Ревизия корневых каналов. Острый апикальный периодонтит после давнего эндодонтического лечения и резекции верхушек корней

Пациентка, 57 лет, была в 2005 г. направлена лечащим врачом-стоматологом с жалобами на острые боли в области верхней челюсти справа. При сборе анамнеза выяснилось, что в области 17 и 15 зу­­­­­­­­­­­­бов неоднократно наблюдались абсцессы и фистулы, которые впервые появились около 20 мес. назад. Предварительно было проведено лечение абсцесса хирургическим методом (разрез по переходной складке), а также антибиотикотерапия. Однако после проведенного лечения жалобы сохранялись.

Диагноз

Зубы 15, 17 — обострение хронического апикального периодонтита, состояние после давнего эндодонтического лечения и резекции верхушек корней.

Данные рентгенологического обследования: 15, 17 — на прицельной рентгенограмме в периапикальной области определяются очаги разрежения костной ткани диаметром примерно 4—5 мм (рис. 1, 2).

План лечения

1. Было принято решение провести ортоградную ревизию корневых каналов в области 15 и 17 зубов (несмотря на неудачные результаты резекции верхушки корня).
2. После перелечивания зубов 15 и 17 постараться по возможности создать «апикальные пробки» («apikaler Plug ») при помощи МТА (минерал триоксид агрегата). Метод создания «апикальной пробки» при помощи МТА научно обоснован и официально признан. Информация об этой технике была изложена в докладах проф. Лёста (L?st), г. Тюбинген, и д-ра Каадена (Kaaden), г. Мюнхен, на Симпозиуме по эндодонтии в Кельне в 2006 г.

Лечение

После изоляции рабочего поля при помощи коффердама и местной анестезии были сняты окклюзионные поверхности имеющихся на 15 и 17 зубах искусственных коронок. Под коронкой, установленной на 15 зубе, находилась довольно обширная восстановительная пломба, фиксированная при помощи анкерного штифта системы «Радикс-Анкер» (рис. 3).

Рис. 3. 15 зуб после снятия коронки. Обширная восстановительная пломба, фиксированная при помощи анкерного штифта системы «Радикс-Анкер».

Штифт был извлечен с использованием ультразвуковых насадок с алмазным напылением под постоянным контролем дентального микроскопа, чтобы предотвратить перфорацию или фрактуру корня. В корневых каналах 17 зуба были обнаружены серебрянные штифты, а также один анкерный штифт системы «Радикс-Анкер». Эти штифты были также извлечены под контролем дентального микроскопа (рис. 4).

Рис. 4. 17 зуб. В корневых каналах обнаружены серебрянные штифты, а также один анкерный штифт системы «Радикс-Анкер».

При проведении ревизии системы корневых каналов под контролем ден­­та­льного микроскопа в 15 зубе был обнаружен второй корневой канал (разветвление основного корневого канала). Из этого корневого канала были извлечены некротизированные остатки тканей пульпы. Дополнительный корневой канал удалось механически разработать только на длину 4 мм. Затем была проведена его химическая обработка (ирригация). После извлечения старой корневой пломбы в области вновь образовавшегося в области корня 15 зуба верхушечного отверстия (Neo-Apex) удалось при помощи дентального микроскопа обнаружить грануляционную ткань (рис. 5), а по центру, предположительно, остатки гуттаперчевого штифта.

Рис. 5. 15 зуб. Извлечена старая корневая пломба. В области вновь образовавшегося верхушечного отверстия (Neo-Apex) при помощи дентального микроскопа обнаружена грануляционная ткань, а по центру, предположительно, остатки гуттаперчевого штифта.

При помощи разработанной Михаэлем Арнольдом (Michael Arnold) «техники петли» этот штифт был извлечен из апикальной области. Была проведена диатермокоагуляция грaнуляционной ткани через корневой канал при помощи лазера. После удаления грануляционной ткани стала видна мембрана гайморовой пазухи (Шнайдера), которая повреждена не была.

После разработки корневого канала в мезиальном щечном корне 17 зуба был обнаружен «пропущенный» второй корневой канал (MB2). Затем была проведена механическая и химическая обработка всех четырех корневых каналов и их дезинфекция (рис. 6).

Рис. 6. 17 зуб. После разработки корневых каналов в мезиальном щечном корне обнаружен «пропущенный» второй корневой канал (MB2). Проведена механическая и химическая обработка всех четырех корневых каналов
и их дезинфекция.

Каналы были временно запломбированы материалом на основе гидроксида кальция.

Для создания «апикальной пробки» при помощи МТА в области 15 зуба сначала был сформирован апикальный упор по методу, описанному д-ром Клеменсом Баргхольцем (Clemens Bargholz), представляющему собой модифицированную технику создания заапикальной матрицы. После этого в области вновь образовавшегося верхушечного отверстия (Neo-Apex) была cформирована «апикальная пробка» из МТА (рис. 7, 8).

Аналогичная процедура была проведена в области резецированных верхушек корней 17 зуба.

После завершения эндодонтического лечения на зубы были наложены герметичные временные пломбы с использованием адгезивной техники. В следующее посещение были извлечены временные адгезивные пломбы и временные медикаментозные повязки из корневых каналов, после чего была проверена герметичность и консистенция «апикальных пробок». Предварительно операционное поле было изолировано при помощи коффердама.

Затем корневые каналы в 15 и 17 зубах были запломбированы термопластифицированной гуттаперчей (техника back-fill) при помощи аппарата Bee-Fill. В качестве силера использовался материал AH Plus. В заключение в 15 зубе был адгезивным методом фиксирован стекловолоконный штифт DT-Light (рис. 9, 10).

На оба зуба были установлены пломбы из материала Tetric.

Диспансерный контроль, протезирование

При наблюдении в течение 6 месяцев пациентка жалоб не предъявляла. На контрольной рентгенограмме отмечалась тенденция к восстановлению периапикальных тканей. Лечащим врачом-стоматологом были изготовлены ортопедические конструкции в области верхней челюсти, на 15 и на 17 зубы были установлены телескопические коронки (рис. 11, 12).

Контрольный осмотр через 18 месяцев: при рентгенологическом обследовании очагов разрежения костной ткани в периапикальной области больше не определялось (рис. 13, 14).

При дальнейших контрольных осмотрах пациентка жалоб не предъявляла.

Перевод Инны Бичегкуевой. Статья предоставлена автором.