Рецидив после ортодонтического и ортогнатического хирургического лечения

Г. С. Антонаракис (Gregory S. Antonarakis)
ортодонтическое отделение Университетской стоматологической клиники, Университет Женевы, Швейцария, Женева

Ж. Герцог (Georges Herzog)
ортодонтическое отделение Университетской стоматологической клиники, Университет Женевы, Швейцария, Женева

С. Килиаридис (Stavros Kiliaridis)
доктор стоматологии, профессор, ортодонтическое отделение Университетской стоматологической клиники, Университет Женевы, Швейцария, Женева

Миотоническая дистрофия (МД) — это нервно-мышечное мультисистемное заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью, известной как миотония [Russell и Hirsch, 1994]. Предполагаемая частота составляет примерно 1 на 8 000 случаев, что является наиболее распространенной формой мышечной дистрофии [Harper, 2001]. Наследование МД аутосомно-доминантное с переменной экспрессивностью, но полной пенетрантностью.

Были определены две различные формы МД, тип 1 и тип 2, основанные на различных нестабильных нуклеотидных повторных разложениях в нетранслируемой ДНК, причем тип 1 является наиболее часто встречающимся, вызванным расширением нестабильной тринуклеотидной (CTG) повторной последовательности в области гена киназы миотонической дистрофии [Turner и Hilton-Jones, 2014]. MD типа 1 состоит из пяти клинически определенных фенотипов: врожденного, детского, классического, мягкого и пермутированного [Turner и Hilton-Jones, 2014].

Одной из самых ранних и постоянных особенностей МД является слабость лица, отсутствие эмоций на лице, обвисшие щеки и выраженный птоз век [Harper, 2001]. Поражаются жевательные мышцы [Kiliaridis и соавт., 1989; Kiliaridis и соавт., 1995; Zanoteli и соавт., 2002; Tieleman и соавт., 2012]. Атрофия жевательных мышц и замещение мышечных волокон у пациентов с МД может приводить к снижению максимальной силы прикуса и снижению электромиографической активности мышц при максимальном сжатии и жевании [Odman и Kiliaridis, 1996; Guimaraes и соавт., 2007; Memoto и соавт., 2009].

Зубочелюстные признаки у пациентов с МД включают снижение высоты лица, некомпетентность губ, высокое небо, сужение верхней челюсти, скученность зубов и открытый прикус [Kiliaridis и соавт., 1989; Стейли и соавт., 1992; Портелли и соавт., 2009]. Считается, что развитие аномалий прикуса у пациентов с МД связано с вертикальными аберрациями в черепно-лицевом росте, вследствие снижения функции жевательных мышц, а также нижнего положения языка [Kiliaridis и Katsaros, 1998]. Это приводит к мышечному дисбалансу. Сочетание опущения нижней челюсти и относительного уменьшения силы прикуса позволяет прорезываться задним зубам и развиваться открытому прикусу [Kiliaridis и Katsaros, 1998].

В связи с тяжестью имеющейся аномалии прикуса и зубочелюстной деформации, а также возможными функциональными ограничениями, приводящими к нарушениям в повседневной жизни, ортогнатическая хирургия может быть проведена у некоторых пациентов с МД [Bezak и соавт., 2016]. Ортогнатическая хирургия играет важную роль в лечении врожденных или приобретенных деформаций лицевого скелета [Manzon и Philbert, 2007], особенно в тех случаях, когда эстетические и функциональные цели лечения не могут быть достигнуты только с помощью обычной ортодонтии.

Однако пациенты с МД имеют определенные особенности, которые могут усложнить принятие решения о том, будет ли ортогнатическая хирургия предложена в качестве варианта лечения. Необходимо учитывать как преимущества, так и риски такой процедуры. В этой популяции потенциальные риски плановой операции и общей анестезии могут перевешивать преимущества проведения таких процедур [Manzon и Philbert, 2007]. Кроме того, показания к ортодонтическому лечению и ортогнатической хирургии для улучшения эстетики и жевательной функции трудно определить, поскольку прогрессирующий характер МД подразумевает, что прогноз в отношении развития зубочелюстных аномалий, исход и стабильность после определенного лечения остаются непредсказуемыми [Balasubramaniam и соавт., 2008].

Несмотря на это, психосоциальный эффект, связанный с эстетикой и внешним видом лица, также может быть фактором, влияющим на принятие решения о лечении [Bezak и соавт., 2016]. Важность эстетики для подростков и молодых людей нельзя упускать из виду [Phillips и Beal, 2009; Marik и Hoag, 2012]. Лечение может привести к значительному улучшению эстетики лица, функции челюсти, самооценки и качества жизни, и это говорит в пользу ортогнатической хирургии у отдельных пациентов [Manzon и Philbert, 2007; Bezak и соавт., 2016].

Сложность заболевания и непредсказуемость лечения диктуют необходимость тщательной оценки со стороны многопрофильной команды при планировании комбинированного ортодонтического и ортогнатического хирургического вмешательства [Manzon и Philbert, 2007]. Вовлеченные лица должны быть хорошо осведомлены о процессе заболевания, физических характеристиках и сопутствующих системных аномалиях. Это помогает облегчить надлежащее планирование, своевременное вмешательство и эффективное послеоперационное лечение.

Корпус челюстно-лицевой и ортодонтической литературы скуден в отношении ортодонтического и ортогнатического хирургического лечения пациентов с МД. За последние 35 лет в литературе появилось ограниченное число случаев. Насколько нам известно, были описаны один случай с ортодонтическим лечением [Thind и Turbill, 2015] и девять случаев с комбинированным ортодонтическим и ортогнатическим хирургическим лечением [Müller и Punt-van Manen, 1982; Kaufman и соавт., 1983; Манзон и Филберт, 2007; Безак и соавт., 2016]. Однако среди этих случаев только два относятся к долгосрочному наблюдению (12 и 18 месяцев, соответственно). В обоих случаях сообщается, что окклюзия была стабильной с улучшением гармонии лица. Однако неясно, когда было прекращено ортодонтическое лечение, и вполне может быть, что послеоперационная ортодонтическая фаза длилась большую часть этого периода наблюдения. Кроме того, представленные записи являются неполными без боковой цефалометрической рентгенограммы сразу после операции и после 12-18-месячного наблюдения, для оценки скелетной и зубной стабильности.

Цель настоящего исследования — представить первый случай в литературе рентгенологически хорошо документированного длительного наблюдения за пациентом с МД, проходящим комбинированное ортодонтическое и ортогнатическое хирургическое лечение, и проблемы, возникающие при сохранении стабильной окклюзии зубов в этих случаях.

Клинический случай

Пациент мужского пола, 17 лет, МД 1 типа, был направлен в ортодонтическую клинику в Швейцарии. Он предъявлял жалобы на неудовлетворительную эстетику лица и трудности при жевании пищи и закрытии рта. Он также жаловался на отсутствие контакта между зубами. При внешнем осмотре отмечалось длинное, суженное лицо, увеличение средней и нижней лицевых третей, некомпетентность губ и напряжение ментальных мышц. Также были отмечены выпуклый профиль и укороченная нижняя челюсть. Внутриротовое обследование (рис. 1) показало интактный зубной ряд, без признаков кариозных поражений. Был открытый прикус (13 мм), суженная верхнечелюстная зубная дуга с высоким небным сводом. Наблюдалось умеренная скученность резцов нижней челюсти. При максимальном сжатии единственными контактирующими зубами были моляры. Сагиттальное отношение моляров было по I классу справа, но по III-му слева.

Рентгенографическое исследование (рис. 2) выявило наличие ретенированных третьих моляров. Цефалометрическая оценка подтвердила выраженный гипердивергентный скелетный рисунок с тупым гониальным углом и большой передней лицевой высотой, но нормальными сагиттальными скелетными отношениями, несмотря на бимаксиллярную ретрогнатию. Нижние резцы были в положении ретроклинации.

Рис. 1а.

Рис. 1б.

Рис. 1в.

Рис. 1г.

Рис. 1д.

Рис. 2.

Варианты лечения были обсуждены с пациентом и его семьей. Процесс информированного согласия включал индивидуальное обсуждение каждого варианта лечения, включая ортогнатическую хирургию, и связанных с этим рисков и преимуществ. Причины проведения операции были сбалансированы с рисками хирургического вмешательства и общей анестезии у сложного, в медицинском отношении, пациента. Хирург, ортодонт и пациент тщательно рассмотрели преимущества и риски хирургического вмешательства. Медицинские и анестезиологические риски представляли относительные противопоказания к хирургическому вмешательству в целом, хотя веские причины для операции в данном случае превзошли эти противопоказания.

Основными целями комбинированного ортодонтического и ортогнатического хирургического лечения были исправление открытого прикуса и уменьшение высоты лица. Это можно было сделать  путем бимаксиллярной остеотомии, включающей продвижение верхней челюсти, что позволяет проводить ауторотацию нижней челюсти в сочетании.

Ближайшие события

2024-10-26
Всё про ВНЧС. Взгляд изнутри.

2024-11-08
Математика управления клиникой

2024-11-09
КТ КАЛЬДИНА для руководителя клиники или как начать работать по "технологии кальдина"

Ортодонтическое выравнивание, а также ортодонтическая декомпенсация осуществлялись с использованием самолигирующей брекет-системы и межмаксиллярных эластиков II класса. Предоперационная ортодонтическая подготовка заняла 12 месяцев. Корригирующая ортогнатическая операция проводилась под общим наркозом. Для стабилизации при верхнечелюстной и нижнечелюстной остеотомии использовалась жесткая скелетная фиксация. Послеоперационное наблюдение показало хорошее заживление мягких тканей, окклюзия оставалась стабильной. Хирургических осложнений не выявлено. После ортогнатической операции ортодонтическое лечение заняло еще 6 месяцев, прежде чем была снята брекет-система и установлены ретейнеры. Общее время лечения составило 18 месяцев.

Результаты лечения были удовлетворительными, с хорошим распределеннием окклюзионных контактов (рис. 3). Пациент сообщил об удовлетворенности результатом лечения и улучшением контроля за оральными выделениями, функцией лица и челюсти, жевательной эффективностью и питанием и даже уменьшении психосоциального стресса в течение непосредственного периода наблюдения, хотя эти результаты не были количественно оценены каким-либо образом.

Рис. 3а.

Рис. 3б.

Рис. 3в.

Рис. 3г.

Рис. 3д.

Рис. 3е.

Рис. 3ж.

Пациент периодически обследовался после окончания активного ортодонтического лечения. Через год после лечения признаки рецидива были очевидны, и прикус начал постепенно уменьшаться. В течение нескольких лет после лечения открытый прикус вернулся. Клиническое обследование, проведенное через 4 года после лечения, выявило аномалию прикуса III класса и открытый прикус (7 мм). Окклюзионные контакты были только на третьих молярах. После этого третьи моляры были удалены в попытке уменьшить открытый прикус. Через 13,5 лет после лечения (рис. 4), обследование выявило аномалию прикуса III класса и открытый прикус (9 мм) с окклюзионными контактами, присутствующими только на вторых молярах.

Рис. 4а.

Рис. 4б.

Рис. 4в.

Рис. 4г.

Рис. 4д.

Рис. 4е.

Рис. 4ж.

При оценке боковых цефалометрических рентгенограмм сразу после лечения, а также во время последующего наблюдения можно заметить, что моляры верхней челюсти, по-видимому, движутся вперед и вниз. Поэтому это было оценено рентгенологически с использованием пластин жесткой фиксации верхней челюсти в качестве стабильных опорных структур [Liou и соавт., 1998]. При сравнении цефалограмм после лечения обнаруживается, что моляры верхней челюсти прорезаются примерно на 6 мм  (рис. 5). Таким образом, это, безусловно, один из факторов, который может быть частично ответственен за рецидив открытого укуса.

Рис. 5.

Для оценки возможности резорбции мыщелков, ответственной за рецидив открытого прикуса, высота ветви нижней челюсти, включая мыщелковый отросток, оценивалась рентгенологически непосредственно после лечения до. В течение 13,5 лет после лечения не было выявлено укорочение ветви, это указывает, что резорбция мыщелков не является вероятным виновником рецидива.

Обсуждение

Данный случай является первым, который демонстрирует отсутствие долгосрочной стабильности у пациента с МД типа 1, после ортодонтического лечения и ортогнатической хирургией. Существует только один ранее опубликованный случай, подчеркивающий трудности в поддержании зубочелюстной стабильности у пациентов с мышечными дистрофиями. Авторы показывают 16-летнего пациента мужского пола с мышечной дистрофией Беккера, пролеченного ортодонтически, у которого в течение 3 месяцев после завершения лечения, рецидив был виден [Suda и соавт., 2004].

План лечения, включающий ортогнатическую хирургию, в сочетании с мультидисциплинарным подходом, у пациентов с МД и ассоциированными зубочелюстными деформациями может обеспечить удовлетворительные эстетические и функциональные результаты. Однако, вопрос о том, может ли этот удовлетворительный результат оставаться стабильным в долгосрочной перспективе, является вопросом, который занимает центральное место в процессе планирования лечения и принятия решений.

При проведении ортогнатической хирургии у таких пациентов необходимо использовать жесткую фиксацию, чтобы поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и способствовать раннему восстановлению функции [Manzon и Philbert, 2007]. Ортогнатические хирургические манипуляции должны быть рассчитаны на долгосрочную стабильность из-за высокого потенциала рецидива в результате прогрессирующей слабости жевательных мышц [Manzon и Philbert, 2007]. Слабость жевательных мышц может привести к немедленному рецидиву открытого прикуса или может представлять собой позднее осложнение из-за перерастяжения как верхнечелюстного, так и нижнечелюстного зубного ряда [Kaufman и соавт., 1983; Zanoteli и соавт., 2002; Манзон и Филберт, 2007]. Аномальные паттерны вертикального роста лица, связанные с измененной нервно-мышечной функцией, могут представлять трудности для ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов, лечащих этих пациентов [Staley и соавт., 1992].

Несмотря на слабость жевательной мускулатуры и нестабильность, связанную с перерастяжением зубных рядов, другой фактор, возможно, приводящий к рецидивам, связан с височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС). Занотели и соавт. [2002] показали, что жевательные мышцы часто и интенсивно поражаются у пациентов с МД, но они также обнаружили умеренные изменения в ВНЧС. Это, возможно, является еще одним фактором, связанным с отсутствием стабильности после лечения, включающего ортогнатическую хирургию. Резорбция мыщелков может быть связана с рецидивом открытого прикуса после ортогнатической операции, однако это, по-видимому, не является причиной в данном случае.

Высокий потенциал нестабильности после ортодонтической и ортогнатической коррекции открытого прикуса у пациентов с МД ставит вопрос о длительной ретенции. Лечащий ортодонт должен оценить наиболее подходящий способ обеспечения ретенции, чтобы избежать повторного появления открытого прикуса. Как и в случае любого долгосрочного протокола реабилитации, его соблюдение может быть проблемой. Это подчеркивает важность информированного согласия, которое должно быть надлежащим образом получено от соответствующего лица. Если пациенты с МД решили исправить свою зубочелюстную деформацию, они должны знать, что результат может быть стабильным только в течение ограниченного времени из-за высокого потенциала рецидива. Нужно иметь в виду, что отказ от лечения тоже может рассматриваться как один из вариантов.

Независимо от того, какой протокол ретенции выбран в попытке способствовать долгосрочной стабильности, жевательные упражнения также могут быть полезны. Адаптивность здоровых жевательных мышц к тренировкам, таким как жевательные упражнения, была продемонстрирована у здоровых людей [Ingervall и Вistanis, 1987; Kiliaridis и соавт., 1995; Georgiakaki и Kiliaridis, 1998]. Однако неизвестно, имеет ли это смысл у лиц с МД и поможет ли это в поддержании стабильности. Исследования не проводились на пациентах с МД, но существуют некоторые данные о пациентах с мышечной дистрофией Дюшенна, где было установленно, что жевательные упражнения могут улучшить жевательную функцию и производительность у этих пациентов [Kwazoe и соавт., 1982; Нозаки и соавт., 2010; Ван Брюгген и соавт., 2015]. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования.

Благодарность

Авторы хотели бы отметить Ж. Бертрана (Университетская больница Лозанны), который отвечал за хирургическое лечение данного пациента, который, к сожалению, скончался несколько лет назад. Мы также хотели бы поблагодарить Ф. Эгли (Женевский университет), который любезно помог при сравнении цефалометрических снимков.

Источник www.ejpd.eu