Ранняя диагностика сиалоза околоушной слюнной железы

Заболевания слюнных желез многообразны, зачастую являются не локальными, а отражают внутреннее состояние эндокринной, пищеварительной и других систем организма. Вопросы этиопатогенеза, лечения этих болезней отражены во многих работах как отечественных (И. Ф. Ромачева, 1973; А. В. Клементов, 1970; В. С. Коваленко, 1970; А. М. Солнцев, В. С. Колесов, 1979; А. А. Тимофеев, 1997, и мн. др.), так и зарубежных авторов (Л. Сазама, 1971; Seifert, 1979, и др.). Тем не менее до сих пор остается много неясного в вопросах этиологии, патогенеза, связи с болезнями других органов и систем (А. Ф. Коваленко, 1982; Ю. И. Бернадский, 1998, А. А. Тимофеев, 1998; Л. В. Лесовая, 2002; И. Г. Лесовая, 2002).

Ряд авторов отмечает наличие тесной функциональной связи слюнных желез и других систем организма (С. А. Русак, 1969; Р. П. Подорожная, 1974, и др.). На долю заболеваний слюнных желез (СЖ) приходится 24 % всей стоматологической патологии (И. Ф. Ромачева, 1973; А. М. Солнцев, В. С. Колесов, Н. А. Колесова, 1991; В. В. Афанасьев, 1993; Д. В. Абалмасов, 1993, В. В. Афанасьев, 2003).

Сиалоз — это реактивно-дистрофические изменения в СЖ, выражающиеся нарушением выделительной и секреторной функций, а также гиперплазия, возникающие при снижении реактивности организма, на фоне общих заболеваний или врожденных пороков, обычно выявляемых врачом случайно. Термин «сиалоз» («сиалоаденоз»), предложенный Rauch, подчеркивает первично невоспалительную природу заболевания.

Он получил широкое распространение и принят ВОЗ, включен в Международную гистологическую классификацию опухолей СЖ № 7 [1974], в группу родственных опухолям состояний СЖ. Сиалоз занимает по частоте первое место после сиалоаденитов и опухолей и составляет 10 % от общего числа всех заболеваний СЖ.

Сиалоз — полиэтиологическое заболевание. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще развивается в возрасте 40—60 лет у женщин, когда в организме появляется много «причинных» для сиалоза основных заболеваний.

Синонимы сиалоза — сиалоаденоз, сиалозоаденит, интерстициальный сиалоаденит, симптоматическая сиалопатия, гипертрофический сиалоз, доброкачественная гипертрофия СЖ и др. Воспалительные изменения в железе при этом рассматриваются как вторичные вследствие попадания инфекции дуктогенным путем.

Отличительными чертами сиалоза являются:

• протоковая часть и соединительная ткань железы преобладают над ее ацинарной частью;
• развитие заболевания характеризуется гиперплазией соединительной ткани;
• сиалозы всегда возникают на фоне общих системных заболеваний.

В зависимости от этиологического фактора их классифицируют таким образом:аутоиммунные, нейроциркуляторные, метаболические сиалозоадениты; последние, в свою очередь, делятся на: 1) аллергические; 2) гормональные; 3) нейрогенные; 4) алиментарные (в связи с недостаточным питанием).

Цель исследования — повышение эффективности дифференциальной диагностики за счет изучения ультрасонографических, допплерографических, соноэластографических показателей, при хронических неопухолевых заболеваниях околоушных слюнных желез и опухолях.

Современное УЗИ, в целом уточняя диагноз паротитов и сиалозов, не дает возможности провести диагностику между склерозирующим сиалоаденитом и сиалозом. Нами было обследовано 166 пациентов с жалобами на воспаление слюнных желез. Для распознавания этих заболеваний нами применялась цветная допплерография желез и бокового отдела шеи. Данные допплерографии обнаружили большую разницу в показателях кровоснабжения желез при различных заболеваниях (табл. № 1).

Таблица № 1. Показатели допплерографии некоторых неопухолевых заболеваний околоушных слюнных желез.

Показатель	Результат
	Норма	Хронический сиалоаденит		Сиалоз	Хронический лимфаденит
		Паренхиматозный	Интерстициальный
PSS, см/сек.	0,05—0,15	1,49—1,59	1,57—1,39	0,06—0,07	0,05—0,15
Объемный кровоток, мм/мин.	1,5—5	25,97—45,88	25,6—41,4	1,53—1,71	5—25

Так, при паренхиматозных сиалоаденитах кровоток был в пределах 25—80 мм/мин., при склерозирующих сиалоаденитах — от 25 до 80 мм/мин., при сиалозе — не выше 2 мм/мин. Эти показатели позволили уточнить состояние околоушных слюнных желез, провести дифференциальную диагностику между воспалительными и дистрофическими заболеваниями, что отображено в табл. № 1.

Затруднения в дифференциальной диагностике хронических заболеваний околоушных слюнных желез возникали между сиалозом и злокачественными образованиями околоушной области.

Для дифференциальной диагностики и раннего выявления опухолей околоушных слюнных желез использовали информативный неинвазивный метод сонографии — эластографию.

Сохраненные данные эластографии позволяют воспроизводить и изучать свойства тканей в разных фазах компрессии, избирать наиболее корректные фазы и производить необходимые расчеты
Эластография — это техника визуальной оценки изменения упругости тканей под воздействием внешнего давления. Для этого используются УЗД-датчики, данные обычного УЗИ, а информация обрабатывается в реальном времени. Сдавливание или вибрация, оказываемые на ткани, и ультразвук используются для создания карты деформации мягких тканей. Это хорошо известный способ определения эластичности тканей или выявленных образований с помощью «пальпации» датчиком, и можно его определить так: количественная ручная пальпация. Общий результат отображается на картинке, именуемой эластограммой.

На начальном этапе производится качественная оценка упругих свойств изучаемой области и выбор зон интереса. В программе предложена цветовая градация эластичности. Для количественного анализа производится выбор эталонной зоны здоровой ткани и нескольких участков в зоне поражения.

Сохраненные данные эластографии позволяют воспроизводить и изучать свойства тканей в разных фазах компрессии, избирать наиболее корректные фазы и производить необходимые расчеты.

Для исследования эластичных свойств слюнных желез в аппарате УЗД предложена инновационная технология, которая позволяет вычислить степень фиброза тканей слюнных желез на основании анализа статистической информации с использованием первичных данных.

Нами обследованы 20 человек, у 9 установлен диагноз «сиалоз», у 11 заподозрена злокачественная опухоль или метастазы в околоушной слюнной железе (была проведена пункционная биопсия, которая подтвердила подозрения). Данные представлены в таблице № 2.

Таблица № 2. Показатели эластограммы с различными формами заболеваний околоушных слюнных желез.

Заболевания	Коэффициент тканевого различия эластограммы, ед.	Всего пациентов
Сиалоз	1—5 (норма <1)	9
Злокачественное новообразование	5 и больше (норма <1)	11

Как видно из таблицы № 2, коэффициент тканевого различия при сиалозе и опухолях различается и составляет: до 1 ед. — норма, выше 1 ед. и до 5 ед. — признак склерозирования железы (т. е. сиалоза), а 5 ед. и выше — признак повышенной плотности ткани, который характерен исключительно для злокачественных опухолей. Получая такие данные эластограммы слюнных желез, имеем возможность оценить состояние железы и выявить ее злокачественные опухоли.

11 пациентов были предварительно обследованы методом пункционной биопсии, и им установлен диагноз «злокачественная опухоль». Эластография подтвердила этот диагноз в 97 % случаев, что позволяет утверждать, что можно ее использовать как отдельный метод ранней диагностики рака.

Клинический случай

Пациент Х., история болезни № 3778 от 27.10.2012, был направлен в клинику Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца с жалобами на наличие лимфоузла в околоушной области справа, от обследования и лечения отказался.

В 2013 году он снова поступил с теми же жалобами, был обследован, диагноз «лимфаденит невыясненной этиологии», был направлен в Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко АМНУ, где была проведена пункционная биопсия, поставлен диагноз «злокачественное образование слюнной околоушной железы». После этого проведено УЗД-обследование и эластография, которая показала коэффициент различия плотности ткани 7 единиц, что соответствует злокачественной опухоли. Пациент был направлен в Национальный институт рака для дальнейшего лечения.

Выводы

1. Клиническая диагностика общепринятыми методами лечения недостаточно эффективна при хронических заболеваниях слюнных желез.
2. Данные методы малоинвазивны, снижают рентгенологическую нагрузку пациентов и имеют высокую информативность, что повышает качество диагностики.
3. Эластография позволяет дифференцировать злокачественные заболевания на ранних этапах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Маланчук В. О. Хірургічна стоматологія. Т. 1. — К., 2011.
2. Лесовая И. Г. (2001). Некоторые аспекты этиологии хронических неопухолевых заболеваний слюнных желез. Вісн. стоматології, 1: 32—34.
3. Hall TJ. AAPM/RSNA physics tutorial for resi-dents: topics in US: beyond the basics: elasticity imaging with US (Учебное пособие по физике для ординаторов: темы в УЗИ: за рамками основ: визуализация эластичности при помощи УЗИ). Radiographics. 2003; 23: 1657—71.
4. Graf O, Helbich TH, Hopf G, et al. Probably be-nign breast masses at US: is follow-up an accept-able alternative to biopsy? — Radiology. 2007; 244: 87—93.
5. Moy L, Slanetz PJ, Moore R, et al. Specificity of mammography and US in the evaluation of a palpable abnormality: retrospective review. Radiology. 2002; 225: 176—81.
6. Kopans DB. Sonography should not be used for breast cancer screening until its efficacy has been proven scientifically. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 489—91.
7. Chala LF, Barros N. Avalio das mamas com mtodos de imagem., Radiol Bras. 2007; 40 (1): iv— vi.