постановка зубов на верхней челюсти по Гизи (по стеклу) [9]. Резцы верхней челюсти должны быть ориентировочно наклонены в соответствии со средним или измеренным при помощи аксиографа углом наклона траектории движения суставных головок. Угол наклона клыков должен быть более пологим (примерно на 5°).

Постановка резцов нижней челюсти базально должна осуществляться по центру альвеолярного гребня, в направлении оси, соответствующей закрыванию рта. Таким образом, нижние резцы должны быть установлены с некоторым наклоном вперед, для того чтобы пространство для языка не было слишком узким.

Вертикальное и горизонтальное резцовое перекрытие должны составлять 23 мм. После постановки нижних клыков в самых глубоких точках альвеолярного гребня ставятся первые нижние моляры в соответствии с концепцией лингвализированной окклюзии (рис. 4). Аналогично ставятся премоляры и вторые моляры. В результате такой постановки зубов обеспечивается функциональное свободное пространство.

Рис. 4. Лингвализированная постановка зубов: небные бугорки верхних моляров при накусывании располагаются в центральной ямке нижних моляров, щечные бугры вне контакта. Источник: Grunert et Crepaz, Totalptothetik ästhetisch-funktionell-individuel

Рис. 4. Лингвализированная постановка зубов: небные бугорки верхних моляров при накусывании располагаются в центральной ямке нижних моляров, щечные бугры вне контакта.
Источник: Grunert et Crepaz, Totalptothetik ästhetisch-funktionell-individuel

Примерка восковой конструкции протезов служит для эстетического и фонетического контроля результатов, а также проверки равномерного получения центральной окклюзии. При необходимости следует провести повторное определение центрального соотношения челюстей.

Контрольное наблюдение

Окончательное изготовление протезов, реокклюзия

После замены воскового базиса протезов на пластмассу методом горячей полимеризации проводится реокклюзия протезов на оригинальных моделях в артикуляторе.

В течение 10–14 дней обычно сошлифовываются участки базиса, где имеется излишнее давление на слизистую оболочку полости рта. Затем следует снова провести ремонтаж моделей в артикуляторе и провести определение центрального соотношения челюстей, чтобы оптимизировать окклюзию.

Выводы

По причине демографического развития со смещением возрастного распределения населения в сторону увеличения числа жителей преклонного возраста полное съемное протезирование по-прежнему остается дисциплиной, которой следует владеть врачу-стоматологу.

Хорошо выполненные полные съемные протезы значительно улучшают качество жизни пациента при сравнительно небольших затратах времени и средств.

При этом выбор концепции лечения так же важен, как и достаточные чутье и опыт врача-стоматолога и зубного техника.

Список литературы находится в редакции.

Если у вас возникли вопросы, отправляйте их по адресу redaktion@dentalmagazin.de.

О некоторых этапах изготовления полных съемных протезов можно подробно прочитать в книге «Полное съемное протезирование. Эстетично, функционально, индивидуально» Грунерта и Крепаца (книга издана на немецком языке, Grunert et Crepaz) [10].

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1522
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
5949
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...
Вторая жизнь удаленного зуба
10 октября 2010
1035
А. В. Скрыль к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Еще совсем недавно удаление зуба было одним...