Реставрация из стеклоиономерного цемента с покрытием
Cтеклоиономерные цементы (СИЦ) — это достаточно новая группа стоматологических материалов, появившихся на рынке в семидесятых годах прошлого века [1, 2]. Основные характеристики стеклоиономерных цементов: образование химической связи с коллагеном в составе эмали и дентина; хорошая компрессионная прочность (около 30 МПа); коэффициент термического расширения близок к таковому у твердых тканей зуба; постоянное выделение фторидов, содержащихся в матрице, посредством ионного обмена [3, 4]. Роль этих материалов состоит в предотвращении [5—7] и блокировании развития кариеса [8—10]. Оба аспекта были широко проанализированы в литературе, что и завоевало для этих цементов название «Биоактивные материалы».
Однако применение многих видов СИЦ было ограничено по причине их низкой устойчивости к износу, малой прочности на разрыв и недостаточной твердости [11—12]. По этим причинам в 70-х и начале 80-х годов прошлого века они рассматривались как альтернатива при пломбировании малых и средних кариозных полостей, в особенности расположенных в пришеечной области. При необходимости выполнения больших реставраций все еще использовалась амальгама.
В 80-х годах использование СИЦ в стоматологических реставрациях постепенно сошло на нет по причине плохого краевого прилегания и низкой устойчивости к износу [13, 14]. Стеклоиономерные цементы также получили статус дешевых материалов, которые описывались как стоматологические продукты невысокого качества, подходящие только для быстрых реставраций и в основном применяющиеся в качестве материалов для оказания социальной помощи в соответствии с протоколом ART (Атравматическая реставрационная терапия).
Произошедшее в последние годы развитие нанотехнологий заложило фундамент для существенных изменений многих стоматологических материалов и, конечно, стеклоиономерных цементов. Благодаря этой технологии были решены проблемы, связанные с твердостью и прочностью СИЦ. Применяемые сегодня современные СИЦ доступны в различных натуральных оттенках, что делает их эстетичным материалом.
В некоторых случаях современные СИЦ выделяют большее количество фторидов по сравнению с ранее существовавшими. Производители усовершенствовали этот важный аспект, чтобы повысить роль СИЦ в лечении и предотвращении кариеса. В результате, как показывают недавние исследования, в дентине, прилегающем к стеклоиономерным реставрациям, обнаружена высокая концентрация фторида и других ионов [11, 12]. Также было доказано, что реминерализация дентина может быть проведена с помощью нанесения слоя стеклоиономерного цемента на его поверхность [15].
Благодаря усовершенствованию СИЦ и их роли «биоактивного материала» была разработана специальная восстановительная система Equia® (GC Europe NV, Бельгия) для долгосрочных реставраций. Возможности ее использования, долговечность, эффективность и эстетика этой системы те же, что у композитных материалов, а иногда и превосходят их.
Эта система включает в себя стеклоиономерный цемент высокой вязкости (Equia Fil®) разных цветов, соответствующих цветам A1, A2, A3, 5, B1, B2, B3, C4 в таблице Vita guide®, и светоотверждаемое покрытие с высоким содержанием наночастиц (Equia Coat®).
Светоотверждаемое покрытие (Equia Coat®) при нанесении глубоко проникает в поверхность и края реставрации, выполненной с помощью Equia Fil. Частицы Equia Coat® состоят из кремниевой пудры, которая равномерно растворяется в смолистом растворе. Средний размер частиц составляет 40 нм. После подсыхания этот слой делает реставрацию устойчивой к износу. Цель покрытия — создать равномерный слой толщиной 35—30 микрометров, который запечатывает и защищает и саму реставрацию, и прилегающие к ней ткани зуба. Это поможет повысить износостойкость реставрации и избежать краевого подтекания, которое практически всегда имеет место при использовании других стеклоиономерных цементов [19, 20].
Прочность и механические характеристики системы Equia делают его особенно подходящим для реставрации полостей I, II, V классов и применения при сэндвич-технике.
Клинический случай
Пациент Дж. В., 24 лет, обратился с жалобами на периодическую боль в области жевательной группы зубов на верхней челюсти с левой стороны, усиливающуюся после употребления холодных напитков. После проведения клинического обследования пациенту был диагностирован кариес 26 зуба. У пациента также имелось несколько реставраций, большинство из которых не отвечали функциональным и эстетическим требованиям (рис. 1).
![Рис. 1. Первоначальная ситуация. Множественные видимые дефекты, включая границы недавно выполненных реставраций. Тестирование слюны и налета выявило высокую степень риска кариеса.](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.1_1_opt.jpeg)
Рис. 1. Первоначальная ситуация. Множественные видимые дефекты, включая границы недавно выполненных реставраций. Тестирование слюны и налета выявило высокую степень риска кариеса.
Некоторые реставрации были заменены совсем недавно, и, несмотря на хорошую гигиену полости рта, кариозные поражения появлялись у пациента регулярно.
Пациент был осведомлен об имеющемся у него высоком риске кариеса, стоматологи и ранее предупреждали его об этом. Однако, судя по имевшимся у него реставрациям, эта проблема так и не была решена. По результатам быстрого исследования слюны (Saliva Check Buffer®, GC Corporation, Япония) у пациента была выявлена очень низкая буферная способность по отношению к бактериальным кислотам. У таких пациентов композитные реставрации часто бывают неэффективными, поскольку высокая кислотность слюны и агрессивность налета могут негативно влиять на сохранность краев реставрации. Очень важно сначала нейтрализовать имеющиеся у пациента общие риски, а затем выбирать стоматологическое лечение. В противном случае стоматолог столкнется с постоянными клиническими неудачами, что и имело место в этом случае. Таким образом, выбор материала для временной или постоянной реставрации может оказаться ключевым моментом, определяющим успех лечения [16—18].
При лечении кариозных поражений у пациентов с низкой кариесрезистентностью, как в описываемом случае, не следует выбирать композитные материалы. Стоматолог обязан выбрать альтернативные материалы, устойчивые к кислотным атакам, при этом обеспечивающие долгосрочность реставрации. В любом случае временных реставраций (пасты из оксида цинка, временные кремниевые материалы и т. п.) следует избегать по причине высокой опасности проникновения бактерий.
Стеклоиономерные цементы в течение многих лет были особенно показаны пациентам с высоким риском возникновения кариеса. Новые стеклоиономеры высокой вязкости, например Equia Fil, показанные для применения при изготовлении постоянных реставраций, также подходят для снижения риска возникновения кариеса в долгосрочной перспективе. Наличие полости в зубе 26 (рис. 2) определяется при визуальном осмотре.
![Рис. 2. Наличие большого кариозного дефекта зуба 26, о котором свидетельствует наличие серой тени на мезиальной окклюзионной поверхности. Старая пломба также видна.](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.2_1_opt.jpeg)
Рис. 2. Наличие большого кариозного дефекта зуба 26, о котором свидетельствует наличие серой тени
на мезиальной окклюзионной поверхности. Старая пломба также видна.
После удаления слоя эмали было обнаружено более глубокое поражение дентина (рис. 3).
![Рис. 3. Препарирование кариозной полости с сохранением соседних структур. Минимально инвазивно подготовлены 2 полости рядом с большой мезиальной полостью.](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.3_1_opt.jpeg)
Рис. 3. Препарирование кариозной полости с сохранением соседних структур. Минимально инвазивно подготовлены 2 полости рядом с большой мезиальной полостью.
Первоначально поражение было локализовано на проксимальной мезиальной поверхности 26 зуба, что позволило сохранить небольшой участок эмали на мезиальной поверхности при помощи классической тоннельной техники (рис. 4).
![Рис. 4. Сохранение небольшого участка эмали при помощи «тоннельной» техники. В глубине определяется отверстие в мезиальной стенке, сообщающееся с межзубным промежутком.](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.4_1_opt1.jpeg)
Рис. 4. Сохранение небольшого участка эмали при помощи «тоннельной» техники. В глубине определяется отверстие в мезиальной стенке, сообщающееся с межзубным промежутком.
Обычно сохранять тонкий слой эмали не рекомендуется, поскольку сокращение композитов при полимеризации может привести к разрушению этого слоя и к дальнейшим трещинам. Equia Fil может применяться в больших объемах для полного единовременного заполнения полости (рис. 5), поскольку в этом случае материал не сокращается и позволяет использовать слой эмали в качестве опоры, как и натуральный дентин.
![Рис. 5. Единовременное заполнение полостей стеклоиономером из реставрационной системы Equia Fil. Заполнение трех полостей проводится в рамках одной манипуляции из одной капсулы (видна канюля капсулы).](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.5_1_opt.jpeg)
Рис. 5. Единовременное заполнение полостей стеклоиономером из реставрационной системы Equia Fil. Заполнение трех полостей проводится в рамках одной манипуляции из одной капсулы (видна канюля капсулы).
По истечении периода схватывания (около 5 минут для классических стеклоиономеров высокой вязкости или 2 минуты 30 секунд для Equia Fil, согласно данным производителя) можно немедленно полировать поверхность алмазными борами или шлифами, формируя идеальные контакты (рис. 6, 7).
![Рис. 6. Картина сразу после нанесения в период ожидания отвердения (2 минуты 30 секунд после начала смешивания).](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.6_opt.jpeg)
Рис. 6. Картина сразу после нанесения в период ожидания отвердения (2 минуты 30 секунд после начала смешивания).
![Рис. 7. Поверхность после полировки путем применения контруглового полировочного камня Dura Green (40 000 об./мин. с разбрызгиванием воды).](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.7_opt.jpeg)
Рис. 7. Поверхность после полировки путем применения контруглового полировочного камня Dura Green (40 000 об./мин. с разбрызгиванием воды).
Стеклоиономеры — это идеальное решение для пациентов с высоким риском возникновения кариеса, как в данном клиническом случае. В этом случае нам требуется быстрая, функциональная реставрация в области жевательных зубов, поскольку у пациента присутствует болевой синдром. Кроме того, необходимо учесть, что для управления факторами риска и устранения всех имеющихся у пациента проблем требуется длительное время (рис. 1).
Таким образом, необходим стеклоиономер, имеющий свойства материала для постоянной реставрации. Этого позволяет добиться применение покрытия Equia Coat, которое входит в состав технологии Equia [19, 20].
Защита, обеспечиваемая Equia Coat, позволяет стеклоиономеру идеально отвердеть и обеспечивает более гладкую поверхность. В результате получаем реставрацию, прочность и твердость которой превосходят прочность и твердость любых стеклоиономеров без покрытия, при этом ее физико-механические свойства аналогичны композитам [21—26]. Покрытие Equia Coat легко наносится в течение нескольких секунд благодаря своей жидкой форме даже при помощи обычной кисти (рис. 8).
![Рис. 8. На отполированный стеклоиономер наносится защитное покрытие Equia Coat и фотополимеризуется в течение 20 секунд.](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.8_opt.jpeg)
Рис. 8. На отполированный стеклоиономер наносится защитное покрытие Equia Coat и фотополимеризуется
в течение 20 секунд.
Его можно наносить как сразу после отвердевания, так и после полировки, если таковая необходима для коррекции контактных пунктов. После нанесения покрытие Equia Coat полимеризуется с помощью лампы в течение 20 секунд, причем необходимо избегать попадания на область покрытия струи воздуха до полного отверждения, чтобы не удалить очень важные летучие составляющие Equia Coat, которые должны полимеризоваться одновременно с полимерной матрицей (рис. 9).
Реставрация готова к использованию сразу после фотополимеризации защитного верхнего покрытия. На полное застывание стеклоиономера системы Equia не влияют механические воздействия или слюна. Часто можно увидеть постоянные реставрации с использованием Equia, на которых какие-либо повреждения отсутствуют даже после многих лет использования. В данном клиническом случае реставрация 26 зуба осталась неизменной после 2 лет использования.
![Рис. 11. Внешний вид реставраций из Equia Fil на зубах 23, 35, 34, 32, 31, 41 и 43 через 2 года после лечения : дефекты отсутствуют.](https://dentalmagazine.ru/wp-content/uploads/2014/09/рис.11_opt.jpeg)
Рис. 11. Внешний вид реставраций из Equia Fil на зубах 23, 35, 34, 32, 31, 41 и 43 через 2 года после лечения : дефекты отсутствуют.
Результаты применения системы Equia доказывают, что она идеально подходит для постоянных и долгосрочных реставраций, реставраций полостей I, II и V классов, даже в зонах, подвергающихся окклюзионной нагрузке [19—26]. Это делает Equia возможной альтернативой при лечении пациентов как с высоким, так и с низким уровнем риска возникновения кариеса.
Список литературы находится в редакции.