Решение клинических проблем с использованием мягкотканных трансплантатов
Д.В.Коротких
главный врач СК «Дент и К»
В наше время наряду с появлением множества методик работы с твердыми тканями на второй план смещаются проблемы мягких тканей. Почему? Работа с мягкими тканями более сложна и менее предсказуема. В 1957 году Фридман предложил использовать термин «слизисто-десневая хирургия» для коррекции соотношения между подвижной и прикрепленной слизистой оболочкой. Данные манипуляции проводились с целью увеличения зоны кератинизированной десны и глубины преддверия.
В 1993-м Миллер предложил использовать термин «пародонтологическая пластическая хирургия — устранение дефектов слизистой оболочки и костной ткани».
Все это свидетельствует о том, что пародонтопластическая хирургия используется на протяжении многих лет. Важным моментом при проведении манипуляций является устранение рецессии десен.
Рецессией десны называют миграцию ее края апикальнее цементно-эмалевой границы с возможным обнажением поверхности корня. Среди причин, вызывающих это явление, можно назвать агрессивную чистку зубов, пародонтит, ортодонтическое лечение, натяжение уздечки, ятрогеные патологии. От типа рецессии зависит прогноз лечения.
Классификация по Миллеру:
1-й класс. Рецессия до слизисто-десневого соединения (СДС). Возможно полное устранение рецессии.
2-й класс. Рецессия выходит за СДС, межзубная перегородка сохранена. Возможно полное устранение рецессии.
3-й класс. Рецессия выходит за СДС, но межзубная перегородка уменьшилась. Возможно частичное устранение рецессии.
4-й класс. Рецессия выходит за СДС, но межзубная перегородка отсутствует. Невозможно устранение рецессии.
Как мы видим по классификации, нужно четко представлять клиническую ситуацию и возможные результаты лечения.
С 1963 года Берн и Аткинсон стали широко использовать свободные десневые трансплантаты.
Надо заметить, что авторы были родом из Скандинавии, где рецессия мягких тканей у пациентов очень часто встречается в силу географических особенностей.
Основными целями использования свободных десневых трансплантатов являются увеличение кератинизированной десны, увеличение глубины преддверия.
Субэпителиальный трансплантат используется с 1985 года. Суть методики — пересадка соединительнотканного трансплантата с перекрытием его слизистым лоскутом. Применяется в основном для устранения рецессий.
Клинический случай № 1
В клинику обратилась пациентка с жалобой на обнажение корня 13 зуба (рис. 1).
Принято решение о пластике субэпителиальным трансплантатом. После скейлинга и обработки лимонной кислотой (рис. 2) создан туннель по конвертной методике (рис. 3). Проведена фиксация субэпителиального трансплантата (рис. 4). На рисунках 5 и 6 виден результат через 2 недели и через месяц, соответственно.
Клинический случай № 2
На следующем клиническом примере демонстрируется также закрытие рецессии. В клинику обратилась пациентка с жалобами на чувствительность при воздействии температурных раздражителей в области 35 зуба (рис. 7). Субэпителиальный трансплантат фиксирован в созданном туннеле (рис. 8).
На рисунке 9 вид через 3 недели.
Клинический случай № 3
Пациентка обратилась с целью санации (рис. 10). На 46 зуб изготовлена временная вкладка, а также произведено закрытие рецессии по методике конверта (рис. 11). На рисунке 12 вид через 2 недели.
Клинический случай № 4
Следующий клинический случай более сложный. В клинику обратилась пациентка с жалобами на тремы и диастему в области нижних фронтальных зубов (рис. 13).
После изготовления виниров отмечается дефицит мягких тканей в области медиального сосочка (рис. 14).
Произведена пластика субэпителиальным трансплантатом, взятым с неба
(рис. 15).
На рисунке 16 вид через 3 недели, дефект практически заполнен.
Клинический случай № 5
Похожие явления мы можем отмечать и в области имплантатов. После протезирования визуализируется абатмент и шейка имплантата (рис. 17).
Принято решение провести пластику субэпителиальным трансплантатом. Осуществлен классический забор с неба (рис. 18).
Пластика проведена по конвертной методике (рис. 19).
Трансплантат взят с избытком и фиксирован швами, в том числе компрессионными (рис. 20).
На рисунке 21 вид через 2 недели.
На следующих клинических примерах покажем методы создания прикрепленной десны на нижней челюсти в области имплантатов.
Клинический случай № 6
В клинику для протезирования на имплантатах обратилась пациентка М. После установки формирователей на нижней челюсти отмечается дефицит прикрепленной слизистой в области имплантатов.
Произведена пластика эпителиальными трансплантатами, взятыми с неба (рис. 22). Надо отметить, что забор осуществлялся не только от клыка до моляра, но и во фронтальном отделе. На рисунке 23 ситуация через 1 месяц.
Клинический случай № 7
После установки формирователей отмечается дефицит прикрепленной слизистой в области 8 имплантатов на нижней челюсти (рис. 24).
Так как необходимо значительное количество донорского материала, принято решение о дополнительном заборе в области бугров верхней челюсти (рис. 27).
Эпителиальные трансплантаты дополнительно сегментированы (рис. 25, 26).
На рисунке 28 вид после пластики. На рисунке 29 ситуация через 3 недели, отмечается полное приживление всех трансплантатов.
Клинический случай № 8
Многие пациенты отмечают выраженную болезненность в течение 1,5 недели при заборе трансплантата с неба.
Альтернативой этому может послужить туберальный трансплантат, болезненность в послеоперационном периоде при этом полностью отсутствует.
Разберем методику на клиническом примере.
Ситуация после установки формирователя: прикрепленная слизистая отсутствует (рис. 30). Произведен забор эпителиального трансплантата в области бугра верхней челюсти
(рис. 31).
Вид трансплантата показан на рисунке 32. Трансплантат фиксирован к расщепленной слизистой (рис. 33).
Вид через 4 недели: в области формирователя имеется прикрепленная слизистая (рис. 34).
Клинический случай № 9
Комбинированный случай: дефицит мягких тканей в области зубов и имплантатов в эстетически значимой зоне.
В клинику обратилась пациентка с целью замены старых реставраций, а также с жалобами на эстетическую неудовлетворенность.
При осмотре выявлена выраженная десневая улыбка, тонкий биотип десны, адентия в области 13, 23 зубов, несостоятельные мостовидные протезы 14—12, 22—24 (рис. 35).
После снятия мостовидного протеза 14—12 произведено удаление 12 зуба и одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой, а также подсадка субэпителиального трансплантата и аугментация лунки костным материалом.
Кроме того, имплантат установлен в области 13 зуба. На рисунке 36 показана ситуация через 2 недели. Вид через месяц: отмечаем смещение зенита 12 зуба в корональном направлении до естественного уровня (рис. 37).
Но остается проблема: состояние десневого края в области 22 зуба
(рис. 38).
На металлической культевой вкладке 22 зуба произведен перенос уступа коронально.
Конечно, расположение вестибулярной части уступа на вкладке, а не на твердых тканях зуба — компромиссное решение, но от удаления и имплантации пациентка отказалась наотрез.
Одновременно произведена пластика по типу конверта субэпителиальным трансплантатом с целью коронального смещения зенита.
Вид через 2 недели после пластики показан на рисунке 39.
На рисунке 40 представлен вид временных коронок через месяц, форма была согласована с пациентом по системе Smile Design. Состояние зенитов в области 12 и 22 зубов симметричное и естественное.
Установлены индивидуальные абатменты и коронки на основе каркасов из диоксида циркония (рис. 41, 42).
Cостояние десневых зенитов в области 12, 22 и остальных зубов естественное, что особенно актуально при десневой улыбке.
Конечно, анализируя причины проблем с мягкими тканями, можно зайти достаточно далеко. Часто после работы мы анализируем, что мы сделали не так и как это повлияло на результат лечения.
При этом мы имеем фактический результат, который можем подкорректировать с использованием достаточно простых методик мягкотканной пластики.
Клинические случаи представленные выше еще раз доказывают, что использование соединительнотканного трансплантата с перекрытием его слизистым лоскутом может быть с успехом использовано для устранения рецессии в самых разных условиях.