Реальные затраты времени терапевта-стоматолога при лечении кариеса зубов и его осложнений
Стоматологическая помощь является особым видом услуг в здравоохранении [7]. Известно, что в массе своей ЛПУ этого профиля являются бюджетными организациями. Основным звеном государственной стоматологической службы в городах остаются поликлиники, работа которых частично финансируется из средств госбюджета, расходуемых на оказание минимально гарантированного объема стоматологической помощи населению по обращаемости.
Важное значение в организации работы врача-стоматолога, оборудовании и оснащении его рабочего места имеет соблюдение эргономических основ: обеспечение максимального удобства работы и комфорта медперсонала; рациональное устройство и размещение оборудования; снижение психологической и эмоциональной нагрузки на медперсонал, экономное использование времени [5].
В настоящее время, согласно методическим рекомендациям № 2510/9257-34 по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской, в том числе и стоматологической, помощи, утвержденным Минздравом РФ, основополагающим является не количество посещений врача, а объем выполненной ими работы, выраженный в условных единицах труда (УЕТ), которые предлагались как адекватный экономический эквивалент, используемый при формировании бюджета стоматологических ЛПУ [4]. При этом основной фактор нормативного плана — необходимость выполнения врачом не менее 25 УЕТ в день при 5-дневной рабочей неделе [1]. На территории Смоленской области в настоящее время нагрузка на врача составляет 35—40 УЕТ, и определяется она территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Цель исследования
Целью исследования явилось определение реальных затрат времени терапевта-стоматолога на основные стоматологические манипуляции при лечении кариеса и его осложнений.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» города Смоленска и ОГАУЗ «Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника». Для достижения цели исследования был проведен хронометраж работы 36 терапевтов-стоматологов («общая группа»), отражающий реальные затраты времени при основных диагностических и лечебных манипуляциях по профессиональной гигиене полости рта; лечении кариеса и эндодонтических вмешательствах при его осложнениях (табл. № 1). Достоверность различий временных затрат между соответствующими группами врачей приведена в таблице № 1.
Таблица № 1. Реальные затраты времени врачей-стоматологов при выполнении основных лечебно-диагностических манипуляций при лечении кариеса и его осложнений (M ±m; мин.)
№№ |
Наименование манипуляций |
Группы врачей и аттестационные категории |
||||
Все врачи в целом (ог) (n=36) |
Высшая категория (вк) (n=11) |
Первая категория (1к) (n=10) |
Вторая категория (2к) (n=5) |
Без категории (бк) (n=10) |
||
1 |
Профессиональная гигиена полости рта в области двух зубов ручным способом |
10,87±0,33 |
10,6±0,64 |
9,48±0,40 |
9,30±0,40 |
12,50±0,68 |
Pог-1к<0,01; Pог-2к<0,01; Pог-бк<0,05; P1к-бк<0,001; P2к-бк<0,001 |
||||||
2 |
Профессиональная гигиена полости рта в области всех зубов с помощью УЗ |
29,67±1,44 |
24,70±2,80 |
30,81±1,60 |
20,30±1,14 |
37,00±2,15 |
Pог-вк<0,01; Pог-2к<0,001; Pог-бк<0,01; P1к-2к<0,001;P1к-бк<0,05; P2к-бк<0,001 |
||||||
3 |
Покрытие зубов фторлаком, фторгелем |
11,65±0,80 |
9,64±1,05 |
11,20±0,50 |
6,80±0,25 |
17,45±1,70 |
Pог-2к<0,001; Pог-бк<0,01; Pвк-бк<0,001; P1к-2к<0,001;P1к-бк<0,01; P2к-бк<0,001 |
||||||
4 |
Анестезия инфильтрационная, проводниковая |
3,53±0,37 |
1,50±0,30 |
3,70±0,40 |
4,00±0,85 |
6,65±1,20 |
Pог-вк<0,001; Pог-бк<0,05; Pвк-1к<0,001; Pвк-2к<0,05;Pвк-бк<0,001; P1к-бк<0,05 |
||||||
5 |
Препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка ее |
10,17±0,37 |
7,85±0,40 |
10,86±0,65 |
10,10±0,20 |
12,49±0,80 |
Pог-вк<0,001; Pог-бк<0,01; Pвк-1к<0,001; Pвк-2к<0,001;Pвк-бк<0,001 |
||||||
6 |
Наложение лечебной прокладки |
2,75±0,23 |
1,35±0,88 |
3,30±1,50 |
2,80±0,25 |
3,72±0,25 |
Pог-бк<0,01; Pвк-бк<0,05 |
||||||
7 |
Наложение одной пломбы из композита химического отверждения: |
|||||
а) |
при 1-м классе по Блэку |
5,09±0,47 |
2,90±0,88 |
6,80±0,68 |
3,00±0,30 |
7,50±0,40 |
Pог-вк<0,05; Pог-1к<0,05; Pог-2к<0,001; Pог-бк<0,001;Pвк-1к<0,01; Pвк-бк<0,001; |
||||||
б) |
2-й, 3-й классы по Блэку |
10,12±0,66 |
6,40±1,45 |
1,36±0,80 |
8,60±0,88 |
13,15±0,40 |
Pог-вк<0,05; Pог-бк<0,001; Pвк-бк<0,001; Pвк-1к<0,01;P1к-2к<0,05; P2к-бк<0,001 |
||||||
в) |
4-й класс по Блэку |
15,60±0,90 |
13,20±2,60 |
15,54±1,67 |
15,80±0,50 |
18,30±1,00 |
Pог-бк<0,05; Pвк-бк<0,05 |
||||||
8 |
Шлифование, полирование пломбы |
6,45±0,30 |
5,10±0,50 |
7,10±0,50 |
7,80±0,67 |
6,40±0,56 |
Pог-вк<0,05; Pвк-1к<0,01; Pвк-2к<0,01 |
||||||
9 |
Раскрытие полости зуба, ампутация пульпы |
6,48±0,35 |
4,65±0,70 |
7,04±0,60 |
6,80±0,60 |
7,45±0,40 |
Pог-вк<0,05; Pвк-бк<0,01; Pвк-1к<0,01; Pвк-2к<0,05 |
||||||
10 |
Диатермокоагуляция содержимого одного канала |
2,90±0,10 |
2,90±0,27 |
2,60±0,20 |
4,40±1,04 |
3,10±0,17 |
без достоверных различий |
||||||
11 |
Лечение* одного хорошо проходимого корневого канала |
12,38±0,82 |
7,55±1,29 |
13,40±1,24 |
15,90±2,36 |
16,40±1,18 |
Pог-вк<0,01; Pог-бк<0,01; Pвк-1к<0,001; Pвк-2к<0,01; Pвк-бк<0,001 |
||||||
12 |
Лечение** одного корневого канала с применением средств механического и химического расширения |
18,62±0,90 |
16,90±2,15 |
22,40±1,60 |
24,80±5,31 |
23,30±2,60 |
Pог-1к<0,05; Pвк-1к<0,01 |
||||||
13 |
Непроизводственные затраты времени*** |
15,08±0,47 |
14,00±1,04 |
15,27±1,20 |
15,80±0,50 |
15,10±0,39 |
без достоверных различий |
Примечания к таблице
* Механическая, медикаментозная обработка канала и пломбирование его пастой.
** При лечении пульпита и периодонтита при наличии двух-, трехкорневых каналов, соответственно, умножаем затраты времени на 2 и 3.
*** Вызов и подготовка пациента к лечению, опрос, осмотр полости рта пациента, заполнение медицинской документации, другие манипуляции.
Результаты и их обсуждение
Полученные нами данные по затратам времени на обезболивание и выполнение основных врачебных манипуляций в процессе лечения кариеса, его осложнений, проведения профессиональной гигиены, эндодонтических и профилактических манипуляций показывают, что врачи-стоматологи высшей и первой категорий на целый ряд манипуляций (например, профессиональная гигиена рта, эндодонтические вмешательства и другие отраженные в таблице манипуляции) затрачивают достоверно различный объем рабочего времени, чем врачи второй категории и/или не имеющие квалификационной категории. Так, врачи высшей и первой категорий, понимая всю важность профессиональной гигиены полости рта, затрачивают на ее проведение с помощью ультразвука больше времени, чем врачи 2-й категории. Больше времени на эту манипуляцию затрачивают только врачи, не имеющие достаточного опыта в проведении подобных манипуляций.
Представляется естественным, что и анестезия, и препарирование кариозной полости, и эндодонтические манипуляции («лечение корневых каналов») осуществляются быстрее более опытными врачами, имеющими высшую квалификационную категорию.
Непроизводственные затраты времени остаются практически одинаковыми для всех врачей. Мы полагаем, что «фактор времени» и «непроизводственные затраты» его скрыты не только в самих технологических стоматологических манипуляциях во время врачебного приема, но и в организации такого приема, совершенствование и эффективность которого могут достигаться в каждом ЛПУ.
Необходимо учитывать [3], что стоматология постоянно развивается, меняется техническое оснащение, внедряются новые технологии и материалы, что не может не привести к изменению распределения времени на стоматологическом приеме. Известно [2], что индивидуальный фонд времени состоит из рабочего и внерабочего времени.
Для удобства и эффективности дальнейшего анализа время можно поделить на фактическое время работы; регламентированные (плановые, «нормальные») перерывы в работе; не регламентированные (случайные) перерывы в работе. Важное место в работе врача занимает экономия времени и рациональное использование его при проведении врачебных манипуляций.
Управление временем — междисциплинарный раздел науки и практики, посвященный изучению проблем и методов оптимизации временных затрат в различных сферах и отраслях человеческой жизнедеятельности.
Таким образом, рациональная затрата времени при лечении кариеса и его осложнений позволит изменить в лучшую сторону вопросы организации стоматологической помощи при различных видах терапевтической патологи, улучшить учет трудозатрат врача и качество терапевтической стоматологической помощи.
Можно полностью согласиться с авторами некоторых публикаций [3, 6] в том, что «фактор времени» и «непроизводственные затраты» его (вызов больного, подготовка рабочего места, мытье рук, подготовка операционного поля, работа с документацией) и вспомогательных элементов трудового процесса (подготовка и подбор инструментария, необходимого для выполнения работ) скрыты не в самих технологических стоматологических манипуляциях во время врачебного приема, а в организации такого приема, совершенствование и эффективность которого могут достигаться на различных уровнях [8], а нормативы при оказании стоматологической помощи населению могут использоваться бюджетными стоматологическими организациями для внедрения новых технологий оказания стоматологической помощи населению с учетом бюджетного финансирования и финансирования по программам обязательного медицинского страхования.
Заключение
Таким образом, существующие принципы финансирования ЛПУ по УЕТ в настоящее время не полностью отвечают временным затратам и реальным условиям деятельности стоматологической службы. Полученные нами данные могут быть использованы для совершенствования системы медицинского страхования, а также для обоснования внедрения в стоматологическую практику новых технологий и материалов. Управление рациональными реальными затратами времени позволит изменить в лучшую сторону вопросы организации стоматологической помощи при различных видах терапевтической патологии, улучшить учет трудозатрат врача.
ЛИТЕРАТУРА
- Алимский А. В. Организация терапевтической стоматологической помощи / Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 26—65.
- Калинин С. И. Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — СПб.: Речь, 2006. — 371с.
- Кондюрова Е. В., Казарина Л. Н., Вдовина Л. В. и др. Таймменеджмент на терапевтическом стоматологическом приеме // Уральский медицинский журнал. — 2012. — № 8 (100). — С. 40—47.
- Леонтьев В. К., Шестаков В. Т. Развитие и обоснование системы УЕТ в новых экономических условиях деятельности стоматологических учреждений России // Стоматология. — 2003. — № 3. — С. 55—60.
- Николаев А. И., Цепов Л. М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 432 с.
- Садовский В. В. Информированность руководителей негосударственных стоматологических организаций о государственных нормативах при оказании стоматологической помощи населению // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2009. — № 2 (28). — С. 2—3.
- Садовский В. В., Золотусская И. Б., Шиленко Ю. В. Стоматологическая помощь как особый вид услуг в здравоохранении // Бюлл. научно-иссл. института соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. — М., 1997. — Вып. 1. — С. 68—76.
- Янушевич О. О. Новые подходы в управлении здравоохранением и взаимодействии с профессиональными сообществами в целях формирования эффективной системы оказания медицинской помощи // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2009. — № 1 (27). — С. 15—19.