Реставрация зуба с применением техники цветонейтрализации и цветовосстановления
Терапевтическая стоматология сегодня располагает широким ассортиментом высококачественных материалов, которые обеспечивают восстановление жевательной и эстетической функции при моделировании реставраций. Кроме классической техники восстановления, существуют специальные методики, позволяющие восстановить цветовые акценты твердых тканей зуба либо нейтрализовать оттенки пигментированного дентина.
Рассмотрим клинический случай пломбирования зуба с использованием дополнительных оттенков композитного материала.
Пациент, 15 лет. Вследствие травмы, 4 года назад, произошел скол коронки верхнего левого центрального резца в области дистального угла и режущего края. Поверхность скола была закрыта композитом, при этом цвет, форма и функция твердых тканей зуба восстановлены не были (рис. 1).
Рис. 1. Исходная клиническая картина.
Планируется реставрация 21 зуба в соответствии с симметричным правым центральным резцом. Обязательные этапы работы включают следующие манипуляции: механическое очищение поверхности зуба; выбор оттенков пломбировочного материала; планирование размеров и формы реставрации; препарирование зуба (предварительно выполняется обезболивание); при помощи коттоновых валиков обеспечивается чистота и сухость операционного поля; используется адгезивная система в сочетании с тотальным кислотным травлением; дефект заполняется светоотверждаемым композитным материалом; реставрация полируется; зуб покрывается фторсодержащим лаком. Механическая обработка 21 зуба, а также симметричного и рядом стоящих зубов осуществляется пастой, не содержащей фтора и жировой основы, которая наносится на специальную щеточку в достаточном количестве, чтобы избежать нагревания твердых тканей при вращении инструмента. Зуб тщательно промывается струей воды. Следующий этап — подбор нужного оттенка пломбировочного материала — проводится при естественном освещении с использованием эталонов, соответствующих выбранному фотополимеру. При наличии скола режущего края одного из зубов восстановление утраченных твердых тканей производится в соответствии с цветом симметричного зуба. В данном случае на симметричном центральном резце имеются следующие нюансы оттенков: прозрачный режущий край и углы коронки, множественные мамелоны, белое пятно гипоплазии вблизи мезиального угла. Непрозрачными дентинными цветами необходимо будет заполнить часть объема дефекта, чтобы избежать прозрачности реставрации. Эмалевые оттенки применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. При выборе оттенков эталоны сравниваются с различными участками зуба. В данном клиническом случае подбирается опаковый композит для медиального, а эмалевый — для медиального и мезиального отделов резца. Потребуется также прозрачный эмалевый тон. В цветовой карте отмечается тип прозрачности — прозрачный режущий край и углы резцов. Фронтальные зубы кажутся более светлыми благодаря белым пятнам гипоплазии, поэтому в план лечения включается методика их воссоздания с использованием специальных красителей.
Поскольку данный дефект характеризуется повреждением угла и режущего края, потребуется планирование формы зуба. С этой целью в медицинской карте указывается степень выраженности признаков угла и кривизны коронки, которые затем будут воспроизведены в реставрации. Вестибулярная поверхность слабо рельефна, однако макрорельеф представлен тремя мелкими вертикальными бороздками, признак кривизны коронки слабовыражен, дистальный угол скруглен. Индивидуальной особенностью режущего края является небольшая выемка в области мезиальной трети.
Предполагается реставрация геометрической формы, стремящейся к прямоугольной (квадратной). Признак кривизны коронки слабовыражен. Мезиальный угол коронки острее, чем дистальный. Последний значительно скруглен. Протяженность контакта между боковыми поверхностями резцов продолжается от вершины межзубного сосочка до режущего края латерального резца. В области углов и режущего края планируется выраженный прозрачный слой.
Препарирование 21 зуба включает удаление пломбы, некротомию дентина и создание скоса эмали в сторону придесневой области (рис. 2). Используются алмазные боры средней зернистости. Сглаживание выступающих и острых краев осуществляется алмазным бором малой зернистости. На нёбной поверхности эмаль сошлифовывается под углом 45 градусов.
Рис. 2. Отпрепарированная вестибулярная поверхность центрального резца.
При реставрации фронтальных зубов с фрактурами коронок может быть показано применение парапульпарных штифтов. Поэтому параллельно мезиальной стенке зуба устанавливается Pin (рис. 3).
Рис. 3. Дистально в придесневой
области зуба устанавливается Pin.
Диаметр штифта подбирается в зависимости от толщины дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением, длина — от глубины дефекта. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пин вводится на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно его оси. Установленный парапульпарный штифт изгибается с помощью инструмента Pin Bender в сторону вертикальной оси, чтобы свободный конец не попадал в прозрачную зону реставрации (рис. 4).
Рис. 4. Парапульпарный штифт
изгибается с помощью инструмента Pin Bender.
Отпрепарированная поверхность тщательно промывается струей воды, высушивается. Поскольку предполагается использование системы «тотального травления», осуществляется аппликация на отпрепарированные эмаль и дентин кислотного геля (30 и 15 секунд соответственно) (рис. 5).
Рис. 5. Кислотное травление отпрепарированной поверхности.
Затем гель тщательно смывается, поверхность высушивается легкой струей воздуха: эмаль должна быть сухой, дентин — слегка влажным (рис. 6). Далее на все отпрепарированные поверхности эмали и дентина аппликатором равномерно наносится адгезив, оставляется на 30 секунд, распределяется слабой струей воздуха.
Рис. 6. Протравленная поверхность эмали и дентина.
Полимеризуется адгезив светом галогеновой лампы в течение 20 секунд. Слой, ингибированный кислородом, не удаляется: он важен для связывания бондинговой системы с пломбировочным материалом. Для нейтрализации цвета металла на штифт при помощи шприца наносится опаковый текучий материал ОА2. Тонким инструментом (файлом, римером) текучий композит распределяется вдоль поверхности пина так, чтобы в материале не осталось пузырьков воздуха (рис. 7).
Рис. 7. На штифт наносится текучий пломбировочный материал опакового оттенка.
Участок над штифтом засвечивается в течение 20 секунд. На следующем этапе моделируется дентинная основа конструкции опаковым композитом ОА2. Объем ее не превышает количества утраченного дентина. Фотополимер в соответствии с цветовым циркуляром вносится в полость слоями, толщиной не более 2,0 мм. Каждый слой опака полимеризуется минимум 60 секунд. При этом необходимо движением инструмента прижимать композит к поверхности зуба, что повысит адгезию и снизит риск отслоения пломбы (рис. 8).
Рис. 8. Моделируется дентиновая основа конструкции опаковым композитом.
Каждый последующий слой наносится поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки, перекрывая часть обнаженного дентина. Дистальная поверхность реставрации не доводится до контакта с соседним зубом на 1,0 мм, что обусловлено степенью прозрачности эмали в этой области. Затем обозначается нижняя граница базового слоя. На данном этапе опаковым оттенком композита воссоздается не весь объем пломбы, а контур, который отличается меньшими размерами от оптимальных параметров в среднем на 1,0—1,5 мм.
Дентинный материал в точности занимает объем утраченного дентина (рис. 9). По периферии всей реставрации остается промежуток для эмалевого слоя. Контурируется мезиальная выпуклость вестибулярной поверхности и углы. Для этого одна порция опака наносится ближе к середине мезиальной поверхности и разглаживается с сохранением выпуклости, сходной с таковой на 11 зубе. Две другие порции используются для моделирования мезиального и дистального углов. Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дистальный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний моделируется в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы. Дистальный угол формируется аналогично, однако контур его сглаживается.
Рис. 9. Объем опакового слоя
не превышает количества утраченного дентина.
Свободный конец парапульпарного штифта, который может просвечиваться с нёбной поверхности, тщательно покрывается опаком с вестибулярной стороны. В области режущего края при помощи силиконовой гладилки формируются мелкие мамелоны в соответствии с симметричным зубом (рис. 10, 11).
Рис. 10. В области режущего края силиконовой гладилкой формируются мамелоны.
Рис. 11. Множественные выступы мамелонов у режущего края.
Опаковая основа реставрации покрывается эмалевым оттенком материала предварительно выбранного цвета А1 (рис. 12).
Рис. 12. Эмалевым фотополимером контурируется вестибулярная поверхность и углы.
Контролируется рельеф поверхности, качество границы пломба — зуб. Между мамелонами наносится прозрачный эмалевый оттенок, что в последующем подчеркнет контуры дентина (рис. 13).
Рис. 13. Прозрачный текучий фотополимер наносится между мамелонами.
Эмалевыми оттенками моделируются индивидуальные особенности зуба: контуры реставрации и режущий край, включая небольшую мезиальную выемку. Кроме того, формируются неглубокие вертикальные борозды на вестибулярной поверхности (рис. 14).
Рис. 14. Эмалевыми оттенками формируются контуры реставрации и режущий край.
Затем воспроизводят пятно гипоплазии. С этой целью поверх эмалевого слоя на вестибулярную поверхность реставрации наносятся специальные оттенки дополнительных красок. Форма пятна определяется в соответствии с симметричным резцом (рис. 15).
Рис. 15. Воспроизведено белое пятно гипоплазии в области мезиального угла.
Поверхность реставрации покрывается прозрачным оттенком композита, с воспроизведением типа прозрачности 11 зуба: прозрачный режущий край и углы. Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Полирование проводится дисками без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края. Для достижения блеска применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты (рис. 16).
Рис. 16. Полировочным диском проводится обработка поверхности реставрации до появления естественного блеска.
Отделка проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами — полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала (рис. 17). Завершающим этапом лечения является обработка окружающей реставрацию эмали фторсодержащим препаратом.
Рис. 17. Вид готовой эстетической реставрации.
Поделитесь с коллегами!
