Прямая реставрация аппроксимальных поверхностей с использованием современных композитов и матричной системы Palodent Plus

В своей практике каждый стоматолог практически ни одного дня не проводит без реставрации жевательной группы зубов: процент поражения данной группы кариесом значительно выше, чем фронтальной. Для устранения дефектов класса I и II могут быть использованы непрямые реставрации, вкладки и накладки из керамики, металла, композита и полунепрямые реставрации с применением современных композитов и адгезивных систем. Использование композитов в прямой технике — наиболее широко распространенный вариант восстановления дефектов класса I и II в связи с простотой применения, количеством затраченного времени (по сравнению с непрямым восстановлением вкладками) и экономически более доступный вариант для пациентов.

В данной статье мы рассмотрим применение композитов Ceram X DUO и SDR, адгезивные системы XP-Bond и матричную систему Palodent Plus компании Dentsply.

Задачей стоматолога при восстановлении дефектов класса 2 по Блэку является:

1. качественное соединение композитного материала и тканей зуба;
2. правильное создание анатомической формы жевательной поверхности с учетом окклюзии;
3. восстановление аппроксимальной поверхности с созданием качественного плотного контактного пункта, экватора и краевого валика;
4. предотвращение попадания материала в поддесневое пространство;
5. минимальное повреждение зубодесневого соединения тканей пародонта.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка, 62 лет, обратилась с жалобой на отлом коронковой части 24 зуба. При осмотре обнаружено: 24 зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса, коронковая часть 24 зуба отсутствует; 25, 26 зубы: неудовлетворительные пломбы, измененные в цвете, имеющие расслоения в придесневой области, вторичный кариес. Контактный пункт между 25 и 26 зубами отсутствует.

Совместно с пациентом было решено восстановить 24 зуб керамической коронкой, зубы 25, 26 — прямой реставрацией композитным материалом. После эндодонтического лечения культя 24 зуба была восстановлена в адгезивной технике с помощью СВШ Easypost™ и материала Corex Flow (рис. 7, 8). Изготовлена временная полимерная коронка, а по окончании реставрации 25, 26 зубов изготовлена керамическая коронка на оксиде циркония (рис. 9, 10, 11). Для восстановления 25 и 25 зубов выбраны материалы Ceram X DUO в комбинации с SDR.

Ceram X DUO является органически-неорганическим гибридным материалом, который в своем составе содержит стандартный наполнитель размером около 1 микрона, нанонаполнитель размером 10 нм (как и адгезив Prime&Bond NT) и нанокерамический наполнитель размером 2—3 нм, равномерно распределенный в органической матрице.

Нанокерамический наполнитель CeramX содержит на 12 % меньше мономеров в своем составе, чем обычные метакрилатные композиты. Это объясняет его меньшую токсичность по сравнению с ними (см. технический профиль материала).

Данный материал является материалом выбора при реставрации зубов, находящихся в контакте с керамическими реставрациями: он имеет максимально высокие показатели устойчивости к сколам и трещинам. Концепция цветовоспроизведения Ceram X DUO — это двуслойная техника 4 дентина + 3 эмали. Дентин DB, D1, D2, D3 в порядке убывания яркости, также эмали E1, E2, E3.

При различных комбинациях оттенков дентина и эмали можно воспроизвести всю шкалу Vita Classiс. В набор Ceram X DUO входит таблица наклейка по воспроизведению цвета, которую можно поместить на обратную сторону шкалы «Вита Классик» для простоты применения.

В процессе препарирования 25, 26 зубов обнаружены глубокие полости, дно которых частично выполнено из склерозированного, пигментированного дентина. В 25 зубе находились парапульпарные штифты, которые доходили до проекции пульповой камеры (рис. 1—3).

Алмазным бором шаровидной формы штифты были аккуратно удалены. После наложения коффердама (рис. 3) была установлена матричная секционная система Palodent Plus Dentsply (рис. 4, 5).

Преимуществом матричной системы Palodent Plus является создание реставрации с абсолютно естественными контурами аппроксимальной поверхности за счет ее составляющих.

1. Никель-титановое сепарационное кольцо, позволяющее легко раздвинуть, не травмируя пародонта зубов, и адаптировать матрицу к поверхности. Кольцо имеет память формы и выдерживает минимум 1000 циклов автоклавирования. Кольцо заканчивается пластиковыми лапками V-образной формы. Данный вид материала позволяет деликатно опираться на сохранившиеся стенки зуба, не повреждая их. V-образный вырез необходим для надежной фиксации кольца поверх клина. Соединение в этом кольце металла и пластика позволяет качественно и деликатно одновременно сепарировать зубы и адаптировать матрицу к его поверхности.
2. Контурированные металлические матрицы разных размеров, позволяющие создавать правильную анатомическую форму контактного пункта, краевого валика, десневого гребня.
3. V-образные пластиковые клинья трех размеров не повреждают десны и коффердама при введении в межзубной промежуток. Правильно фиксируют матрицу в придесневой зоне.
4. Сепарационные клинья с защитной металлической пластинкой. Данный вид клиньев необходим для защиты интактных зубов; зубов, восстановленных с помощью коронок, вкладок и накладок из различных материалов, находящихся в контакте с пораженными зубами или требующих препарирования под ортопедические виды работ.
5. Специальный пинцет, устроенный по принципу дверной щеколды, предназначенный для манипуляций с клином и матрицей. При использовании матричной системы Palodent Plus межзубные контакты получаются особенно плотными и извлечь матрицу бывает весьма сложно, так как традиционный пинцет постоянно соскакивает с матрицы и клина. Специальные перфорационные отверстия в матрицах и клиньях позволяют надежно фиксировать пинцет при выполнении любых манипуляций как по установке, так и по извлечению данных компонентов системы.
6. Щипцы для наложения кольца очень похожи на щипцы для коффердама, но имеют более жесткую фиксацию кольца при его трансформации. Также имеются специальные пазы для возвращения кольца в исходное состояние.

Преимуществом применения секционных матриц совместно с кольцом системы также является отличный контроль операционного поля, комфорт врача и пациента, экономия времени при выполнении реставрации класса 2 по Блэку.

Для адгезивной подготовки в данном клиническом случае выбрана адгезивная система тотального протравливания XP Bond. XP Bond является адгезивом, содержащим в своем составе растворитель: спирт — третичный бутанол, что позволяет его использовать на пересушенном и склерозированном дентине. Данный компонент расправляет коллапсировавшие коллагеновые волокна, обеспечивая проникновение адгезива в ткани зуба, и гарантирует качественный адгезивный контакт с отсутствием постоперативной чувствительности.

Протокол использования адгезивной системы: поэтапное нанесение ортофосфорной кислоты 36%-ной на поверхность эмали на 30 сек., на дентин — 15 сек. Смываем обильным количеством воды, подсушиваем воздухом и наносим адгезив на операционную поверхность зуба. Ждем 20 сек.; если есть невпитавшийся адгезив в полости зуба, деликатно убираем его с помощью микробраша, пролонгированно раздуваем воздушной струей, удаляя растворитель, полимеризуем в течение 20 сек.

Как и планировалось ранее, для реставрации 25 и 26 зубов выбран материал Ceram-X Duo и SDR. SDR является текучим, самоадаптирующимся фторсодержащим композитом для реставрации дентина в объемных полостях жевательной группы зубов.

Это метакрилатный композит, в состав которого входит SDR-модулятор, который стабилизирует кристаллическую решетку поперечными связями в процессе превращения мономера в полимер, меняя кинетическую реакцию внутри материала. За счет этого полимеризационное напряжение снижается на 60 % по сравнению с обычным композитом. Это дает возможность вносить материал одной большой порцией в полость, связывая одновременно до пяти поверхностей (максимальный С-фактор), без опасения отрыва материала от поверхности зуба. Также важным моментом композита SDR является самоадаптация и самовыравнивание композита в полости. Самовыравнивание можно объяснить как баланс между текучестью (хорошо адаптируется и затекает в труднодоступные участки) и тиксотропностью (течет под давлением, не вытекает из полости). Т. е. материал достаточно текучий для отличного краевого прилегания без использования дополнительных инструментов и достаточно тиксотропный для удобства работы на верхних зубах.

Данный фактор самоадаптации обеспечивает надежную склейку SDR c поверхностью даже в самых сложных участках, таких как щели, поднутрения, что весьма актуально при реставрации полостей класса 2 с использованием матричной системы. SDR может вноситься порцией до 4 мм, на аппроксимальной поверхности до контактного пункта. Он сочетается абсолютно с любой адгезивной системой и композитом на метакрилатной основе. Обязательным условием является перекрытие SDR по окклюзионной поверхности не менее 2 мм универсальным композитом. И еще очень важный момент: с недавнего времени показания к использованию материала SDR были расширены. Теперь его можно использовать для герметизации фиссур, надстройки культи зуба и реставрации небольших полостей класса I (находящихся вне окклюзионных контактов).

В нашем клиническом случае SDR вносился на дно полости и переход на матрицу одномоментно сразу же после полимеризации адгезива XP-Bond, чтобы препятствовать транссудации зубного ликвора, находящегося под постоянным давлением. Нарушение данного протокола может привести к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и отслойка адгезивного слоя с приклеенным к нему композитом. Чем меньше времени между полимеризацией адгезива и внесением SDR, тем большую поверхность склеиваем. Для проявления эффекта самовыравнивания и самоадаптации достаточно 5 сек. (рис. 5). После чего проводим направленную полимеризацию в течение 20 сек. Далее полость класса 2 в 26 зубе была переведена в класс
1 восстановлением аппроксимальной поверхности материалом Ceram-X Duo, эмалевый оттенок Е3 (рис. 6).

После чего была удаленна матричная система и продолжена реставрация 26 зуба. Дентин восстановлен небольшими порциями дентинного оттенка Ceram-X Duo D3, так как основную часть мы заместили материалом SDR. Эмаль восстановлена оттенком Е2, произведена моделировка окклюзионной поверхности каждого бугра по отдельности с последующей полимеризацией. Цвет реставрированного зуба соответствует оттенку А3 по шкале «Вита Классик», с помощью комбинации оттенков D3 и Е2 материала Ceram-X Duo нам удалось это воспроизвести. Произведена характеризация фиссур с последующим перекрытием их SDR.

Реставрация

25 зуба произведена теми же материалами с одним отличием: не использовали матричную систему в связи с достаточно свободным доступом к восстанавливаемой зоне (рис. 8—10).

Финишная обработка произведена алмазными борами с последующей шлифовкой и полировкой силиконовыми головками Po-Go компании Dentsply, полировка фиссур — кевляровыми щеточками.

В заключение хотелось бы сказать, что благодаря инновационным технологиям стоматологические материалы совершенствуются, модернизируются уже имеющиеся приспособления для выполнения реставраций. Материалы компании Dentsply, такие как Ceram-X Duo и SDR, пригодятся любому врачу, ориентированному на выполнение эстетической реставрации. А матричная система Palodent Plus приятно удивит простотой применения, возможностью не искать дополнительные приспособления для воссоздания качественного контактного пункта с успешным долговременным прогнозом (вид работы через 18 месяцев (рис. 11).

ЛИТЕРАТУРА

1. http://www.palodentplus.com/ about palodent-plus By Dr. Andrew Coste. Palodent Plus Procedure.
2. http://www.dqpainsiqhts.org/dgpa/2012/01/palodent-plus-procedure.html
3. Latta M.A. Shear Bond strength and physicochemical interactions of XP Bond.// J Adhest Dent 2007
4. Compressive strength & modulus of SDR material & other flowable compozites. Anusavice, Sciense of Dental Materials, 10th Edition, 1996
5. Matthas Guntzer. Техника пломбирования SDR — более простое и быстрое снижение постоперационной чувствительности // Новости Dentsply. — 2012, № 4.
6. Андреас Грютцнер. Текучий композит SDR — умный заменитель дентина // Дент Арт. — 2011, № 2.
7. Радлинский С. В. Полимеризационный стресс в боковых зубах // Дент Арт. — 2011, № 3.
8. Радлинский С. В. Реставрация контактных поверхностей в боковых зубах // Дент Арт. — 2011, № 1.