Регламент профессиональной гигиены полости рта для ортодонтических пациентов: микробиологические аспекты

Л.Р. Мухамеджанова
д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова» (Чебоксары)

Г.Ф. Шаймарданова
аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань)

Г.Ф. Саетова
врач стоматолог-ортодонт ООО «Эксклюзив-Дент Престиж» (Казань)

Л.Т. Баязитова
к. м. н., заведующая лабораторией микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора

Широкое использование современных методов ортодонтической коррекции патологии прикуса у взрослых пациентов требует, прежде всего, мониторинга уровня гигиены полости рта. Для практикующих специалистов-ортодонтов, пародонтологов и гигиенистов одной из актуальных и нередко труднорешаемых проблем является поддержание адекватного уровня гигиенического состояния полости рта на всех этапах ортодонтического лечения.

В литературе обсуждаются проблемы увеличения процента осложнений ортодонтического лечения, наиболее частой из которых является обострение хронических воспалительных заболеваний пародонта (ХВЗП) (Арсенина О. И. и соавт., 2009; Персин Л. С., 2012; M.H. Chung, R.W. Henwood, 2009). Своебразной «ареной стратегических действий» являются те участки зубного ряда, к которым применяется силовое воздействие. Ортодонтические конструкции (дуги и замковые крепления) в значительной степени изменяют рельеф зубного ряда, увеличивают потенциальную площадь возможной адгезии микроорганизмов (M. Chen, D.W. Wang, L.P. Wu, 2010), затрудняют удаление зубного налета (Макеева И. М., Геворкян Т. В., 2010).

Пришеечная область коронок зубов и пародонтальные карманы у пациентов с ХВЗП представляют собой наиболее контаминированные микрофлорой биотопы полости рта; они во многом определяют особенности бактериологического статуса пациентов. При этом патогенность присутствующей микрофлоры максимально проявляется при наличии зубной бляшки — многовидового сообщества микроорганизмов, располагающихся на поверхности зубов в виде биопленки (Marsh, P.D., 2012). При фиксации дуговых и замковых элементов ортодонтических конструкций увеличивается площадь абиотической (искусственной, или «чужой») поверхности, создавая благоприятные условия для формирования биопленки. Одномоментное «появление» новых для полости рта экологических ниш сокращает планктонный этап созревания биопленки. Сложившаяся ситуация побуждает к поиску информативных критериев мониторирования бактериологического статуса полости рта и обоснованию частоты и объема проведения профессиональных гигиенических мероприятий, что и определило цель настоящего исследования.

Материал и методы исследования

В литературе обсуждаются проблемы увеличения процента осложнений ортодонтического лечения, наиболее частые — обострение хронических воспалительных заболеваний пародонта. В исследовании приняли участие 54 пациента (15 мужчин и 39 женщин, исследуемая группа) в возрасте от 18 до 36 лет, проходящих ортодонтическое лечение с использованием несъемных конструкций (эджуайз-техника). У всех пациентов исследуемой группы было диагностировано скученное положение передних зубов верхней и нижней челюсти. Было проведено ранжирование пациентов исследуемой группы на три подгруппы (по признаку отягощенности воспалительными заболеваниями пародонта): первая подгруппа — пациенты с интактным пародонтом (n=18), вторая — пациенты с хроническим генерализованным гингивитом (n=20), третья — с хроническим генерализованным пародонтитом легкого течения (n=16). Группу сравнения составили 47 пациентов, сопоставимых по гендерно-возрастному составу, отягощенности ортодонтической патологией, хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, которым не проводилось ортодонтическое лечение. Все пациенты группы сравнения также были ранжированы на 3 подгруппы по упомянутому выше принципу: в первую подгруппу вошли 14 пациентов, во вторую — 16 пациентов, в третью — 17 пациентов. Все пациенты исследуемой группы и группы сравнения подтвердили свое согласие на участие в исследовании.

Для верификации пародонтологического диагноза был использован комплекс клинических и рентгенологического методов исследования. Оценка состояния полости рта и тканей пародонта была проведена с помощью гигиенических (Грина — Вермильона) и пародонтологических (ПИ по Расселу, индекс кровоточивости по Мюллеману — Коуэллу) индексов. Перед фиксацией элементов конструкции все пациенты, отягощенные воспалительными заболеваниями пародонта, прошли курс пародонтологического лечения. Снятие зубных отложений проводили с использованием ультразвукового аппаратного комплекса Piezon Master 600 (супра- и субгингивальный скейлинг), Air Flow Perio (субгингивальное воздушно-абразивное полирование), полировку — абразивными пастами, антисептическую обработку рабочего поля антисептическими растворами, содержащими 0,05%-ный раствор хлоргексидина биглюконата. Исследования проведены в 2 этапа: на первом этапе определяли степень бактериальной контаминации, причем профессиональную гигиену проводили до фиксации элементов ортодонтической конструкции; на втором этапе профессиональную гигиену полости рта проводили до фиксации и «на пике бактериальной контаминации».

Для определения степени микробной обсемененности материал забирали натощак. В день забора материала на исследование пациенту необходимо воздержаться от чистки зубов, применения лекарственных препаратов и полоскания полости рта эликсирами либо ополаскивателями, содержащими антисептические компоненты растительного/химического происхождения.

Материал для исследования получали с пришеечной области зубов в области замкового крепления, десневой борозды/пародонтального кармана с помощью стерильных бумажных эндодонтических штифтов (размер № 25), которые затем помещали в пробирку с транспортной средой и доставляли в отделение микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора. Забор материала осуществлялся на этапе диагностики, через 3—4 недели, 3 и 6 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической техники, в начале ретенционного периода.

Биоматериал высевался на плотные и полужидкие питательные среды для культивирования микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях. Применяли 5%-ный кровяной агар, среду Сабуро, стрептококковый селективный агар, желточно-солевой агар, тиогликолевую среду, MRS агар, среду Блаурокка. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли общепринятыми методами с учетом морфологических, культуральных и биохимических свойств.

Для определения степени микробной контаминации изучаемых биотопов пародонтопатогенными штаммами использовали метод ПЦР-диагностики. Маркерные пародонтопатогенные виды бактерий Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) выявляли с помощью набора реактивов «Мультидент-5», разработанного ООО «НПФ Генлаб» (Россия), с помощью ПЦР и электрофореза в 1,6%-ном агарозном геле; тест-системы Micro DentR (Hain Diagnostica, Германия), позволяющей проводить мультиплексную ПЦР с последующей регистрацией синтезированных ампликонов методом обратной гибридизации.

Для статистической обработки использовался пакет программ SPSS 13.0. Для проверки нормальности распределений использовался критерий Стьюдента, различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Сложившаяся ситуация побуждает к поиску критериев мониторирования бактериологического статуса полости рта и обоснованию проведения профессиональных гигиены. Данные, полученные при оценке гигиенического статуса пациентов исследуемой группы с интактным пародонтом, свидетельствуют о достоверном возрастании гигиенических индексов на этапах наблюдения. Так, спустя 3—4 недели после фиксации ортодонтической техники индекс Грина — Вермильона возрастал с 0,4±0,1 до 2,2±0,3 балла (p<0,05), спустя 3 месяца прирост его был незначительным — до 2,6±0,5 балла (p>0,05). Через 6 месяцев после фиксации значения индекса становились достоверно ниже и достигали 1,8±0,3 балла (p<0,05). К началу ретенционного периода существенной динамики в гигиеническом состоянии выявлено не было. ПИ по Расселу и индекс кровоточивости по Мюллеману — Коуэллу существенных значений достигали на сроке 3—4-й недели и составили 1,4±0,2 (p<0,05) и 1,8±0,4 балла (p<0,05). Активность воспалительного процесса в тканях пародонта сохранялась на указанном уровне до 3 месяцев. Спустя 6 мес. значения индексов уменьшились: 0,4±0,1 (p<0,05) и 0,8±0,2 балла (p<0,05) соответственно.

Наиболее выраженная динамика гигиенических и пародонтологических индексов наблюдалась у пациентов, отягощенных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта. Так, у пациентов с гингивитом индекс Грина — Вермильона возрастал с 1,8±0,5 до 2,7±0,8 балла (p<0,01) через 3—4 недели после фиксации брекетов, спустя 3 месяца прироста практически не наблюдалось, а к 6-му месяцу гигиеническое состояние улучшилось: 1,2±0,3 балла (p<0,05), — сохраняясь на этом уровне до начала ретенционного периода. Аналогична динамика пародонтологических индексов в данной подгруппе. Наибольший прирост ПИ по Расселу и индекс Мюллемана — Коуэлла зарегистрирован на сроке 3—4 недели: 2,2±0,4 (p<0,05) и 2,6±0,7 балла (p<0,05) соответственно. На сроке 3 месяца после фиксации брекетов состояние тканей пародонта не претерпевало существенных изменений. Отметим, что к 6-му месяцу выраженность воспаления и интенсивность кровоточивости снижаются и к началу ретенционного периода достигают 1,0±0,2 (p<0,05) и 1,3±0,3 балла (p<0,05) соответственно.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом наибольший подъем значений индекса Грина — Вермильона наблюдался начиная с 3—4-й недели после фиксации брекетов: 4,2±1,2 балла (p<0,05) — и сохранялся практически на данном уровне до 6-го месяца. К началу ретенционного периода гигиеническое состояние улучшалось: 3,1±1,0 балла (p<0,05). Максимальные значения пародонтологических индексов имели место также на этапе 3—4-й недели: ПИ по Расселу составил 4,3±0,9 балла (p<0,05), индекс Мюллемана — Коуэлла — 2,9±0,8 балла (p<0,05). Наблюдение на этапах 3 месяца и 6 месяцев не выявило существенной динамики. Улучшение состояния тканей пародонта определялось лишь на ранних сроках ретенционного периода. Активность воспалительного процесса снижалась до 3,1±0,5 балла (p>0,05), интенсивность кровоточивости — до 1,8±0, балла (p<0,05).

Данные, полученные в ходе изучения степени контаминации бактериальной и пародонтопатогенной микрофлоры десневой борозды и пародонтального кармана, представлены в таблице № 1.

Таблица 1: Процесс принятия решений (где вы — начальник)

Этапы наблюдения

Пациенты с интактным пародонтом (n=18)

Пациенты с хроническим генерализованным гингивитом (n=20)

Пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом (n=16)

Диагностический этап

Рост колоний на обогащенных средах
Streptococcus salivaris 102 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 104 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 2 пациентов

Streptococcus mutans 105 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 107 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 12 пациентов
Treponema denticola у 10 пациентов
Porphyromonas gingivalis у 5 пациентов
Candida albicans 103 КОЕ/см²

Через 3—4 недели

Streptococcus salivaris 103 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 104 КОЕ/см²
Lactobacillus spp. 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 106 КОЕ/ см²
Streptococcus sanguis 107 КОЕ/ см²
Prevotella intermedia у 7 пациентов
Treponema denticola у 10 пациентов
Candida albicans 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 106 КОЕ/ см²
Streptococcus sanguis 107 КОЕ/ см²
Lactobacillus spp. 106 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 14 пациентов
Treponema denticola у 11 пациентов
Porphyromonas gingivalis у 8 пациентов
Candida albicans 104 КОЕ/см²
Leptotrichia 105 КОЕ/см²

Через 3 месяца

Streptococcus salivaris 104 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 107 КОЕ/см²
Lactobacillus spp. 103107 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 106 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 109 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 9 пациентов
Treponema denticola у 12 пациентов
Candida albicans 105 КОЕ/см²
Leptotrichia 102104 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 105 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 109 КОЕ/см²
Lactobacillus spp. 104 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 16 пациентов
Treponema denticola у 14 пациентов
Actinobacillus actinomycetem-comitans у 5 пациентов
Porphyromonas gingivalis у 15 пациентов
Candida albicans 104 КОЕ/см²
Leptotrichia 106 КОЕ/см²

Через 6 месяцев

Streptococcus sanguis 102 КОЕ/см²
Lactobacillus spp. 103 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 104 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 2 пациентов
Treponema denticola у 4 пациентов
Candida albicans 102 КОЕ/см²

Streptococcus mutans 104 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 13 пациентов
Treponema denticola у 10 пациентов
Porphyromonas gingivalis у 12 пациентов
Candida albicans 102 КОЕ/см²
Leptotrichia 102 КОЕ/см²

Начало ретенционного периода

Рост единичных колоний
Streptococcus salivaris,
Streptococcus sanguis
на обогащенных средах

Streptococcus mutans 104 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 104 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 2 пациентов

Streptococcus mutans 104 КОЕ/см²
Streptococcus sanguis 105 КОЕ/см²
Prevotella intermedia у 7 пациентов
Treponema denticola у 4 пациентов
Porphyromonas gingivalis у 5 пациентов
Candida albicans 102 КОЕ/см²

Сведения, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что у пациентов с интактным пародонтом микробный пейзаж десневой борозды на этапах наблюдения изменяется незначительно в качественном отношении. Так, доминирующими микробными группами являются стрептококки и лактобациллы, причем плотность высеваемости оказалась наибольшей спустя 3—4 недели и 3 месяца после фиксации брекетов. У пациентов с хроническим генерализованным гингивитом доминирующей флорой также оказалась кокковая, однако на диагностическом этапе у 2 пациентов высевались превотеллы. Через 3—4 недели после фиксации возрастает титр кокковой флоры, изменяется качественный (видовой) состав: появляются представители грибковой флоры, возрастает число пациентов, у которых выявлены превотеллы и трепонемы. На сроке наблюдения 3 месяца разнообразие видового состава усиливается за счет штаммов Сandida albicans и Leptotrichia, плотность высеваемости остальных бактерий возрастает. Через 6 месяцев и к началу ретенционного периода констатировано обеднение видового состава и снижение плотности высеваемости микрофлоры.

Наибольшим качественным и количественным разнообразием отличался микробный пейзаж пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на этапах наблюдения 3—4 недели и 3 месяца. Доминирующей микрофлорой на данных этапах представляется пародонтопатогенная. Кокковая и кандидозная микрофлора в данном случае аккомпанирующая. Отметим, что при сравнении особенностей микробной контаминации пришеечной области зубов, на которых зафиксированы брекеты, и пародонтальных карманов нами были выявлены принципиальные различия. Так, пародонтопатогенные штаммы определялись только в пародонтальных карманах, что обусловлено условиями анаэробиоза (Николаева Е. Н., 2007).

Регламент профессиональной гигиены для пациентов с несъемной ортодонтической техникой должен быть дифференцирован в зависимости от отягощенности ХВЗП. Таким образом, период ортодонтического лечения 3—4 недели — 3 месяца можно обозначить как критический, поскольку уровень бактериальной контаминации в этом периоде максимальный. Нами повторно была проведена профессиональная гигиена полости рта на этапах 3—4 недели и 3 месяца. Изучение особенностей бактериологического статуса свидетельствует о том, что микробный пейзаж десневой борозды и пародонтальных карманов претерпевает изменения как в количественном, так и в качественном отношениях.

Так, у пациентов с интактным пародонтом снизился титр стрептококков до 102, лактобактерии не высевались; у пациентов с хроническим катаральным гингивитом также снизился титр кокковой флоры до 102, представители пародонтопатогенной и кокковой флоры не определялись. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом титр кокковой флоры снизился до 103, кандидозной флоры — до 102, представители пародонтопатогенной флоры определялись в единичных случаях.

В заключение отметим, что у пациентов с ХВЗП имеет место быстрая реконтаминация пришеечной части зубов и маргинальной десны бактериальной флорой, что мы объясняем недостаточной мотивацией поддержания достигнутого уровня гигиенического состояния полости рта после проведения профессиональных гигиенических мероприятий. У многих пациентов складывается мнение о том, что проведенные манипуляции в течение длительного времени «защищают от образования зубного налета», и они все меньше внимания уделяют борьбе с зубным налетом (Флейшер Г. М., 2011). Следовательно, регламент профессиональной гигиены для пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической техникой, должен быть применен дифференцированно в зависимости от отягощенности ХВЗП с учетом скорости бактериальной реконтаминации.

Сведения об авторе

Мухамеджанова Любовь Рустемовна, д. м. н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова», Россия, Чебоксары

Шаймарданова Гульнара Фанисовна, аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, Казань

Саетова Гульнара Фаритовна врач стоматолог-ортодонт ООО «Эксклюзив-Дент Престиж», Россия, Казань

Баязитова Лира Табрисовна к. м. н., заведующая лабораторией микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора, Россия, Казань

Rules of professional oral hygiene for orthodontic patients: microbiological aspects

Аннотация. Широкое использование современных методов ортодонтической коррекции патологии прикуса у взрослых пациентов требует, прежде всего, мониторинга уровня гигиены полости рта. Для практикующих специалистов-ортодонтов, пародонтологов и гигиенистов одной из актуальных и нередко труднорешаемых проблем является поддержание адекватного уровня гигиенического состояния полости рта на всех этапах ортодонтического лечения.

Annotation. The widespread use of modern methods of orthodontic correction of occlusion pathology in adult patients requires, first of all, monitoring the level of oral hygiene. For practicing orthodontists, periodontists and hygienists, one of the urgent and often difficult to solve problems is to maintain an adequate level of oral hygiene at all stages of orthodontic treatment.

Ключевые слова: хронические воспалительные заболевания пародонта; ПЦР-диагностика; микробная обсемененность; микрофлора.

Keywords:
chronic inflammatory periodontal diseases; PCR diagnostics; microbial contamination; microflora

Похожие статьи

Подписывайтесь на еженедельный дайджест новых публикаций