Распространенность пародонтопатогенной микрофлоры у больных хроническим пародонтитом в средней и южной полосе России

Анализ данных литературы показал отсутствие в отдельных этнических регионах Российской Федерации исследований, посвященных оценке роли в этиологии распространенности пародонтальной инфекции и частоты выявления пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micros, F. nucleatum, E. corrodens и других). В то же время трудности лечения воспалительных процессов в тканях пародонта связаны с наличием устойчивых к терапии (торпидных) форм пародонтита, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены длительной персистенцией пародонтопатогенных видов микробов (Царев В. Н. с соавт., 2006, 2010, 2011; Николаева Е. Н. с соавт., 2011; Tabanella G. е.а., 2009).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Известно, что в областях средней и южной полосы России, в частности в Нижегородском регионе и Республике Дагестан, диагностика данных видов пародонтальной инфекции ранее не проводилась из-за отсутствия внедрения в практику соответствующих методов их выявления (ПЦР-диагностики). В то же время распространенность хронического пародонтита у взрослого населения Дагестана, особенно в сельской местности, крайне высока (52,9 %) по сравнению с равниной (37,5 %) и предгорьем (41,1 %), т. е. колеблется по экологическим зонам (Абдурахманов, Г.Г., 2009, Плахтий Л.Я., 2002).

Существенное значение в развитии патологии пародонта, по данным литературы, играют не только географические и социальные, но и этнические особенности распространенности определенных видов инфекционных агентов, причем их распространенность в отдельных этнических группах, в свою очередь, может быть связана с полиморфизмом генов, кодирующих синтез интерлейкинов (Царев В. Н., Николаева Е. Н., 2010; Behl Y. E.a., 2008; Duarte P.M. e.a., 2009).

Вопросы взаимосвязи генетического полиморфизма, иммунной реактивности организма и активизации тех или иных видов пародонтопатогенной флоры и, соответственно, разработка современных методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта требуют дальнейшего изучения (Царев В. Н., Николаева Е. Н., 2010; Cафонова А. В. с соавт., 2011; Kilian M. e.a., 2006; Kinane D.F. e.a., 2011).

Учитывая вышеизложенное, разработка доступных критериев ранней диагностики воспалительных процессов в пародонте с помощью ПЦР у коренных народностей Российской Федерации, в частности в Дагестане, позволит дать практикующему врачу-стоматологу научно обоснованный подход к тактике ведения пациентов с заболеваниями пародонта, а также существенно повысить качество лечения с учетом региональных особенностей.

Чувствительность ПЦР-диагностики значительно выше, чем бактериологического метода (выше частота идентификации вирулентных видов), а такие клинически значимые виды пародонтопатогенов, как T. forsythia и T.denticola, ранее в отечественной лабораторной практике при культуральном исследовании не определяли (Плахтий Л. Я., 2002; Николаева Е. Н. с соавт., 2011).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты дали информированное согласие на проведение клинических и лабораторных обследований. На основании разработанных критериев включения и исключения был сформирован массив, включающий пациентов, обследованных на базе стоматологических поликлиник г. Махачкалы и г. Нижнего Новгорода. Всего на лечение принято 170 пациентов с ХП и давностью заболевания до 3 лет (74 мужчины и 96 женщин в возрасте 25—56 лет). В том числе 92 больных ХП из Н. Новгорода (38 мужчин и 54 женщины).

Группы сравнения были сформированы по этническому признаку, а подгруппы по степени тяжести течения ХП. Пародонтит легкой степени тяжести (ХПЛ) был выявлен у 78 пациентов, а средней степени тяжести (ХПС) у 92 пациентов (табл. № 1).

Таблица № 1. Распределение пациентов по группам и подгруппам.

Пародонтальный статус
Всего пациентов
Группа
Группа 1 (аварцы и даргинцы) Группа 2 (славяне, г. Махачкала) Группа 3 (славяне,
г. Н. Новгород)
ХПЛ легкая (л) 78 1(л) 12 2(л) 14 3(л) 52
ХПС средняя (с) 92 1(с) 23 2(с) 29 3(с) 40
Итого 170 35 43 92

Контрольную группу составили 89 пациентов с интактным пародонтом, в том числе 53 человека из г. Махачкалы и 36 — из Н. Новгорода.

Всем пациентам проводили традиционное клиническое и рентгенологическое обследование пациентов: осмотр и определение гигиенического состояния полости рта — индекса гигиены (OHIS), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА); индекса кровоточивости десневой борозды (SBI), глубины пародонтального кармана с помощью методики зондирования, степени подвижности зубов и пародонтального индекса по A. Russel. Всем пациентам выполняли ортопантомограммы до начала лечения на ортопантомографе «Феникс» (Финляндия).

Лабораторные исследования проводили на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ и кафедре микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ. Для проведения молекулярно-биологического исследования осуществляли взятие материалов: у здоровых — десневой жидкости, у больных пародонтитом — экссудата пародонтального кармана. Исследуемый материал отбирали до применения химиотерапевтических препаратов в наиболее глубоком участке пародонтального кармана.


У коренных народностей Дагестана частота выявления пародонтопатогенных бактерий 1-го порядка выше, чем у славянского населения Республики и славянского населения Н. Новгорода
  Перед взятием образцов удаляли наддесневые отложения стерильными кюретками. Место отбора образца осушали с помощью стерильного шарика ваты. Используя стерильные пинцеты, вводили стерильный бумажный эндодонтический штифт стандартного размера (№ 30) в самый глубокий участок пародонтального кармана, так чтобы исключить контакт со слизистой, поверхностью эмали или коронкой зуба, на 10 секунд, затем помещали его в стерильную пластиковую пробирку типа Eppendorf, содержащую 0,5 мл физиологического раствора. Перемешивали содержимое пробирки, удаляли зонд (Царев В. Н. с соавт., 2006).

Молекулярно-биологические исследования включали определение маркерной ДНК пародонтопатогенных видов 1-го порядка (Aggregatibacter actinomycetemcommitans (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Тannerella (Bacteroides) forsythia, Porphyromonas gingivalis) и 2-го порядка (Prevotella intermedia, Treponema denticola) с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для этого использовали отечественный набор реагентов «Мультидент-5» (НПФ «Генлаб», Россия).

Выявление прочих пародонтопатогенных видов 2-го порядка (Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Parvimonas micra, Eikenella corrodens) проводили традиционным бактериологическим методом с применением техники анаэробного культивирования в анаэростате на 5%-ном кровяном гемин-агаре. Статистический анализ данных включал методы вариационной статистики с определением критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, использовались программы Exсel (MS Office) с учетом количества выборки, определяли вероятность различий р. Для непараметрических данных использовали программный пакет Biostat, включая критерий Х2. Статистически достоверным считали значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании эпидемиологических, клинико-анамнестических, рентгенологических и лабораторных данных у пациентов выявляли степень тяжести заболевания при отсутствии острых или хронических соматических заболеваний в фазе обострения; а также при условии наличия полного комплекса данных клинико-лабораторного обследования, что позволило сформировать три группы сравнения больных ХП: 1 — жители г. Махачкалы коренных народностей (аварцы и даргинцы), 2 — жители г. Махачкалы славянской национальности, 3 — жители г. Н. Новгорода славянской национальности (см. табл. № 1).

Всем пациентам (n=170), которым в результате комплексного обследования был поставлен диагноз ХП, проводили этиологическую диагностику с помощью молекулярно-биологического метода (ПЦР-диагностики), то есть охват пациентов применением данного метода исследования составил 100 %.

При проведении ПЦР-диагностики выявляли генетические маркеры пяти основных пародонтопатогенных видов анаэробных грамотрицательных бактерий, которые по современной рабочей классификации (Николаева Е. Н. c соавт., 2011) могут быть отнесены к трем пародонтопатогенным видам 1-го порядка (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella (Bacteroides) forsythia, Porphyromonas gingivalis) и двум пародонтопатогенным видам 2-го порядка (Prevotella intermedia, Treponema denticola).

По данным молекулярно-биологического исследования (табл. № 2) установлена достоверная разница выявления в материале пародонтальных карманов пациентов маркерной ДНК всех пародонтопатогенных видов 1-го порядка, а также ДНК одного представителя пародонтопатогенных видов 2-го порядка — Treponema denticola у группы сравнения 1 (коренные народности Дагестана) по сравнению с группами сравнения 2 и 3 (славянское население Дагестана и Н. Новгорода соответственно).

Таблица № 2. Частота выявления маркерной ДНК пародонтопатогенных видов 1-го и 2-го порядков у жителей Южной России разной этнической принадлежности (абс. — %).

Вид пародонтопатогена
Гр. 1. Аварцы и даргинцы (n=59)
Гр. 2. Славяне, Махачкала (n=52)
Гр. 3. Славяне, Н. Новгород (n=92)
A. actinomycetemcomitansI 21 – 35,6 13 – 25,0* 24 – 26,1*
T. forsythia I 41 – 69,5 20 – 38,5* 72 – 78,3
P. gingivalis I 43 – 72,9 21 – 40,4* 44 – 47,8*
P.intermedia II 25 – 42,4 19 – 36,5 30 – 32,6
T. denticola II 38 – 64,4 18 – 34,6* 44 – 47,8*
E. corrodens II 8 – 13,6 5 – 9,6 10 – 10,9
F.nucleatum II 34 – 57,6 20 – 38,5* 34 – 36,9*
P. micra II 12 – 20,3 13 – 25,0 20 – 21,8

Примечания: I, II — порядок пародонтопатогенных бактерий. * Различия статистически достоверны с 1-м столбцом p<0,05.

Так, частота выделения A. actinomycetemcommitans у коренного населения Дагестана (группа 1) составляла 35,6 %, а у славянского населения групп 2 и 3 не различалась между собой и была в 1,4 раза ниже (25—26 %), чем у коренных народностей Дагестана.

Доминирующими пародонтопатогенами 1-го порядка по частоте выделения были T. forsythia и P. gingivalis. Их выявляли в группе 1 с частотой 69,5 и 72,9 % соответственно. Выделение этих же видов у славянского населения г. Махачкалы было почти в 2 раза ниже, а у славянского населения Н. Новгорода статистически достоверно ниже была частота выделения P. gingivalis (47,8 %), в то время как частота выделения T. forsythia была такой же высокой, как и у коренных народностей Дагестана в г. Махачкале (78,3 %).

Большая часть пародонтопатогенных видов 2-го порядка не различалась по частоте выделения в группах 1, 2 и 3. Только T. denticola выделяли почти в 2 раза чаще у пациентов группы 1 (64,4 %) по сравнению с группами 2 и 3 (34,6 и 47,8 %) соответственно.

По данным бактериологического исследования, аналогичным образом достоверно различалась также и частота выявления F. nucleatum. В группе 1 частота выделения данного вида составила 57,6 %, а в группах 2 и 3 — 38,5 и 36,9 % соответственно, то есть достоверно ниже. В 15 % случаев у пациентов из региона Н. Новгород вообще не выявлено маркеров ДНК исследуемых пародонтопатогенов.

Как показали наши исследования с применением иммуноферментного определения уровня интерлейкинов плазмы крови и десневой жидкости, проведенные у пациентов г. Махачкалы, частота выявления некоторых пародонтопатогенных видов бактерий коррелировала с уровнем провоспалительных цитокинов Ил-1β и Ил-6 (Ипполитов Е. В. с соавт., 2012).

Таким образом, выявлены определенные закономерности частоты выявления пародонтопатогенных видов, которые могут быть сформулированы следующим образом. У пациентов группы 1 (коренные народности Дагестана) частота выявления всех пародонтопатогенных бактерий 1-го порядка статистически достоверно выше, чем у славянского населения Республики Дагестан (группа 2) и славянского населения региона Н. Новгород (группа 3). В полной мере это касается также и двух пародонтопатогенных видов 2-го порядка — T. denticola, F. nucleatum.

Следующим принципиальным вопросом, который мы исследовали в настоящей работе, является частота выявления ассоциаций разных пародонтопатогенных видов и степени тяжести ХП. Распределение частоты выявления ассоциаций детально изучено нами на наиболее большом массиве пациентов — 92 человека региона Н. Новгород (рис. 1). Распределение частоты ассоциаций было следующим (рис. 2).

Отсутствовали маркеры пародонтопатогенных бактерий у 6 человек с диагнозом ХГП легкой степени — 11,5 %. Всего из 92 обследованных диагноз ХП легкой степени был поставлен 52 пациентам, что составило 56,5 %. Частота встречаемости маркерной ДНК одного вида пародонтопатогена отмечена в 19,2 % случаев (у 10 больных ХП легкой степени); частота встречаемости маркерной ДНК двух видов пародонтопатогенов — в 38,5 % (20 больных ХП легкой степени). При этом по частоте встречаемости доминировали пародонтопатогенные виды 1-го порядка — T. forsythia и P. gingivalis.

Частота выявления ассоциаций нескольких видов у больных ХП легкой степени была следующей: ассоциации из трех видов пародонтопатогенов — у 6 (11,5 %), ассоциации из четырех видов пародонтопатогенов — у 10 человек (19,2 %). Маркеры пяти видов пародонтопатогенных грамотрицательных анаэробных бактерий не выявили ни в одном случае.

Диагноз ХП средней степени тяжести в стадии обострения был поставлен 40 пациентам из 92 больных, что составило 43,5 %.


Для уточнения этиологии ХП с целью обоснованного назначения как местного, так и системного антибактериального лечения показано проведение мультиплексной полимеразной цепной реакции
Выявление маркерной ДНК одного вида пародонтопатогенов отмечено у 4 больных ХП средней степени тяжести, то есть в 10 % случаев. Маркеры двух видов пародонтопатогенных грамотрицательных анаэробных бактерий не выявлены. Частота выявления ассоциаций нескольких видов у больных ХП средней степени тяжести: ассоциации трех видов пародонтопатогенов выявлены у 14 человек (35 %); ассоциации из четырех видов пародонтопатогенов также у 14 больных (35 %). Частота выявления разных видов была примерно одинаковой с некоторым преобладанием P. intermedia. Маркеры пяти видов пародонтопатогенных грамотрицательных анаэробных бактерий не выявлены.

У 8 больных с объективными клиническими признаками ХП средней степени в стадии обострения, то есть в 20 % случаев, не было выявлено ни одного маркера ДНК исследуемых видов пародонтопатогенов.

Полученные нами данные позволяют сделать заключение, что у 14 больных (15,2 %) из 92 (100 %) обследованных с ХП в Н. Новгороде с помощью метода ПЦР-диагностики не выявлено ни одного маркера пародонтопатогенной микрофлоры из числа представленных в диагностическом наборе «МультиДент-5».

Как свидетельствуют данные литературы, последнее может быть объяснено амфихиральностью микробной этиологии пародонтита, в частности ролью других пародонтопатогенных видов 2-го порядка, выявление маркерной ДНК которых не предусмотрено диагностическим набором «МультиДент-5», например Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Eikenella corrodens, Parvimonas (Peptostreptococcus) micros и некоторых других.

Кроме того, это может быть связано также и с другими этиологическими фактороми данного заболевания, например грибами кандида, вызывающими кандида-ассоциированный пародонтит. Нельзя также исключить пародонтит, ассоциированный с герпес-вирусной инфекцией (Царев В. Н. с соавт., 2006, 2010, 2011).

ВЫВОДЫ

  1. Относительная частота выявления в пародонтальных карманах у славянского населения Махачкалы и Н. Новгорода ДНК пародонтопатогенных видов 1-го порядка A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis, а также двух видов 2-го порядка — T. denticola и F. nucleatum — в 1,4—2 раза ниже, чем у коренного населения Республики Дагестан (г. Махачкала). В 15 % случаев не выявлено маркеров ДНК исследуемых пародонтопатогенов.
  2. При ХП легкой степени у 50 % пациентов выявляются один-два пародонтопатогенных вида, преимущественно 1-го порядка: T. forsythia и P. gingivalis. При ХП средней степени тяжести — лишь в 10 % случаев, причем преобладала полиинфекция с участием пародонтопатогенных видов как 1-го, так и 2-го порядка.
  3. Для уточнения этиологии ХП с целью обоснованного назначения как местного, так и системного антибактериального лечения показано проведение мультиплексной полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить генетические маркеры основных видов пародонтопатогенных бактерий 1-го и 2-го порядка.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Абдурахманов Г. Г. Распространенность и тактика лечения пародонтита в Республике Дагестан: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 25 с.
  2. Ипполитов Е. В., Азизова С. А., Коробова Е. А., Арутюнов С. Д., Царев В. Н. Цитокиновый профиль десневой жидкости при хроническом пародонтите у жителей Дагестана // Dental Forum. — 2012, № 5. — С. 60—61.
  3. Николаева Е. Н., Царев В. Н., Ипполитов Е. В. Пародонтопатогенные бактерии — индикаторы риска возникновения и развития пародонтита (часть II) // Стоматология для всех. — 2011, № 4. — С. 4—7, 24—36.

Полный список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи

Подписывайтесь на еженедельный дайджест новых публикаций