Распространенные в эндодонтии «легенды»

Часть 2-я.

Отчет о конференции немецкого Общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE), проходившей в Висбадене 2—3 ноября 2012 года. В первый день конгресса присутствовали около 80 участников. Конференцию открыл руководитель Общества сертифицированных стоматологов-эндодонтистов (VDZE) врач-стоматолог Кристоф Риффель (Christof Riffel). После его вступительных слов с докладом на тему «Дезинфекция корневых каналов. Легенды и факты» выступила коллега д-р Тина Редиг (Tina R?dig), главный врач отделения профилактической стоматологии, пародонтологии и кариесологии при клинике Геттингенского университета (руководитель: проф. д-р Михаэль Хюльсман (Michael H?lsmann). Д-р Тина Редиг последовательно рассмотрела в общей сложности четыре распространенных в эндодонтии «легенды» o дезинфекции корневых каналов.

«Легенда» № 1

«За счет применения современных методов дезинфекции корневых каналов уничтожается 99,99 % бактерий, присутствующих в корневом канале».

Система корневых каналов зубов человека имеет очень сложную морфологию, при этом очень часто встречается «необычное строение» корневых каналов. На поперечных срезах зубов весьма отчетливо видно, что полость зуба имеет неправильную форму и множество разветвлений (в презентации к докладу было показано множество впечатляющих фотографий).

Эндодонт имеет очень сложное строение, поэтому около 40 % поверхности стенок корневых каналов не представляется возможным механически обработать при помощи принятых методик, даже если считать форму поперечного сечения корневых каналов «круглой», а при более сложной геометрической форме корневых каналов — до 80 %.
Кроме того, устойчивая к каким-либо воздействиям «биопленка» обладает способностью проникать внутрь пристеночного дентина корневого канала. Согласно проведенным на удаленных зубах исследованиям, бактерии могут проникать в дентин на глубину до 2000 (!) мкм, т. е. на 2 мм. На такую значительную глубину в ткани дентина может проникать инфекция!

При этом находящиеся в корневом канале бактерии, особенно при хронических воспалительных процессах, которые часто имеют место при некрозе в тканях эндодонта, обладают способностью трансформироваться, становиться устойчивыми к «враждебной» окружающей среде тканей организма человека. В результате резистентность таких бактерий к воздействию антибиотиков может увеличиваться в тысячи раз, что создает проблемы в практике врача-стоматолога.


Исследования показали, что присутствующие в биологической пленке корневого канала микроорганизмы «совершенно не чувствительны к воздействию PAD или к PDT». Еще менее эффективна «стерилизация» корневого канала только при помощи лазера
Очень изобретательные в области рекламы фирмы-производители стома­то­логических материалов утверждают, что эти бактерии можно быстро, просто и даже надежно уничтожить современными методами, например при помощи PAD (фотодинамической дезинфекции). Новый метод преподносится также в виде любопытной аббревиатуры PDT (фотодинамическая терапия), хотя принципиального различия в механизме действия нет. Даже такой замечательный термин, используемый для рекламы, ничего не меняет в довольно небольшой эффективности этого нового метода лечения. Применение лазера в качестве частной медицинской услуги объясняет популярность данного метода (применяемого исключительно в качестве частной медицинской услуги).

Докладчица описывает сущность метода ФДТ следующим образом. В корневой канал вносится гель, содержащий светочувствительные вещества (фотосенсибилизаторы). Затем гель кратковременно «активируется» при помощи слабого диодного лазера (аналогичного лазерному устройству, используемому в проигрывателях компакт-дисков). В результате в корневом канале наблюдается (незначительный) дезинфицирующий эффект. В качестве фотосенсибилизирующих веществ используются красители метиленовый и толуидиновый синий.

Согласно информации из доклада д-ра Тины Редиг, исследования показали, что присутствующие в биологической пленке корневого канала микроорганизмы «совершенно не чувствительны к воздействию PAD или к PDT». Еще менее эффективна «стерилизация» корневого канала только при помощи лазера. Этот метод предлагается в качестве частной медицинской услуги во многих стоматологических кабинетах уже в течение многих лет. Такая дезинфекционная обработка корневого канала неэффективна. При этом обработка тканей лишь при помощи красителя толуидинового синего и без последующего облучения лазером оказывает некоторое антибактериальное действие. Таким образом, дополнительное применение лазера в данном случае не дает никакого эффекта.


Согласно рекламе дополнительное применение PAD / PDT позволяет уничтожить до 98,5 % бактерий в корневых каналах (по некоторым источникам даже до 99,99 %). Однако количество бактерий в корневом канале под временной пломбой уже в течение одной недели снова возрастает примерно на 40%
 Только в результате тщательной механической разработки корневых каналов и их ирригации (в течение длительного времени) при помощи растворов гипохлорита натрия количество бактерий в корневом канале может значительно уменьшаться. Дополнительное применение PAD или PDT, возможно, еще немного снижает количество бактерий (как упоминалось выше, даже и без применения лазера). Применение лазера в таких случаях, по крайней мере, не приносит вреда. При исследованиях было выявлено, что в результате проводимых в течение длительного времени ирригаций растворами гипохлорита натрия можно уничтожить до 91 % бактерий. Под «длительным временем» проф. Хюльсман все еще подразумевает общее время воздействия раствора примерно в течение 30 минут. Согласно рекламе при дополнительном применении PAD / PDT эти показатели могут возрастать до 98,5 % (или в некоторых источниках даже до 99,99 %).

Однако количество бактерий в корневом канале под временной пломбой уже в течение одной недели снова возрастает примерно на 40 %. Это происходит в результате проникновения микроорганизмов из коронковой части зуба в корневой канал (Leakage). Если провести повторную интенсивную ирригацию корневых каналов с дополнительным применением PAD / PDT, то, согласно рекламе, можно снова уничтожить до 99,99 % присутствующих в корневых каналах бактерий. Таким образом, можно отметить, что в данном случае сознательно усиленно рекламируется и навязывается применение лазера в стоматологических кабинетах.

Кстати, к вопросу о недостаточной герметичности временной пломбы, возникающей за одну неделю, можно отнестись с некоторой иронией, поскольку этого можно избежать. Докладчица д-р Тина Редиг рассматривает эти вопросы весьма критично. Как и прежде, следует отдавать предпо­чтение правильному проведению ирригации с интенсивной (!) обработкой корневых каналов при помощи растворов гипохлорита натрия. Д-р Тина Редиг убеждена в том, что информация о возможности уничтожения 99,99 % бактерий в корневом канале, так или иначе, абсурдна.

«Легенда» № 2

«Активация при помощи ультразвука эффективнее, чем проведение ирригации корневых каналов только ручным методом».

При ирригации «ручным методом» иглы диаметром 0,28—0,30 мм вводятся в канал на достаточную глубину, т. е., как правило, не достигая примерно 2—3 мм до рабочей длины канала. При этом различные преподаватели университетов рекомендуют применять ирригационные иглы с осевым (обычным) или с боковым отверстием. Для предотвращения избыточного давления раствора для ирригации в пери- и трансапикальной области следует сначала ввести иглу до ощущения «щелчка», а затем обязательно вывести ее на 2 мм. Такой порядок работы особенно важен при проведении ирригации растворами гипохлорита натрия, поскольку в противном случае могут возникать боли и повреждения тканей.

При проведении ирригации ручным методом на экспериментальных моделях из плексигласа в апикальной области фантомного «корневого канала» образуются пузырьки, из чего можно заключить, что раствор для ирригации не проникает в апикальную область корневого канала должным образом. Однако не следует забывать, что при экспериментах на фантомных моделях не удается получить «открытую систему» с возможностью «оттока жидкости». В результате «активации» при помощи ультразвуковых насадок такие пузырьки устраняются («схлопываются»), а следовательно, эффективность ирригации увеличивается зримо и ощутимо, можно даже сказать, в значительной мере. Д-р Тина Редиг считает, что целесообразно использовать ультразвуковые насадки для активации процесса ирригации корневых каналов, и рекомендует применять их без каких-либо ограничений.


При проведенных in-vitro исследованиях не было установлено существенных различий результатов системы «Эндоактиватор» по сравнению с ирригацией «ручным методом»
Находчивыми фирмами-производителями стоматологических материалов был разработан ряд вспомогательных приборов для «активации» ирригационных растворов. К таким приспособлениям, например, относится система «Эндоактиватор». Прибор представляет собой наконечник («рукоятку») с питанием от батареи, на котором закрепляются насадки из полимерного материала для введения в корневой канал. Согласно новой рекламной терминологии ирригацию при помощи такого прибора называют «цунами» (Tsunami Irrigation).

Однако, согласно информации докладчицы д-ра Тины Редиг, при проведенных in-vitro исследованиях не было установлено существенных различий результатов по сравнению с ирригацией «ручным методом». Такая (слабая) активация приводит к небольшому эффекту при обработке корональной области корневого канала, в апикальной же области после такой обработки не наблюдается «почти или совсем никакого эффекта». Таким образом, при помощи системы «Эндоактиватор» вряд ли можно достичь существенного улучшения ирригации.

Значительно более высокий анти­­ба­к­­­­териальный эффект можно получить после временного пломбирования кор­невых каналов при помощи материалов на основе гидроксида кальция (Calxyl). Однако автор данной статьи считает, что часто и антибактериального действия этих препаратов бывает недостаточно.

Результаты исследований в этой области значительно различаются. Нужно быть осторожным при анализе результатов, поскольку довольно часто исследования проводились при совершенно различных условиях, что осложняет их сравнение. Докладчица отметила, что по данному вопросу существует пока очень мало информации.

Усиленно рекламируется для получения более высокого эффекта ирригации корневых каналов также система RinsEndo. Рабочим инструментом является игла с боковым срезом длиной 7 мм, через которую осуществляется нагнетание (повышенное давление) и отсасывание (пониженное давление) жидкости. Согласно исследованиям, проведенным в стоматологической клинике при Геттингенском университете, обычная активация при помощи ультразвуковых насадок эффективнее, чем с применением системы RinsEndo. Применение системы RinsEndo с целью удаления смазанного слоя (smear layer) также менее эффективно, чем использование системы «Эндоактиватор».

Таким образом, относительно применения системы RinsEndo можно сделать сле­дующие выводы:

  • противоречивые данные, отсутствие приемлемых научных иссле­дований;
  • имеется риск (!) проталкивания частичек некротических тканей и бактерий, а также раствора для ирригации за верхушку корня, поскольку в процессе применения системы давление жидкости для ирригации может быть слишком высоким. В некоторых случаях это может привести к возникновению отеков, даже без применения раствора гипохлорита натрия.

И еще один новый прибор — Endo Vac. Согласно новомодной терминологии фирмы-изготовителя принцип работы прибора заключается в создании отрицательного давления в корневом канале при проведении ирригации (Negative Pressure Irrigation System).

В этой системе используется система двойных насадок-игл, дающих возможность проводить ирригацию и в то же время отсасывать отработанный раствор из корневого канала. При этом для ирригации, помимо других растворов, можно применять гипохлорит натрия. Диаметр микроиглы, которая вводится в корневой канал на рабочую длину, составляет 0,32 мм. Насадка-игла для отсасывания жидкости длиннее и тоньше, чем насадка-игла для подачи раствора для ирригации.


По мнению д-ра Тины Редиг, методу активации при помощи ультразвуковых насадок следует отдать предпочтение в сравнении с системой Endo Vac или с ирригацией только ручным способом
Одна из насадок, подающая ирригационный раствор, вводится в полость зуба на небо­ль­шую глубину, в то время как другая, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую длину и обеспечивает отсасывание отработанного раствора на уровне только самой глубокой точки корневого канала. В результате подаваемый раствор за счет получения отрицательного давления проникает в корневой канал на всю рабочую длину без риска выведения жидкости за пределы апекса. Таким образом, принцип работы системы абсолютно противоположен привычному процессу ирригации.

Несмотря на признание этого нововведения, активация при помощи ультразвуковых насадок все же эффективнее. По мнению д-ра Тины Редиг, методу активации при помощи ультразвуковых насадок следует отдать предпочтение в сравнении с системой Endo Vac или с ирригацией только ручным способом. Только если проводить активацию при помощи системы Endo Vac на всю рабочую длину корневого канала, эффект немного выше, чем при использовании ручного метода ирригации.

И еще один важный вопрос: следует ли воздействовать ультразвуком периодически с перерывами (Intermittierend) или непрерывно (Continous Flush)? При периодическом воздействии ультразвуковую насадку, введенную в корневой канал, следует периодически включать и выключать. Например, включать 3 х 20 сек. или 2 х 30 сек. Важно, чтобы при этом корневой канал был полностью заполнен раствором для ирригации до устьев! Между отдельными фазами включения-выключения ультразвуковых насадок следует заполнять корневой канал новой порцией раствора для ирригации, т. е. процесс получается более трудоемким и занимает больше времени.

В противоположность такому методу работы при активации по методу Continous Flush раствор в течение ирригации активируется при помощи ультразвуковой насадки. Докладчица продемонстрировала приспособление собственного изобретения, в котором ультразвуковая насадка была непосредственно соединена с тонкой иглой для ирригации.

Далее в докладе шла речь еще об одном приборе — Pro Ultra Piezo Flow (США), который устроен по такому же принципу, что и приспособление «собственного изобретения». В системе Pro Ultra Piezo Flow для ирригации применяется игла толщиной 0,30 мм. При помощи этого приспособления ирригация проводится непрерывно с одновременной активацией с помощью ультразвуковой насадки.

Очевидно, что, несмотря на все появившиеся на рынке стоматологических материалов новинки, активация растворов для ирригации при помощи ультразвуковых насадок остается «золотым стандартом».


Несмотря на все появившиеся на рынке стоматологических материалов новинки, активация растворов для ирригации при помощи ультразвуковых насадок остается «золотым стандартом»
В своем докладе д-р Тина Редиг также отметила, что «кавитация», а также «феномен акустических течений» (вихревых потоков жидкости) способствуют возникновению сил разрыва в смазанном слое и улучшают очистку корневого канала. Но перед этим необходимо предварительно механически очистить корневой канал, иначе будет невозможно ввести в него иглу для ирри­гации. Следовательно, ультразвуковые насадки лучше всего применять в конце механической обработки корневого канала или на одном из ее завершающих этапов.

Таким образом, можно заключить, что «активация» ирригационного раствора не является бесполезной вымышленной «легендой», поскольку она значительно улучшает очистку корневого канала без особых затрат времени.

«Легенда» № 3

«Растворы для ирригации нового состава уничтожают 99,99 % бактерий, присутствующих в системе корневых каналов». В США такая многообещающая реклама существует уже в течение длительного времени. Для этих целей предлагается ряд препаратов, неизвестных (пока) на немецком рынке стоматологических материалов.

QMIX. Препарат представляет собой безопасное сочетание ЭДТА (EDTA) и хлоргексидина (CHX), якобы остающееся стабильным при хранении. QMIX появился на рынке стома­то­ло­гических материалов США два года назад. Применяется на завершающем этапе ирригации корневых каналов (после гипохлорита натрия). Считается, что применение QMIX «эффективнее, чем использование лишь 1%-ного раствора гипохлорита натрия».

MTAD (Mixture — Tetracyclin — Acid — Detergent). Согласно распространенной в США рекламе препарат считается раствором для ирригации с высоким потенциалом действия, использование которого «эффективнее, чем ЭДТА». Однако по этому вопросу пока вряд ли проводились исследования. Возникают серьезные сомнения, насколько целесообразно применять тетрациклин в повседневной практике… В США к данному вопросу относятся с меньшей осторожностью.

Д-р Тина Редиг считает, что это «много­обещающий препарат», но для его широкого применения обязательно нужно проводить серьезные полноценные исследования (вместо пустой болтовни).

«Легенда» № 4

«Эндодонтическое лечение в неско­лько посещений предпочтительнее эндо­до­н­ти­ческого лечения в одно посещение».

Однако в данном случае статистические результаты успешности лечения одинаковы (результаты 6 серьезных клинических иссле­дований). Но здесь проблема заключается в количестве исследованных пациентов: для настоящего доказательства успешности результатов, числа пациентов, принимавших участие в исследовании, до сих пор было недостаточно. Минимальным требованием, выдвигаемым к таким исследованиям, является то, что в них должно участвовать не менее 600 пациентов. До сих пор такие исследования не проводились. Поэтому по-прежнему справедливо следующее утверждение: также и для ответа на этот вопрос доказательств не существует. Согласно докладу д-ра Тины Редиг, в настоящее время имеется достаточно данных в отношении применения препаратов на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов.

При этом спорным остается вопрос относительно выбранных для исследований случаев. Возможно, что для проведения исследований были в основном выбраны слишком легкие клинические случаи.

Препараты на основе гидроксида кальция (например, Calxyl) обладают следующим механизмом действия: в результате изменения показателя pH разрушается мембрана бактериальной клетки. Вопросы о применении других препа­ратов для медикаментозных повязок, применяемых при эндодонтическом лечении (концентрированные гели на основе хлоргексидина, паста Ledermix, хлорфенол-камфора-ментол и т. д.), д-р Тина Редиг в своем докладе не рассматривала.

Выводы

  1. В большинстве случаев бесполезно применять фотодинамическую дезинфекцию (PAD/PDT) в эндодонтическом лечении. Во всяком случае, ее применение не играет существенной роли в проведении эндодонтического лечения.
  2. Применение «активации при помощи ультразвуковых насадок» дает хорошие результаты. Целесообразно использовать этот метод в каждом (!) случае проведения эндодонтического лечения.
  3. Вопросы о целесообразности применения и действии новых приборов и препаратов для дезинфекции корневых каналов (пока) окончательно не выяснены.
  4. Результаты лечения при проведении эндодонтического лечения в одно или несколько посещений одинаковы (имеет значение сложность выбранных для исследований клинических случаев).

В дискуссиях, проведенных после доклада д-ра Тины Редиг, врач-стоматолог из Швей­царии Цейндер (Zehnder) отметил, что, по его мнению, часто предлагается «слишком много» методов и препаратов для ирригации корневых каналов. В конце кратковременной дискуссии он настоятельно рекомендовал проводить тщательную ирригацию корневых каналов при помощи растворов гипохлорита натрия и применять ультразвуковые насадки при каждом эндодонтическом лечении.

Часть 2-я.

Перевод Инны Бичегкуевой. Статья предоставлена автором.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для...
11 ноября 2010
1350
Е. В. Володина к.м.н., доцент, врач высшей категории, кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Росздрава МГМСУ Кариес является самым распространенным заболеванием...
Опыт применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» при...
11 ноября 2010
3169
Л. В. Напольников к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа) А. Л. Напольникова студентка Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар) Гнойно-воспалительный...
УДАЛЯТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ
04 апреля 2011
1330
. И. С. Саркисов частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Уважаемые коллеги! Наши с вами пациенты узнав, что их больной зуб имеет сложную анатомию, с...