Распространенные в эндодонтии «легенды»

Часть 1-я.

Отчет о конференции немецкого общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE), проходившей в Висбадене 2—3 ноября 2012 г.

За докладом д-ра Тины Рёдиг, главного врача отделения профилактической стоматологии, пародонтологии и кариесологии при клинике Гёттингенского университета, которая критически рассмотрела новые методы дезинфекции корневых каналов, последовало выступление ее руководителя, проф. Михаэля Хюльсмана.

Он остановился на темах «Легенда об успехе лечения в 90 % случаев» и «Теория апикальной проходимости («Patency»): факты и вымысел».

Создание апикальной проходимости («Patency»)

По этому вопросу проф. Хюльсман изложил следующую информацию.

Под созданием апикальной проходимости подразумевается преднамеренная чрезмерная механическая обработка корневого канала с выведением инструментов за апикальное сужение (констрикцию). При этом используются только инструменты малых размеров (08—15 по ISO). Тем самым освобождается доступ к верхушечному отверстию и предотвращается его возможная блокировка. Если использовать инструменты указанных выше малых размеров, то особых возражений против применения техники «Patency» нет (с небольшими ограничениями, которые были далее рассмотрены в докладе). Однако применение подобной техники разработки корневого канала прямо противоречит принципам, которым нас раньше учили: во всех случаях избегать любой формы чрезмерной механической обработки за верхушечное отверстие корневого канала.

Облитерация

Если корневой канал облитерирован, то не всегда удается провести обычную механическую обработку до верхушечного отверстия или за его пределы («Мы вынуждены периодически останавливаться на полпути»). Но это не обязательно обозначает, что результат эндодонтического лечения будет неудачным. Так или иначе, никогда не удается при обработке канала в итоге полностью (!) уничтожить все бактерии, определенная часть бактерий всегда остается в корневом канале. При этом следует полагаться на иммунные силы организма, которые «завершают работу» (к сожалению, не всегда). Если приложить некоторые усилия, а также потратить больше времени и использовать больше технических средств, то иногда удается все же разработать труднопроходимый участок корневого канала. Проф. Хюльсман также подчеркнул, что в таких ситуациях обязательно следует проинформировать пациента о сложностях, связанных с особенностями анатомического строения зуба, тогда будет намного легче объяснить соответственно более высокую стоимость эндодонтического лечения.

При исследовании, проведенном после завершения эндододонтического лечения зубов с частично облитерированными корневыми каналами (70 зубов), общий успех лечения наблюдался в 89 % случаев, однако при этом очень большое значение имела исходная ситуация. При отсутствии на исходной рентгенограмме видимых изменений в области апикального пародонта результаты были очень хорошими (успех лечения в 97,7 % случаев!). В случаях, когда на исходной рентгенограмме определялись видимые периапикальные изменения, результаты лечения оказались довольно скромными — 62,5 % (Akerblom и Hassellgren, 1988).

Электрометрия

Для обеспечения (повышения) точности электронных измерений длины корневого канала эндодонтический файл должен (!) пройти через верхушечное отверстие. Целесообразно применять файлы размеров 08—10 по ISO. В настоящее время файлы размера 20 по ISO использовать для этих целей не рекомендуется, поскольку согласно современным представлениям такие размеры считаются слишком большими.

Использование техники создания апикальной проходимости («Apikal Patency»), т. е. намеренное продвижение инструмента при механической обработке корневого канала за верхушечное отверстие (до размера инструмента 15 по ISO) повышает точность электрометрического измерения рабочей длины корневого канала. Но, к сожалению, применение этого метода сопряжено с серьезными рисками: возрастает вероятность проникновения дентинных опилок и инфицированных тканей («Debris») за верхушечное отверстие («При применении техники «Patency» мы проталкиваем больше инфицированных тканей за верхушечное отверстие!»). Степень риска возрастает с увеличением размеров инструментов. Поэтому при применении этого метода следует очень осторожно относиться к выбору размеров инструментов, хотя иногда такая осторожность кажется чрезмерной.

Бактериемия

Применение техники «Apikal Patency» может вызвать кратковременную бактериемию, которая, однако, примерно через полчаса прекращается. Это может представлять серьезную (!) опасность только для ограниченного контингента пациентов со сниженным иммунитетом (например, при состояниях после операции на сердце). Поэтому следует очень тщательно собирать полный анамнез, чтобы сократить до минимума ненужные риски.

Проникновение за верхушечное отверстие раствора для ирригации

С увеличением размеров инструментов, которые выводятся за верхушечное отверстие, не только возрастает вероятность проникновения за апекс инфицированных тканей («Debris»). При проведении дальнейшей ирригации также увеличивается объем жидкости, проникающей в периапикальную область.

При этом проф. Хюльсман пришел к выводу, что большую роль играет соотношение давления «снаружи» и «внутри». При осторожном проведении ирригации простым ручным способом (со свободно вводящейся, не заблокированной иглой) «давление сопротивления тканей» выше, чем «давление внутри корневого канала». Поэтому при таком способе работы растворы для ирригации (иногда агрессивные, например, раствор гипохлорита натрия) не проникают в периапикальную область. При активации раствора для ирригации с помощью ультразвуковых насадок, напротив, давление внутри канала при определенных обстоятельствах бывает выше, чем давление сопротивления тканей снаружи, поэтому возможно (незначительное?) проникновение раствора для ирригации за верхушечное отверстие. Такую ситуацию следует оценивать как довольно критическую при применении высококонцентрированных растворов гипохлорита натрия (до 6,25 % в зависимости от концепции эндодонтического лечения).

При применении высокого давления в новых методах, описанных в докладе д-ра Тины Рёдиг (см. 1-ю часть статьи), иногда возможно довольно массивное выведение растворов для ирригации в периапикальную область. Разумеется, что это также зависит от степени чрезмерной механической обработки корневого канала за верхушечное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие при обтурации Корневого канала

Проникновение пломбировочного материала (силера) за верхушечное отверстие часто считается допустимым, а окружающие ткани быстро восстанавливаются, если предварительно была проведена качественная дезинфекция корневого канала. Некоторые американские коллеги даже предполагают, что пломбирование корневого канала за верхушечное отверстие, отмечающееся на контрольной рентгенограмме в виде небольшого «узелка» («Puff»), служит признаком очень качественно запломбированного корневого канала. Возможно, что если предварительно была проведена механическая обработка с созданием апикальной проходимости («Patency») и последующая тщательная дезинфекция корневого канала, то краевое прилегание такой корневой пломбы будет лучше в апикальной области в связи с меньшей вероятностью апикального микроподтекания («Leakage»)… Но это пока не доказано. С другой стороны, исследования показали (Peng и соавт., 2007), что при выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие показатели успеха лечения снижались на 28 %.

Из всего вышесказанного следует, что в эндодонтии очень мало данных, подтвержденных доказательной медициной.

Обобщая тему, проф. Хюльсман отметил, что незначительное выдение силера за верхушечное отверстие при пломбировании корневого канала вреда не приносит. Однако проталкивание за верхушечное отверстие дентинных опилок, а также незначительное выведение за верхушечное отверстие корневой пломбы могут приводить к возникновению болей, которые, к счастью, как правило, самостоятельно исчезают. Сознательно проведенная механическая разработка корневого канала за верхушечное отверстие с применением инструментов размерами 08, 10 и 15 по ISO ведет к такому незначительному травмированию тканей апикального пародонта, что длительных болей только по этой причине вообще-то возникать не должно.

Но проф. Хюльсман предупредил, что недостатком применения современного метода «Patency» все же остается риск проталкивания инфицированного дентина за верхушечное отверстие. Далее докладчик привел цитату из довольно давних исследований (Torneck и соавт., 1973): «Закупоривание апикальной части корневого канала инфицированными дентинными опилками затрудняет заживление тканей в апикальной области».

Таким образом, относительно применения техники создания апикальной проходимости («Patency») в настоящее время пока не сложилась окончательная точка зрения.

За и против применения техники создания апикальной проходимости («Patency»)

Аргументы в пользу cоздания апикальной проходимости («Patency»)

Если не проталкивать за верхушку значительное количество инфицированного дентина, то, конечно, можно получить положительный эффект, поскольку такая техника:

  • Обеспечивает значительно более точные показатели измерений длины корневого канала при помощи апекслокаторов.
  • Вероятно, дает возможность провести более качественную дезинфекцию в периапикальной области (это утверждение пока остается под сомнением).

Окончательно еще не решен следующий вопрос. Можно ли за счет осторожного «открытия» апикального отверстия и «оставления его открытым» на период действия медикаментозной повязки в корневом канале ускорить процесс заживления тканей, а также улучшить действие медикаментозной повязки на ткани периапикальной области (при условии наличия герметичной временной пломбы в корональной области)? Тогда возможно (!), что при дальнейшем постоянном пломбировании корневого канала пломба будет более плотно прилегать в апикальной области, поскольку уменьшится вероятность апикального микроподтекания («Leakage»). Все эти предположения в настоящее время пока только теоретические. Серьезных исследований в данной области (пока) не проводилось.

Контраргументы

Эту процедуру можно сравнить с хождением по стальному тросу над пропастью (скорее всего, больше (?) или все же, может быть, меньше бактерий проникнет в периапикальную область). Проф. Хюльсман считает, что при лечении зубов с жизнеспособной пульпой (витальной экстирпации) такая техника «апикальной проходимости» скорее даже может принести вред. Зубам с жизнеспособной пульпой свойственна «естественная апикальная проходимость» («Patency»). «Живой» зуб всегда (!) по физиологическим причинам имеет в значительной мере открытое апикальное отверстие. Проф. Хюльсман подчеркнул, что технику создания апикальной проходимости («Patency») имеет смысл применять только при лечении зубов с нежизнеспособной (авитальной) пульпой и при наличии на исходной рентгенограмме изменений в области апикального пародонта.

Преимущества повсеместного выведения инструментов за верхушку корня в настоящее время пока скорее похожи на теоретические умозаключения. В завершение своего доклада проф. Хюльсман задал следующий вопрос: «Целесообразно ли применять эту технику?». В настоящее время пока не совсем ясно, но эта тема служит предметом очень жарких споров среди немецких специалистов в области эндодонтии. Дискуссии в завершение конференции Немецкого общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE) это подтвердили.

Дискуссии

Первый выступивший в ходе дискуссии врач-стоматолог отметил, что многие преподаватели немецких университетов, как и прежде, весьма критично относятся к преднамеренному выведению инструментов за верхушечное отверстие. Проф. Хюльсман с ним согласился, а также отметил, что целью такого выведения за верхушку часто является только лишь достижение «проходимости» корневого канала в течение его разработки и не более… За апикальным сужением, как и прежде было принято, ничего не препарируется. Это относится также к случаям с протяженными изменениями в области апикального пародонта…

Другой выступивший врач-стоматолог, напротив, предложил при помощи ирригационных растворов, а точнее растворов гипохлорита натрия, проникать далеко в периапикальную область (!). По его мнению, весьма желательно эту периапикальную область осторожно «пропитать» раствором гипохлорита натрия, чтобы уничтожить бактерии.

Врач-стоматолог из г. Бад Гомбурга д-р Оливер Понтиус (Oliver Pontius) затем к этому добавил, что очистка в апикальной области все же проводится эффективнее после применения техники апикальной проходимости («Patency»). В результате таких манипуляций становятся, по крайней мере, немного доступнее разветвления корневого канала в области «апикальной дельты» со всеми сложностями их анатомического строения. Оливер Понтиус считает это еще одним дополнительным преимуществом применения «Patency», помимо получения более точных результатов при электрометрии. По всей вероятности, д-р Понтиус относится к сторонникам новой техники создания апикальной проходимости.

Проф. Хюльсман отметил после выступления д-ра Понтиуса, что при измерении рабочей длины корневого канала при помощи электронных приборов, несмотря на применение техники создания апикальной проходимости, все равно могут отмечаться отклонения в результатах (приблизительно на 0,5 мм). Аргумент относительно более качественной очистки корневого канала в апикальной области проф. Хюльсман поставил под сомнение. Он считает, что предотвратить возникновение «блокады» в апикальной области корневого канала слишком большим скоплением дентинных опилок и остатков тканей пульпы можно при помощи хороших мануальных навыков и техники. Этого можно достичь за счет частой смены инструментов или их очистки, а также многократных и обильных промываний корневого канала ирригационными растворами.

Качественная и тщательная механическая обработка корневых каналов, а также ирригации только в пределах корневого канала (т. е. до апикального сужения) как (старое) решение проблемы? На это д-р Понтиус ответил, что он все же считает, что техника применения экстремальной механической обработки корневых каналов (как раньше…) с использованием инструментов очень большого диаметра (ISO 100 и более) себя уже изжила. В настоящее время больше не имеет смысла ее применять.

Сравнение показателей успеха лечения в различных странах

При оценке контрольных рентгенограмм после проведения эндодонтического лечения в различных странах Европы можно совершенно реалистично заключить, что приблизительно в 30—40 % случаев наблюдается картина апикального пародонтита. Проф. Хюльсман также критично заметил, что, к сожалению, результаты лечения в Германии выглядят не лучше.

Поэтому можно считать абсолютно бессмысленной «легенду», распространяемую фирмами — производителями стоматологических материалов, согласно которой, «применение новейших методик и инструментов в эндодонтии в настоящее время может обеспечить успех лечения в 95 % случаев». К сожалению, на практике все еще наблюдается иная ситуация.
Проф. Хюльсман критически отметил, что часто встречающаяся «реклама» множества новых приспособлений, которые представила в своем докладе его коллега д-р Рёдиг, не имеет под собой серьезных оснований и больше похожа на «приманку».

Такие высокие показатели успеха лечения далеки от реальности и рекламируются прежде всего с целью оправдать высокие затраты на приобретение приборов и, соответственно, возросшие гонорары при оказании частных стоматологических услуг.
Довольно реальными можно считать следующие показатели успеха эндодонтического лечения:

  • при имеющихся до лечения изменениях в области апикального пародонта — в 86 % случаев;
  • при лечении зубов без патологических изменений в области пародонта — в 96 % случаев.

Такие отдаленные результаты были получены при очень хороших исследованиях, проведенных (Sj?gren) через 8—10 лет после завершенного в 90-х годах эндодонтического лечения.

Но основной проблемой при проведении этих исследований было недостаточное количество участников, а также слишком малый процент контрольных осмотров. Многие пациенты после неудачного эндодонтического лечения не являются на контрольные осмотры, это не учитывается в статистике и тем самым ее искажает.

Квинтэссенция

На успех эндодонтического лечения оказывают решающее влияние следующие факторы:

  1. Тщательная механическая обработка корневых каналов независимо от того, проводится ли она ручным или машинным способом (только результаты двух исследований показали некоторые преимущества машинной обработки корневых каналов). В настоящее время не существует значимых клинических обоснований влияния размера инструментов по ISO (длина, диаметр и конусность) на результаты лечения.
  2. Хорошая механическая обработка и дезинфекция корневых каналов в настоящее время играют решающую роль в успехе эндодонтического лечения (в случае если механическая обработка была проведена тщательно и целенаправленно).
  3. Выбор материала для пломбирования корневых каналов (силера), а также техники пломбирования (латеральная или вертикальная конденсация гуттаперчи; горячий или холодный метод конденсации) не оказывает подтверждаемого (или подтвержденного) влияния на результаты лечения.
  4. До настоящего времени также нет внушительных доказательств для утверждения, что применение микроскопа оказывает существенное влияние на результаты эндодонтического лечения (если были обнаружены все значимые корневые каналы). Если, например, удается обнаружить/разработать второй мезиальный щечный канал («mb 2») только при помощи микроскопа, тогда, конечно, ситуация ясна: применение микроскопа значительно повлияло на результаты всего проводимого далее лечения. Проф. Хюльсман также подчеркнул, что ревизию (перелечивание) корневых каналов во многих случаях невозможно провести без дентального микроскопа. Применение микроскопа также имеет свои преимущества при обнаружении/извлечении обломанных в корневом канале инструментов. Если все же удается провести эту манипуляцию без применения микроскопа, то прогноз лечения такой же, как и с использованием микроскопа. Таким образом, этот вопрос проф. Хюльсман также рассмотрел довольно прагматично: применять микроскоп имеет смысл только в определенных сложных клинических случаях, а не повсеместно.
  5. Следует во всех случаях относиться с осторожностью к выведению инструментов за верхушечное отверстие. Пациенту также нужно сообщить (например, в случаях перелечивания) о том, что выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие было в данном случае неизбежным. Следует также сразу же проинформировать пациента о рисках проведения такого лечения и о некоторой сомнительности прогноза. К сожалению, вероятность успеха лечения при выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие при перелечивании зубов с протяженными периапикальными изменениями составляет не более 70 %.

Проф. Хюльсман еще раз подчеркнул, что во всех случаях необходимо стремиться быть открытыми и правдивыми в отношениях с пациентами.

«При современной ситуации с техникой дезинфекции корневых каналов успех вероятен примерно в 90 % случаев, если на рентгенограмме не было патологических изменений в области апикального пародонта, и только в 80 % случаев — если такие изменения определялись. Общий показатель успеха в 95 % всех клинических случаев был бы идеальным, но, к сожалению, он (пока) далек от реальности», — отметил в заключение проф. Хюльсман.

И в завершение несколько слов о вопросе, который задал проф. Хюльсману автор данной статьи: «Имеет ли смысл при проведении дезинфекции корневых каналов в дополнение к испытанному раствору гипохлорита натрия применять ирригацию при помощи раствора хлоргексидина (разумеется, с «изолирующей» промежуточной ирригацией дистиллированной водой, спиртом или ЭДТА во избежание образования коричневого осадка парахлоранилина)?»

На это проф. Хюльсман ответил, что настоятельно рекомендует дополнительно применять раствор хлоргексидина при проведении ревизии корневых каналов. В остальных случаях применение определенно не принесет вреда, а, скорее, окажет положительное действие (в связи с более широким спектром антибактериального действия!). Таким образом, раствор хлоргексидина вполне можно считать целесообразным дополнением к протоколу ирригации.

Перевод Инны Бичегкуевой.

Статья предоставлена автором.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для...
11 ноября 2010
1286
Е. В. Володина к.м.н., доцент, врач высшей категории, кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Росздрава МГМСУ Кариес является самым распространенным заболеванием...
Опыт применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» при...
11 ноября 2010
3050
Л. В. Напольников к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа) А. Л. Напольникова студентка Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар) Гнойно-воспалительный...
УДАЛЯТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ
04 апреля 2011
1268
. И. С. Саркисов частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Уважаемые коллеги! Наши с вами пациенты узнав, что их больной зуб имеет сложную анатомию, с...